基本医保基金经办机构与公立医院之应然关系——理论及其对公立医院改革的启示

基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的关系,实质上是医疗服务需求方和供给方的关系。消费者主权理论、管理型竞争理论、花钱矩阵理论,可以为理顺基本医疗保险基金经办机构与公立医院之间的应然关系提供理论依据。公立医院彻底地去行政化和赋予其独立的市场主体地位、基本医疗保险基金经办机构与公立医院就其提供的基本医疗服务进行谈判购买、基本医疗保险基金支付方式走向按绩效付费、公立医院与公立医院以及与其他非公立医疗机构之间开展市场竞争、强化医药分家后对医疗行为的行业监管、基本医疗保险基金经办机构在药品招标采购中居于主导地位、加强区域医疗资源规划、优化基本医疗保险基金经办机构管理应该成为公立医院未来改革努力的方向。

影响医保基金存量的不利因素

基本医保基金是职工的"保命钱",其存量的多少将直接关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,关系到社会的稳定和发展大局.因此有必要探讨和分析影响医保基金存量的不利因素.

我国心脑血管疾病治疗费用与基本医疗保险支出核算与分析

目的:核算分析我国基本医疗保险(简称“基本医保”)基金在心脑血管疾病上的支出规模、配置和使用情况,为优化基本医保基金支出提供决策依据。方法:基于“卫生费用核算体系2011”核算我国心脑血管疾病费用与基本医保基金支出总量,分析其服务功能分布、机构流向和疾病分布。结果:2018年我国心脑血管疾病费用中基本医保基金支出总量为3312.43亿元,居各类疾病费用基本医保基金支出首位;其中冠心病、原发高血压、脑梗塞、脑出血及心力衰竭五类疾病花费占比超70%。机构配置方面,心脑血管疾病基本医保基金支出超八成发生在医院、超七成发生在住院;筹资贡献方面,基本医保支付占心脑血管疾病治疗费用55%。结论:我国心脑血管疾病消耗大量卫生资源及基本医保基金,心脑血管疾病医保基金支出机构配置不平衡,亟待优化医保资金功能使用与机构配置方向,提高医保资金保障效率。

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

“救命钱”系基本医保统筹基金,“救命钱”沦为“唐僧肉”指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引“破窗理论”发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制“救命钱”沦为“唐僧肉”的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。