我国基本医疗保险经办机构的定位与职能

在"全民医保"即将建成的格局下,我国基本医疗保险经办机构本应成为积极而强势的医疗服务购买者。但目前我国基本医疗保险经办机构仍旧是一个"消极的医疗费用支付者",其具体职能离真正意义上的医疗服务购买者相去甚远。这也导致其无法发挥抑制医疗机构滥用专业优势的功能,并削弱了其所承载的医疗社会化的目标。因而有必要借鉴美国等医疗市场发达国家的"管理式医疗"经验,将我国基本医疗保险经办机构定位为医疗服务购买者,对现有的基本医疗保险经办机构进行公益性改革,并实现其职能转型,使其成为一个选拔合格医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者反馈信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并监督医疗服务质量的职能部门。

我国基本医疗保险经办机构能力建设的思考

基本医疗保险经办机构能力建设是一个公共管理问题,需要进行理念、立法、体制、机制、组织、流程和信息系统等方面的综合性改革和创新。涉及政府能力建设、公私合作治理、合同制治理等核心问题。地方政府可以借鉴市政公用等行业合同外包的经验,通过竞争性招标引进具有先进技术和管理经验的专业商业机构作为政府合作伙伴。建议在全国选择3～5个有代表性的城市作为基本医疗保险公私合作治理和合同制治理的改革试点,在取得经验后再向全国推广。

中国基本医疗保险经办机构治理研究

医保经办机构作为参保者的经纪人,如何更好地控制医疗费用增长,提高医疗服务质量,是其实现医保制度运行之"载体性"功能的关键。这就要求医保经办机构能够正确处理其与行政管理机构之间、医保经办机构行业间、医保经办机构内部的关系,进行法人化、竞争化、专业化治理。然而,囿于诸多因素的制约,中国医保经办机构实际陷入行政化、垄断化、业余化治理之困局。为实现医保经办机构的善治,需要按照"管办分离"的原则,建立医保经办法人治理结构,以"合作共治"为手段,形成医保经办机构"公-私"竞争新格局,以"能力提升"为目标,强化医保经办服务专业化治理,使其真正走向有管理的竞争。

我国基本医疗保险经办机构一体化探讨

探讨基本医疗保险一体化问题。随着医改的深入,我国基本医疗保障制度已初步建立,而基本医疗保险经办机构分别隶属不同部门管理,人为增加成本和造成基本医疗保险体系的割裂。该文通过对我国基本医疗保险经办机构现状和存在问题进行分析,提出我国医疗保险经办机构一体化的建议。

医疗保险经办机构法律属性剖析

我国医疗保险改革实践与现有法律规范需求之间出现供给不足的局面,导致医保经办服务在实践中出现运行效率低下、权责划分不清、管办分离不彻底等问题。这些问题是由于医疗保险经办机构属性在法律上没有明确规定,进而引发医保经费运营模式和医保服务协议性质在各地区发展存在差异,基于此,《医疗保障法(征求意见稿)》应完善医保经办服务法律体系建设,明确医疗保险经办机构法律属性,加强医疗保险经办机构服务能力的法治建设,以应对我国医疗保险经办机构建设所处的现实困境。

医疗保险经办机构内控管理现状及问题分析

本文旨在研究医疗保险经办机构内控管理的现状及问题,并提出相应的分析和解决方案。通过对内控组织结构、内控制度和流程以及内部控制监督与评价等方面的调查和分析,发现医疗保险经办机构在内控管理中存在一些问题。针对这些问题,本文提出了加强人才培养与队伍建设、完善内控制度和流程、建立健全的内部控制监督体系等解决方案。通过对问题的分析和解决方案的提出,本文旨在为医疗保险经办机构提升内控管理水平提供参考,并为相关研究提供借鉴。

医疗保险经办机构内部控制管理系统构建研究

当前,我国正处在社会转型与发展的新时期,为适应时代发展的新变化,我国的医疗保险体系也在不断健全与发展。当前,医疗保险经办机构已经达到比较规范的水平,但是从整体角度来看,医疗保险经办机构内部控制管理并没有完全跟上时代的步伐,存在一定程度的滞后。由此,文章通过对相关文献进行查阅,从当前我国医疗保险经办机构内部控制管理系统的发展背景入手,着重分析了医疗保险经办机构内部控制管理的必要性。其次,结合实际情况,探究了当前医疗保险经办机构内部控制管理系统存在的主要问题。最后,从人员素质、信息化程度、管理机制建设等维度提出了医疗保险经办机构内部控制管理系统构建与完善策略。

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步加强广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录管理的通知(桂医保规〔2023〕1号)

各市医疗保障局、人力资源和社会保障局,自治区医疗保障事业管理中心、自治区医保基金监管中心、自治区社会保险事业管理中心:为进一步提高参保人员用药保障水平,规范我区基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理,促进我区医药事业高质量发展,根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)有关规定,经医疗机构申报、专家评审、备案、准入价格谈判、公示结果等程序,将部分治疗性医疗机构制剂纳入广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录.

论社会保险经办机构在建立城镇职工基本医疗保险制度中的作用

党的十五届四中全会明确提出,要逐步推进社会保障的社会化管理。这对我们加深理解《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,加快推进医疗保险制度改革,具有十分重要的指导意义。各级社会保险经办机构是社会保险社会化管理的载体,城镇职工基本医疗保险制度的建立和运行离不开经办机构的积极参与和具体操作。在社会保障管理体制改革完成后,全国各级社会保险经办机构的工作人员将有10万人。可以说,没有这支庞大队伍的参与,在全国建立基本医疗保险制度的繁重任务就难以完成;同样,没有这支队伍持之以恒的工作态度,即便改革完成,其成果亦难以巩固和完善。因此,在改革之初。

医疗保险经办机构管理服务能力影响因素通径分析

借鉴税务部门绩效评估的经验,确定管理服务能力的衡量标准、建立影响因素的通径模型,对陕西省医疗保险经办机构服务能力影响因素进行分析研究。通过多元回归中的逐步回归计算通径系数,根据影响效应最终确定医疗保险经办机构管理服务能力的关键影响因素,提出提升医疗保险经办机构管理服务能力的建议,以提高陕西省医疗保险经办机构的管理质量和服务效率,提高管理效能。

陕西省医疗保险经办机构服务能力现状分析

通过对陕西省105家医疗保险经办机构进行的普查,对医疗保险经办机构基本业务开展状况、经办机构基金收缴率、财政基金欠款情况、业务管理成本、信息化建设、基本医疗保险覆盖面、管理方式等方面的现状进行分析,发现陕西省医疗保险经办机构管理服务中存在着诸如机构设置混乱、经办人员工作量大、政府财政支持不足、信息化水平低等问题,并据此提出要明确医疗保险经办机构法律地位、提高政府部门支持力度和重视程度、加强信息化建设、规范管理方式、加强相应理论研究等政策建议。

浅析我国基本医疗保险经办机构能力建设

我国医疗保险可分为商业医疗保险和政府医疗保险,商业医疗保险覆盖率较低,而政府医疗保险据官方统计,参保人数达13.6亿人,整体覆盖率稳定在95%以上,涉及范围广,提供了绝大部分的医疗保障服务。政府医疗保险主要由医疗保险经办机构负责(以下简称医保经办机构),目前医保经办机构能力建设主要存在考核指标不合理、组织架构设置不完善、人力资源数量匮乏、信息化应用不足、服务理念落后等问题。

切实加强社会保险经办机构在建立城镇职工基本医疗保险制度中的作用

1.分清职责层次一是政事分开。医疗保险行政管理部门应致力于政策制定、宏观管理与监督,社会保险经办机构要根据行政部门制定的有关政策,拟定医疗保险具体管理工作中的技术规范与标准。二是正确界定各级经办机构的工作重点。

大病医疗保险应由医保经办机构经办

重大疾病的发生往往会导致因病返贫、因病致贫，直接影响参保人员的切身利益，甚至影响其生存质量。大病医疗保险是为保障参保人重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，既是基本医疗保险有益的补充和延伸，也是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。而医保经办机构作为基本医疗保险政策的执行机构，经办大病医疗保险有着制度上的必要性和天然的优越性。

我国城乡基本医疗保险经办机构一体化探讨

随着医改的深入,我国城乡基本医疗保险制度已初步建立,而基本医疗保险经办机构分别隶属不同部门管理,造成经办机构叠床架屋,医保运行不畅;医保基金分散管理,聚集效益低下;基本医疗保险体系割裂,损害社会公正。通过对我国城乡基本医疗保险经办机构现状和存在问题进行分析,提出我国医疗保险经办机构一体化的建议。

医保经办机构医疗保险信息安全隐私保护调查研究

目的:了解医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护方面的情况及其信息系统的运行和维护现状,在隐私保护方面为医保经办机构提出改进建议。方法:设计问卷对23所医保经办机构的医保信息管理部门人员做问卷调查并统计分析。结果:发现医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护上采取了一定措施,并取得了一定成绩:在信息系统安全运行和维护方面,医保经办机构也有相应的保护手段,但手段普遍单一。结论:不同地区、不同级别的医保经办机构在安全隐私保护方面存在一定差距,部分医保经办机构存在医疗保险信息泄漏的风险。

国外医疗保险经办机构建设启示

随着医疗保险覆盖面的扩大,我国已步入全民医保时代,这对医保经办机构的建设和发展提出了更高的要求。通过分析国外医疗保险经办机构建设情况,从机构设置、体系规模、运行成本、能力建设等方面阐述对我国医保经办机构建设的启示。

夯实协议管理基础 履行经办机构职责——医疗保险服务协议管理现状与发展趋势分析

我们要充分认识协议管理的重要意义,夯实协议管理基础,以更好地落实社会保险法和新医改政策、实现医疗保险精确管理、维护医保各方权益。十多年来,各地经办机构不断推动协议管理发展,在完善协议内容、丰富协议形式、建立健全谈判机制等方面,积极探索了协议管理的有效途径。下一步要继续完善协议管理,努力转变观念,推进依法行政;与时俱进,不断充实协议内容;明确协议重点,突出总额控制和付费方式改革;完善机制,确保协议管理落实到位。

内蒙古商业保险机构参与经办基本医疗保险的可行性研究

商业保险机构经办基本医疗保险由于其特有的专业和服务优势,在政策和实践层面得到了国家的认可和支持。内蒙古自治区保险业通过承办城乡居民大病保险、助推脱贫攻坚、开展补充医疗等业务,在与基本医疗保险相关的领域进行了积极的探索和实践,积累了丰富的医保服务和管理经验。因此,在内蒙古自治区开展商业保险机构经办基本医疗保险具有可行性。

基本医疗保险只能由社保机构经办

基本医疗保险只能由社会保险机构经办，这是由基本医疗保险的性质和特征所决定的。基本医疗保险是由国家组织并提供给公民的，是用于保障公民的基本医疗需求，具有强制性、保障性、互济性、非营利性和社会性。而商业保险机构姓“商”，是以营利为目的，与基本医疗保险性质“格格不入”。