泛血管医学时代“脑心同治”手术与展望

“脑心共病”逐渐受到国内外神经外科和心血管内外科医师的重视,并着手开展“脑心同治”手术互为保障,“泛血管医学”概念提出多学科交叉、跨学科整合的研究模式和发展理念。泛血管医学思想对“脑心同治”手术具有重要指导意义,“脑心同治”手术又使“泛血管医学”概念更加完整与深化。现阶段坚持以动脉粥样硬化性疾病为基础进行手术实施设计,“脑心同治”手术将在未来突破传统的颈动脉与冠状动脉同期手术范畴,过渡到以血管重建为中心的发展方向,从外科手术角度扩大“泛血管医学”概念的内涵。

树立“脑心同治”观念助力脑心共病诊断与治疗发展

脑心共病是我国重大公共卫生问题之一,严重威胁国民健康。历经多年探索,“脑心同治”理论越来越丰富,“脑心同治”观念越来越深入人心。本文概述脑与心脏相互作用的病理生理学机制、“脑心同治”理论的临床实践和研究及其未来发展方向,有助于临床医师树立“脑心同治”观念,共同助力脑心共病诊断与治疗发展。

药物难治性癫癎大脑半球手术治疗的预后

半球切除术和半球离断术是儿童和青少年药物难治性癫癎的有效治疗方法。此种治疗方法用于儿童和青少年有大脑半球损伤者,其原因为先天性(如皮质发育畸形)、获得性(如围生期脑梗死)或进行性疾病(如Rasmussen脑炎)。此种治疗方法最客观的是选择性病例发作消失率可达80%,此外认知功能、运动功能和生活质量的预后均良好。

睡眠相关过度运动癫的临床及脑电图特征分析

目的探讨睡眠相关过度运动癫之临床特征并评价头皮视频脑电图(VEEG)的诊断价值。方法对2014年5月至2020年1月确诊的32例睡眠相关过度运动癫病例进行回顾,分析其一般临床资料、发作期症状学、发作间期及发作期脑电图模式。结果10例(31.25%)患者MRI呈异常征象。依据发作症状学模式(SPs)分类,SP1(早期的初级运动表现)1例(3.13%)、SP2(不自然的过度运动)18例(56.25%)、SP3(协调的过度运动)6例(18.75%)、SP4(富有情感内容的姿势行为)7例(21.88%)。发作间期及发作期脑电图异常率分别为81.25%(26/32)和71.88%(23/32);其中发作期头皮脑电图起始早于临床症状者23例(71.88%),放电部位局灶性14例(43.75%)、脑区性8例(25%),两种起始模式以包含各种低波幅快活动者为主;双侧性/广泛性1例(3.13%)。11例(34.38%)患者发作间期样放电部位与发作期脑电图所示起始部位相符且恒定局限于1个或相邻23个电极。结论睡眠相关过度运动癫影像学阳性检出率较低,症状学具有特殊性,高质量视频脑电图记录及判读在诊断与管理中具有重要地位,发作期脑电图可为术前评估提供必要的定侧及定位信息。

颞叶良性脑电图变异型脑电-临床研究进展

头皮脑电图因操作便捷、无创、可重复等特点,广泛应用于癫痫及其他脑病的诊断与治疗。长期的临床实践发现有诸多脑电图异常放电模式与临床癫痫发作无明确关联性,可能属于良性变异型,亦可能是颅内异常放电,至今尚无明确定论。本文拟对颞叶常见的良性变异型研究进展进行概述,以理清长期以来的争议点,为相关基础与临床研究奠定基础。

癫痫发作后全面性脑电抑制作为癫痫猝死脑电图标志物研究进展

目前尚缺乏可靠的癫痫猝死(SUDEP)预测指标,给癫痫患者的生命安全造成巨大威胁。随着研究深入,癫痫发作特别是全面性强直-阵挛发作后,脑电图可监测到癫痫发作后全面性脑电抑制(PGES),自此PGES作为SUDEP可能的脑电图标志物备受关注。本文拟对PGES病理生理学机制、相关因素及最新研究进展进行综述,分析PGES的产生及其与SUDEP的关联性。

多学科诊疗模式下重型颅脑创伤合并严重多发伤预后影响因素分析

目的探讨多学科诊疗模式下重型颅脑创伤合并严重多发伤患者预后相关影响因素,并总结治疗经验。方法纳入2016年1月至2021年6月贵州医科大学附属医院经多学科诊疗模式救治的144例重型颅脑创伤合并严重多发伤患者,出院时采用Glasgow预后分级(GOS)评价临床预后,单因素和多因素Logistic回归分析筛查重型颅脑创伤合并严重多发伤患者预后影响因素。结果共144例患者根据出院时GOS评分分为预后良好组(101例)和预后不良组(43例),预后不良组高血压(P=0.003)、糖尿病(P=0.004)、吸烟史(P=0.000)、饮酒史(P=0.000),入院时创伤性休克(P=0.009)和脑疝形成(P=0.000),合并胸部损伤(P=0.046)、腹部损伤(P=0.000)和脊柱损伤(P=0.009),治疗期间并发肺部感染(P=0.031)和多器官功能障碍综合征(MODS,P=0.004),呼吸机辅助通气(P=0.005),气管切开(P=0.005)比例高于预后良好组,而入院时Glasgow昏迷量表(GCS)评分(P=0.000)和脑挫裂伤比例(P=0.013)低于预后良好组。Logistic回归分析结果显示,糖尿病(OR=4.119,95%CI:2.632~5.832;P=0.042)、合并腹部损伤(OR=1.183,95%CI:1.000~1.269;P=0.006)、入院时GCS评分低(OR=4.949,95%CI:1.609~15.218;P=0.005)、治疗期间并发MODS(OR=4.642,95%CI:4.068~5.216;P=0.008)是重型颅脑创伤合并严重多发伤患者预后不良的危险因素,气管切开是预后良好的保护因素(OR=0.223,95%CI:0.062~0.384;P=0.007)。结论重型颅脑创伤合并严重多发伤病情复杂且救治难度大,糖尿病、合并腹部损伤、入院时GCS评分低、治疗期间并发MODS是多学科诊疗模式下重型颅脑创伤合并严重多发伤患者预后不良的危险因素。

非病灶性颞叶癫癎患者脑白质纤维结构变化与执行功能的关系研究

目的探究基于3.0MRI的非病灶性颞叶癫癎(nl-TLE)患者脑白质网络结构变化与执行功能的关系。方法回顾性分析在2018年1月至2020年8月于宣城市人民医院就诊的112例nl-TLE患者的临床资料,另选择112例健康者为对照组,比较两组受试者的脑白质网络结构以及执行功能,并行Pearson相关性分析。结果与对照组比较,nl-TLE组脑白质体积占全脑体积的百分比、数字广度顺向分数、词语流畅性个数以及BNT分数更低(均P<0.05),Stroop C耗时更高(P<0.05)。与对照组比较,nl-TLE组的左扣带回海马部、右下纵束、左穹隆以及右穹隆的FA值更低(均P<0.05),左下额枕束以及左钩束的平均弥散系数(MD)值更高(P<0.05)。数字广度顺向与左穹隆各项异性分数(FA)值呈正相关(r=0.481,P=0.047);Stroop C与右下纵束FA值呈负相关(r=-0.501,P=0.038),与左下额枕束MD值呈正相关(r=0.709,P=0.001);词语流畅性与左扣带回海马FA值(r=0.602,P=0.011)和右下纵束FA值呈正相关(r=0.668,P=0.003),与左下额枕束MD值(r=-0.537,P=0.024)和左钩束MD值呈负相关(r=-0.584,P=0.015);BNT与右穹隆FA值呈正相关(r=0.569,P=0.021),与左钩束MD值呈负相关(r=-0.634,P=0.009)。结论nl-TLE患者存在执行功能障碍,且执行功能障碍与脑白质网络结构改变有关。

去骨瓣减压术后早期颅骨修补术对颅脑创伤患者神经功能和认知功能的影响

目的探讨早期颅骨修补术对颅脑创伤患者去骨瓣减压术后神经功能和认知功能的影响。方法 2016年1月至2019年12月共106例颅脑创伤去骨瓣减压术后行颅骨修补的患者,分为早期颅骨修补组(去骨瓣减压术后1~3个月,48例)和常规颅骨修补组(去骨瓣减压术后3~6个月,58例),分别于颅骨修补术前和术后6个月采用Glasgow预后分级(GOS)评价预后、改良Rankin量表(mRS)评价日常生活活动能力、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能、简易智能状态检查量表(MMSE)评价认知功能,同时记录术后6个月环锯综合征发生率。结果术后6个月时,两组患者GOS评分(P=0.000)和MMSE评分(P=0.000)均高于、mRS评分(P=0.000)和NIHSS评分(P=0.000)均低于术前;术后6个月时,早期颅骨修补组患者GOS评分(P=0.041)和MMSE评分(P=0.040)均高于、mRS评分(P=0.021)和NIHSS评分(P=0.043)均低于常规颅骨修补组,且环锯综合征发生率亦低于常规颅骨修补组[18.75%(9/48)对39.66%(23/58);χ~2=5.446,P=0.020]。结论颅脑创伤患者去骨瓣减压术后早期行颅骨修补术可以有效提高日常生活活动能力、神经功能和认知功能,减少环锯综合征的发生,改善预后和远期生活质量。

脑死亡判定标准与技术规范培训分析:经颅多普勒超声确认试验

目的对脑死亡经颅多普勒超声（TCD）确认试验培训效果进行分析,以改进和完善脑死亡判定标准与技术规范培训。方法采用理论培训、模拟技能培训、床旁技能培训和考核后培训的方式对106名学员进行TCD确认试验培训与考核。单因素和多因素后退法Logistic回归分析筛查学员性别、年龄、专科类别、专业岗位、专业技术职称和医院级别对试卷考核错误率的影响。结果 106名学员中30~49岁占77.36%（82/106）,主要来自三级甲等医院（96.23%,102/106）的神经内科（64.15%,68/106）和超声科（19.81%,21/106）,其中医师占77.36%（82/106）,高级和中级职称分别占32.08%（34/106）和46.23%（49/106）。6项知识点考核总错误率为7.26%（149/2052）,由高至低依次为参数设置9.43%（10/106）、检查部位8.73%（37/424）、血管识别8.67%（43/496）、结果判定7.41%（55/742）、设备要求1.89%（2/106）和注意事项1.12%（2/178）。单因素和多因素Logistic回归分析显示,专科类别（OR=1.313,95%CI：1.072~1.610;P=0.009）和医院级别（OR=2.943,95%CI：1.623~5.338;P=0.000）是导致试卷考核错误率高的独立危险因素。结论不同受训学员对知识点的掌握程度存在差异,学员基本特征影响培训效果,应依据重点和难点不断改进培训方案,以使更多的学员能够胜任脑死亡判定工作。

脑死亡判定标准与技术规范培训分析:脑电图确认试验

目的对脑死亡脑电图确认试验培训效果进行分析,以发现培训模式存在的问题,并加以改进和完善。方法采用理论培训、模拟技能培训、床旁技能培训和考核后培训的方式对114名学员进行脑电图确认试验的培训与考核,单因素和多因素后退法Logistic回归分析评价学员性别、年龄、专科类别、专业岗位、专业技术职称和医院级别等因素对知识点考核错误率的影响。结果 114名学员中30~49岁占79.82%（91/114）,主要来自三级甲等医院（94.74%,108/114）的神经内科（57.89%,66/114）和电生理科（19.30%,22/114）,其中医师占85.96%（98/114）,中级职称占45.61%（52/114）。5项知识点考核总错误率为9.19%（204/2221）,由高至低依次为脑电图参数设置11.40%（26/228）、结果判定10.44%（80/766）、记录方法10.25%（69/673）、环境要求7.46%（17/228）和注意事项3.68%（12/326）;其中,〉50岁学员错误率高于其他年龄者（均P=0.000）,技师错误率高于医师（P=0.039）。单因素和多因素Logistic回归分析显示,仅年龄是导致考核错误率高的独立危险因素（OR=1.382,95%CI：1.156~1.652;P=0.000）。结论不同学员对知识点的掌握程度存在差异,应加强针对重点对象的培训力度,重视脑死亡脑电图确认试验与常规脑电图监测的区别,提高脑死亡脑电图确认试验的判定质量。

脑死亡判定标准与技术规范培训分析:临床判定

目的临床判定是脑死亡判定标准中的核心内容,对培训效果的分析可以发现培训模式存在的问题,以利于进一步改进和完善。方法采用理论培训、模拟技能培训、床旁技能培训和考核后培训的方式对461名学员进行临床判定标准的培训,通过单因素和多因素后退法Logistic回归分析评价学员性别、年龄、专科类别、专业技术职称和医院级别等项因素对各知识点考核错误率的影响。结果461名学员中30~49岁占77.87%（359/461）,主要来自三级甲等医院（88.29%,407/461）的神经内科（43.39%,200/461）、神经外科（23.64%,109/461）和重症医学科（19.09%,88/461）,其中高级职称占66.59%（307/461）。6项13个知识点考核总错误率为5.81%（1054/18 128）,其中角膜反射（24.64%,104/422）、深昏迷判断（11.59%,365/3149）、头眼反射（9.48%,40/422）、脑死亡判定步骤与次数（7.48%,138/1844）、瞳孔对光反射（5.10%,90/1766）错误率均〉5%。单因素和多因素Logistic回归分析显示,年龄（OR=1.558,95%CI：1.435~1.693;P=0.000）、专科类别（OR=1.080,95%CI：1.021~1.143;P=0.007）和医院级别（OR=1.395,95%CI：1.174~1.659;P=0.000）为导致试卷考核错误率高的独立危险因素。结论应进一步改进临床判定标准的培训模式和方法,特别是进行以＂强＂带＂弱＂的针对性培训,以提高培训质量。

脑死亡判定标准与技术规范培训分析:诱发电位确认试验

目的对脑死亡短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）确认试验的培训效果进行分析,以改进和完善脑死亡判定标准和技术规范。方法采用理论培训、模拟技能培训、床旁技能培训和考核后培训的方式对101名受训学员进行SLSEP确认试验培训,以单因素和多因素后退法Logistic回归分析评价学员性别、年龄、专科类别、专业岗位、专业技术职称和医院级别对各知识点考核错误率的影响。结果101名学员中30~49岁占76.24%（77/101）,主要来自三级甲等医院（98.02%,99/101）的神经内科（77.23%,78/101）,其中医师占81.19%（82/101）,高级和中级职称分别占30.69%（31/101）和41.58%（42/101）。6项知识点考核总错误率为4.50%（91/2020）,由高至低依次为SLSEP注意事项9.41%（19/202）、结果判定5.94%（12/202）、记录方法4.75%（24/505）、操作步骤3.96%（32/808）、确认试验顺序1.98%（2/101）和环境条件0.99%（2/202）。单因素和多因素Logistic回归分析显示,年龄（OR=1.566,95%CI：1.116~2.197;P=0.009）和专业技术职称（OR=1.669,95%CI：1.163~2.397;P=0.005）为导致试卷考核错误率高的独立危险因素。结论应加强受训学员对脑死亡SLSEP确认试验与常规诱发电位检测的鉴别能力,以提高该项试验对脑死亡的判定质量。

药物成瘾脑深部电刺激术研究进展

药物成瘾是严重的全球性医学和社会问题,其治疗分为脱毒和防止复吸两个阶段,后者是治疗成功的关键。以立体定向伏隔核毁损术为代表的外科手术方法,在戒断后预防复吸中显示出较好疗效,但因其具有破坏性,临床应用受到限制。随着脑深部电刺激术在运动障碍性疾病中的成功应用,该疗法预防戒断后复吸的动物实验和临床研究逐步深入。在药物成瘾相关神经核团中伏隔核仍是目前研究最多、预防复吸疗效最好的手术靶点。同时,以伏隔核为基础的多靶点联合刺激目前也在研究中。尽管目前治疗机制尚不明确,脑深部电刺激术可能成为难治性药物成瘾的尝试性治疗方法。刺激参数设置、获得客观治疗反馈、医学伦理学争议等尚待进一步大样本、长期的临床研究。

颅内磷酸盐尿性间叶肿瘤

目的报告1例颅内磷酸盐尿性间叶肿瘤病例,并总结磷酸盐尿性间叶肿瘤病理学、影像学以及诊断与治疗特点。方法与结果男性患者,53岁。以全身多发性骨痛7年、加重1个月入院。临床表现为血清磷明显降低;99Tcm-奥曲肽显像以左侧枕部生长抑素受体高表达灶为特征性改变;MRI显示左侧枕骨和硬脑膜病变。拟诊肿瘤诱发骨软化症,手术全切除病变。术后组织学形态观察,肿瘤呈弥漫浸润生长,累及硬脑膜和颅骨骨质,肿瘤细胞呈卵圆形和短梭形,可见畸形厚壁血管、扩张的窦样血管、成熟脂肪组织和间质黏液变性,核分裂象罕见,未见坏死。免疫组织化学染色,肿瘤细胞胞质高表达纤维母细胞生长因子-23、波形蛋白、生长抑素受体2、CD56和神经元特异性烯醇化酶,灶性表达Bcl-2和D2-40,Ki-67抗原标记指数为5%。病理诊断:磷酸盐尿性间叶肿瘤。术后血清磷恢复正常,随访22个月肿瘤无复发、无转移。结论颅内磷酸盐尿性间叶肿瘤极其罕见,病变隐匿而不易早期发现,常被误诊为脑膜瘤和血管外皮瘤,准确定位并全切除肿瘤是有效治疗方法。综合临床表现、血液生化、影像学和病理学特点有助于准确诊断并与脑膜瘤等梭形细胞肿瘤相鉴别。

重度颅内感染集束化疗效分析

目的探讨集束化治疗方案对于重度颅内感染的疗效。方法共纳入2020年7月至2023年6月深圳大学总医院和广东省深圳市第二人民医院收治的43例重度颅内感染患者,采取集束化治疗方案,先予以广谱抗生素;多途径引流并获取脑脊液行常规和生化检测、微生物培养及第二代测序(NGS);完善头部和胸部CT和(或)MRI平扫和增强扫描;待脑脊液NGS测序结果回报后精准调整抗生素治疗方案;序贯引流脑脊液;严重脑室内感染患者予脑室镜(软式内镜)冲洗和脑室造瘘;定期复查行脑脊液和血液感染指标测定和微生物培养,待各项指标正常1周后调整抗生素或停药;根据临床表现、实验室和影像学检查结果综合判断疗效。结果16例予广谱抗生素美罗培南+万古霉素抗感染治疗;脑脊液检查,微生物(细菌、真菌、病毒)培养阳性12例(27.91%),NGS测序阳性35例(81.40%),经NGS测序明确病原体后,15例调整为敏感抗生素,12例症状明显改善、3例无明显改善;27例(62.79%)行外科治疗,包括脓肿穿刺引流术7例(16.28%)、Ommaya囊植入术6例(13.95%)、脑室外引流术11例(25.58%,其中8例行脑室镜冲洗和脑室造瘘)、腰大池引流术3例(6.98%);住院时间为30(19,57)d,37例(86.05%)治愈出院、6例(13.95%)死亡。结论重度颅内感染患者经集束化治疗后治愈率显著提高,早期启动集束化治疗方案可明显改善患者预后,值得临床推广应用。

脑小血管病研究新理念

脑小血管病的提出已经历了一个多世纪。近年随着人口老龄化日益突出,好发于老年人群的脑小血管病越来越受到关注,对其研究也成为当前之热点。在现代诊疗技术的推动下,脑小血管病研究中的许多概念被不断更新,为临床诊疗提供了有价值的启示。

正常人脑磁图睡眠期枕区一过性正相尖波特点:同步脑磁图与脑电图对比分析

目的初步探讨健康成人睡眠期枕区一过性正相尖波(POSTS)脑磁图与脑电图的对应关系,并总结脑磁图POSTS波形和分布特点。方法同步采集2020年12月至2021年8月首都医科大学附属北京天坛医院招募的5例健康受试者睡眠期脑磁图与脑电图数据,分析脑磁图POSTS波形特点及其与脑电图POSTS的对应关系,采用单一等效电流偶极子方法对脑磁图POSTS进行溯源分析。结果共5例受试者共记录到睡眠期脑电图POSTS波形564个,剔除与心电图重合的POSTS波形后,同步出现的脑磁图对应枕区POSTS波形359个,脑磁图POSTS检出率为73.42%(359/489)。脑磁图POSTS波形变异性较大,POSTS偶极子主要分布于双侧枕叶中线区,包括距状沟、舌回、楔叶等,部分分布于距中线较远的枕颞内侧回、枕颞外侧回、枕皮质外侧等,少数分布于顶枕沟和楔前叶。结论脑磁图POSTS具有不同于脑电图POSTS的特点,临床判读时应注意识别,以更好地辨别生理性与病理性波形,为术前评估提供准确参考。

核因子E2相关因子2对脑出血继发性损伤调控机制研究进展

脑出血的治疗迄今尚未取得突破性进展,如何减轻脑出血继发性损伤、改善患者预后,仍是亟待解决的重要课题。核因子E2相关因子2(Nrf2)作为抗氧化应激过程中关键转录因子,在脑出血继发性损伤的病理生理学机制中发挥重要作用。本文拟就Nrf2调控机制及其在脑出血继发性损伤中保护作用的研究进展进行综述,探讨其作为脑出血治疗靶点的可能性。

扩大的血管周围间隙对脑出血患者预后的影响

目的探讨扩大的血管周围间隙(EPVS)对脑出血患者预后的影响。方法共306例脑出血患者以CT结果为依据,采用多田公式计算脑出血量,MRI评价扩大的血管周围间隙数目和分级,于发病后90 d采用改良Rankin量表(mRS)和欧洲五维健康量表(EQ-5D)评价功能恢复和生活质量,随访1年记录1年内脑卒中复发情况。结果共306例患者根据有无扩大的血管周围间隙分为EPVS组(129例)和无EPVS组(177例),EPVS组患者功能预后不良比例[75.97%(98/129)对36.16%(64/177);χ~2=47.469,P=0.000]和生活质量较差比例[44.19%(57/129)对20.34%(36/177);χ~2=20.058,P=0.000]均高于无EPVS组。亚组分析显示,EPVS轻度组患者功能预后不良比例[52%(39/75)对77.78%(42/54);χ~2=8.929,P=0.003]和生活质量较差比例[25.33%(19/75)对55.56%(30/54);χ~2=12.173,P=0.000]均低于重度组。EPVS组脑出血1年内出血性卒中复发率[6.98%(9/129)对1.13%(2/177);校正χ~2=5.770,P=0.016]和缺血性卒中复发率[12.40%(16/129)对2.82%(5/177);χ~2=10.710,P=0.001]均高于无EPVS组。结论存在扩大的血管周围间隙的脑出血患者预后不良,生活质量较差,1年内脑卒中复发率较高;扩大的血管周围间隙可以作为脑出血患者预后不良的预测因素。