护士给药作业中人因失误类型与失误诱发因素间的关联研究

目的护士给药失误是医疗过程中最多的失误,本研究从作业流程优化角度探讨预防和减少护士给药失误诱发的因素。方法以护士给药过程为研究对象,随机抽取某地3家合作医疗机构收集实际医疗失误案例411例,采用根因分析法(Root Cause Analysis)提取人因失误类型与失误因素,基于Apriori算法探讨失误类型与失误因素间的关联强度。结果(1)提取了6种失误类型与6种失误诱发因素;(2)定量表达了不同失误诱发因素对人因失误类型的影响,其支持度在5.8%-11%,置信度在30.10%-96.30%,提升度在1.39-6.29。(3)开展了给药作业流程的失误分析,为失误防范提供了具体指向。结论提取的医疗人因失误类型、失误诱发因素可为医疗管理者的失误防范与作业流程优化提供参考依据,同时进一步完善医疗人因失误相关理论。