复合式医疗费用结算方式下医保费用审核模式

随着我国医疗卫生体制改革的逐步深化,基本医疗保险结算方式的改革也逐渐被提上日程。经济快速发展和医疗保险制度不断完善的同时,仍然存在诸多因素造成我国医疗费用居高不下。相比之下,复合式医疗费用结算方式是综合医疗费用预付制和后付制的一种混合模式,是对两种付费方式优势的结合和创新,对于抑制传统结算方式的弊端具有积极的作用,能有效控制医疗保险费用的不合理支出。笔者以复合式医疗费用结算方式的费用审核模式为研究对象,重点针对复合式医疗费用结算方式本身所存在的风险和问题进行分析,并在此基础上从医保费用审核角度提出相应的建议,为进一步优化医疗保险费用管理模式,控制医疗保险费用的支出提供理论参考。

深圳总额控制下复合式医疗保险支付制度的实践

介绍了深圳市医疗保险的支付方式，概括为“总额控制、年初预付、方式多样、按月支付、年终总算、结余有奖”。通过加强付费总额控制、采用复合式支付方式、科学合理确定付费标准、建立完善监控体系等，深圳医保支付制度改革取得了明显的效果：参保人享受到基本医疗保障、医保基金收支平衡、医疗费用过快增长得到遏制、推进了“社区首诊制”、促进了医疗卫生事业发展以及参保人满意度逐年提高。