建立实习医生完整病历批改质量监控体系在提高临床教师实习带教质量方面的作用探讨

目的本文通过对临床教师首次实习生完整病历批改情况开展的质量评价工作进行总结回顾,探讨建立实习医生完整病历批改质量监控体系在提高临床教师实习带教质量方面的可行性与必要性。方法通过对中山大学附属第一医院的内科、外科、妇产科、儿科及神经科5个教研室共23个实习病区的临床教学修改病历回收检查,采用抽样调查方法对完整病历的教学批改情况进行质量评价,同时由科室教学质量督导对带教老师病历修改情况进行评分,将评分结果向各个病区反馈。将病历批改质量评价结果作为临床教学质量评价的一个重要指标,与病区教学绩效挂钩。结果临床带教老师对于实习医生的病历评阅存在批改不规范,批改随意以及不完整等情况,部分手术科室情况尤为严重。结论目前临床病历书写教学存在多方面问题,亟须建立临床带教导师监督评价系统,加强临床教师对实习生教学工作质量的考核,进而增强临床教师的教学意识,促进师生互动交流与教学反馈,并有效促进临床教师的实习带教质量的提高。

医院病历归档完整率影响因素分析

目的:为了提高出院患者病历归档完整率,分析终末病案的主要缺陷及原因,为制定行之有效的整改措施提供参考依据。方法:病案室编码组调取时间为2023年6-12月的归档病案,共计48 369份,病案室编码员对全院归档病案进行完整性质控,包括病案中是否缺页、病案内容是否缺项、医患双方签名是否完整、授权委托书是否规范、病程记录中上级签名是否完整等。结果:48 369份病案中,问题病案有1 850份,缺陷率为3.82%。主要缺陷为入院记录生命体征不全(38.54%),打印不全或内容缺项(12.65%),各类同意书签名不规范(患方因素22.38%,医方因素15.08%),病程记录中查房签名错误(8.49%),授权委托书不规范(2.86%)。结论:院方需结合终末病案质量管理实际,加强病历书写规范培训,形成质控闭环,提高医生对病案质量的法律意识,建立奖惩制度,提高病历归档完整率。

基于回归模型的病历完整性影响因素分析

目的找出病历后滞单页主要影响因素,兼顾病历的完整性和时效性。方法采用双向队列研究方法,采集北京市某三甲医院10个科别2018年5月—2020年5月的后滞单页和回收率数据,以后滞单页总数为因变量,影响因素科别、病房负责归档人员类型、出院人数和48 h回收率为自变量,建立多元线性回归模型,进行相关性检验和多元线性回归分析,找出影响病历后滞单页产生的主要因素,并对后滞单页数进行预测。结果科别、病房负责归档人员类型、出院人数是影响后滞单页数的主要因素。结论根据各影响因素对后滞单页产生的影响,提出改革建议。为合理调配和优化医疗资源提供具有统计学意义的数据支持,为增强病历完整性、减少后滞单页内容提供参考。

电子病历完整性人工智能筛查辅助教学系统的初步建立和使用

病历书写的教学是临床教学的重要一环,既往的病历教学靠教师人工对学生书写的病历进行核查,存在效率低、标准不一、时效性差、抽检率低、结果难以保存统计等不足。为了在国内及早探索更好地使用计算机辅助电子病历教学,我们以入院记录中的既往史和月经婚育史为例,建立电子病历完整性计算机辅助教学人工智能筛查系统,并与人工电子病历检查进行对比,对此筛查系统进行完善,达到了100%的敏感性和超过95%的特异性。这一系统不需耗费人力,可以方便、快速,同时准确地发现原来人工没有发现的病历缺漏,提高了病历教学的质量,可望用于今后学生准确书写病历的教学,并为未来的深入研究提供了基础。

封存病历医嘱单缺失，医院败诉

封存病历是医疗损害案件中较为关键的证据,专业律师审查封存病历环节时，对病历完整性的审查可能直接影响案件的走向，甚至会决定案件的胜败。

数码人像摄影在整形美容外科的应用

近10年来，随着数码技术的迅猛发展，数码摄影已被广泛应用于医学领域。在整形美容外科，患者在术前、术中、术后的影像资料常常对患者术前评估、制定手术方案、保持病历完整性、患者术后随访、科学研究、同行交流和教学等方面具有至关重要的意义。整形美容外科相当一部分患者术区位于头面颈部。

住院患者二便标本采集不及时的原因分析及对策

护理病历质量控制中大小便检验（简称二便检验）是病历完整性的一部分，同时也是反映患者身体健康状况的一项基本指标。近年来，我院住院患者二便标本常因各种原因不能得到及时、正确的采集。为此，笔者对其进行了分析，且采取了相应对策，收到良好效果。