局部进展期肿瘤患者手术联合术中放疗的麻醉管理

目的回顾性分析使用可移动式术中放疗加速器(Mobetron)进行手术联合术中放疗(IORT)患者麻醉管理的结果。方法将160例局部进展期肿瘤患者随机分为手术联合IORT组(IORT组)和单纯手术组(对照组),每组80例。比较两组患者的麻醉管理相关参数和瘤床周围光子泄漏情况。结果两组间患者麻醉深度、复苏时间、术中失血量、输血量、尿量、晶体胶体输入量、最低体温、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。手术联合IORT组的手术时间和麻醉时间均显著长于单纯手术组(P值均<0.05)。手术联合IORT组无麻醉相关严重并发症发生。靶区周围正常组织吸收的剂量[0.20(0.02,0.30)Gy]显著低于靶区组织[12(10,20)Gy,P<0.01]。结论全身麻醉状态下患者完全可以耐受IORT,同时保持血流动力学和心肺功能稳定而无其他相关并发症发生。IORT可在手术室中实施,无需过度放射防护。

改良RECIST评估方法对局部进展期胃癌新辅助化疗后疗效评估的探索

目的探索临床上简便实用的局部进展期胃癌新辅助化疗后疗效评估方法。方法分析2016年1月至2020年12月期间福建省肿瘤医院收治的最大淋巴结短径≥1.5 cm并行新辅助化疗及手术治疗的局部进展期胃癌病例的临床资料,应用高分辨率CT测量最大淋巴结短径和胃部病灶最大厚度,分别以最大淋巴结短径和两者之和为评估值,建立两种影像学评估方法,mRECIST①和mRECIST②,分析两种改良影像学评估方法与RECIST1.1无瘤生存率(DFS)的相关性。结果79例患者纳入研究,共筛选出短径≥1.5 cm的转移性淋巴结103枚,淋巴结短径为2.0(1.5~4.6)cm。术前CT评估肿瘤最大厚度为1.3(0.5~3.5)cm,淋巴结短径为1.2(0.4~3.5)cm。依据RECIST1.1标准进行疗效评价,PR 52例(65.8%)、SD 25例(31.6%)、PD 2例(2.5%)。反应组(CR和PR组)和未反应组(SD和PD组)的3年DFS差异有统计学意义(53.4 vs.21.6%,P=0.001),反应组与未反应组的死亡风险比,差异有统计学意义(HR=0.386;95%CI:0.211~0.706,P=0.002)。依据mRECIST①标准进行疗效评价,PR 53例(67.1%)、SD 24例(30.4%)、PD 2例(2.5%);反应组和未反应组的3年无瘤生存率差异有统计学意义(52.3%vs.22.4%,P=0.003),反应组对未反应组的死亡风险比,差异有统计学意义(HR=0.413;95%CI:0.226~0.756,P=0.004)。依据mRECIST②标准进行疗效评价,PR 48例(60.8%)、SD 29例(36.7%)、PD 2例(2.5%);反应组和未反应组的3年DFS差异有统计学意义(59.0%vs.18.4%,P=0.001),反应组对未反应组的死亡风险比,差异有统计学意义(HR=0.376;95%CI:0.204~0.691,P=0.002)。结论采用最大淋巴结短径与胃部病灶最大厚度之和对局部进展期胃癌新辅助化疗后进行疗效评价优于只用最大淋巴结短径或淋巴结短径之和进行疗效评价,是一种可选用的简便有效的疗效评估方法。

术前程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂联合化疗用于免疫治疗敏感型局部进展期胃癌或食管胃结合部腺癌患者的近期疗效和安全性分析

目的:评估术前程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)抑制剂联合CapeOx(奥沙利铂+卡培他滨)或SOX(奥沙利铂+替吉奥)化疗方案治疗免疫治疗敏感型局部进展期胃癌(LAGC)或食管胃结合部腺癌(AEG)的近期疗效和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法,回顾性纳入2021年8月1日至2024年1月31日期间,在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区治疗前经内镜活检证实为免疫治疗敏感的LAGC或AEG患者,包括PD-L1综合阳性评分(CPS)≥5、微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺陷(dMMR)和Epstein-Barr病毒编码RNA(EBER)阳性3种类型患者,术前均给予PD-1抑制剂联合CapeOx或SOX作为新辅助或转化治疗策略。排除免疫系统疾病、发生远处转移及人表皮生长因子受体-2阳性患者。主要观察指标为病理完全缓解、临床完全缓解、主要病理缓解、R 0切除率、手术转化率以及治疗安全性[包括免疫相关不良事件(irAE)和手术并发症情况]。 结果:共纳入39例患者,男28例,女11例;中位年龄62(44~79)岁。全组患者中,14例最初被认为不可切除者经治疗后均转化为可根治性切除(手术转化率:14/14);其余25例患者中23例行根治性手术切除,另外2例达到临床完全缓解并接受“去手术策略”,选择等待观察。全组37例(94.9%)患者接受了根治性切除术,R 0切除率为100%(37/37),病理完全缓解率为48.6%(18/37),主要病理缓解率为62.2%(23/37)。24例CPS≥5(非MSI-H/dMMR和非EBER阳性)患者中,有11例达到病理完全缓解;1例CPS=95的患者达到临床完全缓解。8例MSI-H/dMMR患者中,6例达到病理完全缓解,1例临床完全缓解。7例EBER阳性患者中,有1例达到病理完全缓解。13例患者术前活检标本与术后手术标本(不包括主要病理缓解患者)CPS评分差异有统计学意义[(7.769±5.570)比(15.538±16.870), t=2.287, P=0.041]。全组39例患者术前免疫治疗耐受良好,9例(23.1%)出现Ⅰ~Ⅱ级irAE,未发生Ⅲ~Ⅳ级irAE。5例患者治疗前伴有幽门梗阻,经治疗后恢复正常饮食。全组接受手术的患者术后并发症发生率为18.9%(7/37),其中ⅢA级吻合口漏1例,ⅢA级肠梗阻1例,Ⅱ级腹腔出血1例,Ⅱ级腹腔感染2例,术后Ⅰ级肠梗阻1例,1例患者术后感染COVID-19,均经对症治疗后康复。 结论:术前应用PD-1抑制剂联合CapeOx或SOX方案治疗CPS≥5、MSI-H/dMMR和EBER阳性这3种类型的LAGC或AEG患者,显示出良好的有效性和安全性,具有较高的手术转化率、R 0切除率和完全缓解率。

围手术期联合免疫检查点抑制剂治疗局部进展期胃癌或胃食管结合部腺癌的临床意义

临床应用免疫检查点抑制剂(ICI)为局部进展期胃癌(LAGC)或胃食管结合部腺癌(AGEJ)提供了新的治疗手段,获得了更高的治愈率。通过免疫组织化学、基因检测与分子特征分析,发现对于错配修复缺陷(dMMR)/微卫星高度不稳定(MSI-H)、PD-L1综合阳性评分(CPS)≥5或EB病毒高表达、MSI-H和微卫星稳定(MSS)/TP53阳性的肿瘤患者,在围手术期联合应用ICI可作为标准的治疗方案。深入了解“冷”和“热”肿瘤的免疫反应机制,能帮助更好地筛选ICI治疗获益者;同时可为将无应答的“冷”肿瘤转化为有应答的“热”肿瘤提供理论依据,使无应答患者能受益于ICI免疫治疗。最近的一些临床试验明确地表明,ICI与化疗或放化疗联合,或者ICI联合抗HER-2或抗血管内皮生长因子(VEGF)/VEGF受体(VEGFR)与化疗具有多药协同与互补作用;与单纯化疗相比,联合治疗能明显提高病理完全缓解率、主要缓解率或ypT0N0比例等,并有望改善患者预后。本文总结了近年来在LAGC/AGEJ围手术期联合应用ICI与其他治疗模式的一系列临床试验结果,深入讨论了ICI应用于LAGC/AGEJ新辅助和辅助治疗的现状,探讨了未来新的围手术期免疫联合治疗的可行性。

局部进展期胃腺癌患者接受根治性切除术联合紫杉醇腹腔热灌注化疗的安全性研究

目的探究局部进展期胃癌患者接受根治性切除术联合紫杉醇腹腔热灌注化疗(HIPEC)的安全性。方法本研究为回顾性队列研究,收集2019年7月至2021年4月期间于四川大学华西医院胃肠外科收治的467例局部进展期胃腺癌患者的临床病理资料,其中根治切除术+紫杉醇HIPEC 151例(手术+HIPEC组),仅接受根治性切除术316例(单纯手术组)。按照美国卫生与公众服务部公布的常见不良事件评价标准(CTCAE 5.0)对纳入患者的围手术期不良反应事件的发生情况进行评价。根据腹腔热灌注化疗次数对HIPEC组患者进行亚组分析,通过χ^(2)检验对不同亚组的不良事件发生率进行差异分析。并通过logistic模型分析局部进展期胃腺癌患者接受根治性切除术联合紫杉醇HIPEC发生不良事件的独立危险因素。结果手术+HIPEC组中,男性113例(74.8%),女性38例(25.2%);中位年龄为64(55,68)岁;术后接受1次、2次和3次紫杉醇HIPEC的患者分别有18例(11.9%)、79例(52.3%)和54例(35.8%),中位肿瘤最大径为5.0(3.6,6.5)cm。单纯手术组中,男性244例(77.2%),女性72例(22.8%);中位年龄为63(54,68)岁,中位肿瘤最大径为4.0(3.0,5.5)cm。手术+HIPEC组中,共有112例(74.2%)患者在围手术期内出现了198例次2级及以上不良事件,其中以术后低白蛋白血症的发生次数最多(85例,56.3%),其次是术后贫血(50例,33.1%)。与单纯手术组相比,手术+HIPEC组患者中术后低白蛋白血症[56.3%(85/151)比37.7%(119/316),χ^(2)=14.420,P<0.001]、贫血[33.1%(50/151)比22.5%(71/316),χ^(2)=6.030,P=0.014]、术后腹痛[7.3%(11/151)比1.6%(5/316),χ^(2)=10.042,P=0.002]和术后腹胀[5.3%(8/151)比1.3%(4/316),χ^(2)=5.123,P=0.024]的发生率均更高,差异均有统计学意义。HIPEC 1次、2次与3次组的术后低白蛋白血症[13/18比67.1%(53/79)比35.2%(19/54),χ^(2)=12.955,P<0.001]和肺部感染发生率[6/18比6.3%(5/79)比1.9%(1/54),χ^(2)=13.232,P<0.001]比较,差异均有统计学意义。单因素分析结果显示,体质指数、肿瘤Borrmann分型和HIPEC次数与手术+HIPEC组围手术期不良事件发生有关(均P<0.05)。但多因素logistic分析后,并未发现上述因素是手术+HIPEC组围手术期不良事件发生的独立危险因素(均P>0.05)。结论根治性切除术后行紫杉醇HIPEC会增加局部进展期胃癌患者术后低白蛋白血症、贫血以及术后腹痛腹胀的发生风险,但增加HIPEC次数并未显著升高其相关不良事件的发生风险。本研究未发现紫杉醇HIPEC相关不良事件的独立危险因素。

新辅助直肠评分对接受新辅助放化疗联合手术的局部进展期直肠癌患者10年生存状况的预测价值

目的探究新辅助直肠(NAR)评分对接受新辅助放化疗联合根治性手术的局部进展期直肠癌患者长期生存的预测能力。方法采用回顾性队列研究方法。回顾性分析中山大学肿瘤防治中心2004年10月至2014年4月期间病理确诊为直肠腺癌而接受新辅助放化疗和根治性手术的局部进展期直肠癌患者的临床病理资料和10年以上的随访资料,排除存在除直肠以外的其他脏器原发性肿瘤、术前伴发远处转移和无法获取随访数据者。比较NAR评分高低对本组患者预后的影响。应用Kaplan-Meier法计算无病生存期(DFS),使用Log-rank法比较生存差异,使用Cox模型进行DFS的单因素和多因素分析;利用受试者工作特征曲线(ROC)进行NAR和肿瘤退缩分级(TRG)评分对患者术后10年复发转移结局的预测能力进行评估,并使用Delong检验比较两种评分的检验效能。结果487例患者中,男性166例(34.1%);中位年龄为56(46,63)岁。所有患者均完成了术前足量放化疗,并由外科医生评估能够进行手术后,进行了肿瘤的R0切除;手术距离放化疗结束中位间隔时间为51(44,58)d。术前放化疗后降期329例(67.6%),TRG1~2级为246例(50.5%),TRG3~4级为241例(49.5%)。394例患者(80.9%)接受了术后化疗。全组NAR评分<8分有182例(37.4%),8~16分有180例(37.0%),>16分有125例(25.6%)。全组中位随访时间为111.5(70.7,133.7)个月,113例患者死于直肠癌,其中13例患者出现局部复发,88例患者出现远处转移,12例复发转移模式未明。全组10年DFS以及总体生存率分别为68.9%和71.5%。生存分析显示:NAR评分<8分、8~16分和>16分者10年的DFS率分别为85.1%、80.5%和66.4%,差异有统计学意义(P<0.001)。Cox多因素分析显示:术式为Dixon术(HR=0.606,95%CI:0.408~0.902,P=0.014)和NAR评分>16分(HR=2.569,95%CI:1.559~4.233,P<0.001)均是影响局部进展期直肠癌患者10年DFS的独立预后因素(均P<0.05)。在全组患者中,NAR评分预测10年复发转移结局的ROC曲线的曲线下面积(AUC值)为0.67(95%CI:0.62~0.72),TRG评分预测10年复发转移结局的ROC曲线AUC值为0.54(95%CI:0.49~0.60),两者比较差异具有统计学意义(Z=−4.06,P<0.001)。结论NAR评分对接受了新辅助放化疗联合根治性手术的局部进展期直肠癌患者的10年DFS具有良好的预测作用,且预测效能显著高于TRG评分。

局部进展期直肠癌新辅助治疗病理完全缓解预测因素的研究现状

指南推荐中低位局部进展期直肠癌行术前新辅助放化疗,部分患者治疗反应良好,表现为病理完全缓解(pCR),这为临床患者器官保留提供了可能。但是,由于治疗敏感性不同,仅部分局部进展期直肠癌患者在接受新辅助治疗后可以达到pCR。因此,明确影响pCR的因素,对于提高新辅助治疗效果、改善患者生存获益,具有重要意义。既往研究发现,多种因素与新辅助治疗反应相关,可以作为新辅助治疗后pCR的预测因素。本研究通过检索近年国内外文献,从肿瘤的影像学、病理学及基因和分子特征、实验室指标以及治疗因素等多个方面进行综述,明确局部进展期中低位直肠癌患者新辅助治疗后pCR相关因素的最新研究进展,以期为临床规范化治疗提供理论依据。

基于经肛多点全层穿刺活检构建局部进展期直肠癌新辅助治疗后病理完全缓解预测模型

目的探讨经肛多点全层穿刺活检(TMFP)病理结果在预测局部进展期直肠癌(LARC)患者新辅助放化疗(NCRT)后病理完全缓解(pCR)的价值,建立预测模型为LARC的治疗提供临床指导。方法本研究为多中心前瞻性队列研究,收集首都医科大学附属北京朝阳医院(50例)、首都医科大学附属北京友谊医院(41例)、山东大学齐鲁医院(16例)和武汉大学中南医院(3例)4家医院2020年4月至2023年3月间的110例LARC患者资料,患者均在完成标准NCRT治疗后接受TMFP。本研究的观察指标包括:(1)患者临床病理特征;(2)临床完全缓解(cCR)和TMFP对LARC患者NCRT后pCR的判断效力;(3)纳入不同医院、性别、年龄、临床T分期和N分期、肿瘤下缘距肛缘距离、基线血清癌胚抗原(CEA)和糖类抗原(CA)19-9水平、化疗方案、免疫抑制剂的使用与否、放疗剂量、放疗后等待手术时间、手术方式、放化疗后临床T分期和N分期、放化疗后CEA和CA19-9水平、临床完全缓解(cCR)、TMFP病理结果、穿刺方式(体内或体外)、穿刺针数、穿刺时间等因素,通过单因素分析及多因素logistic回归分析筛选出LARC患者NCRT后pCR的影响因素;(4)基于多因素分析结果构建预测模型,利用受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线及临床决策(DCA)曲线分析评估所建立模型的性能。pCR定义为直肠癌NCRT后手术切除标本(包括清扫淋巴结)中显微镜下肿瘤细胞完全消失,即ypT0+N0。cCR参照中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组(CWWD)标准,需满足内镜检查无溃疡和结节;直肠指诊阴性;直肠核磁T2及DWI序列无肿瘤信号、血清CEA水平正常以及盆腔CT/MRI未见复发征象等条件。结果110例患者中,45例(40.9%)达到pCR,NCRT治疗联合免疫检查点抑制剂34例(30.9%)。穿刺前评估为cCR病例为38例(34.5%),其中体内穿刺43例(39.1%),穿刺后无肠瘘、阴道损伤、前列腺损伤和骶前出血等并发症,仅1例(2.3%)少量便血,经肛门填塞压迫止血后症状缓解。cCR判断pCR的灵敏度为57.8%(26/45),特异度为81.5%(53/65),准确性为71.8%(79/110),阳性预测值为68.4%(26/38),阴性预测值73.6%(53/72)。而TMFP病理判断pCR的灵敏度为100.0%(45/45),特异度为66.2%(43/65),准确性为80.0%(88/110),阳性预测值为67.2%(45/67),阴性预测值为100.0%(43/43)。本研究TMFP对pCR的灵敏度(100.0%比57.8%,χ^(2)=24.09,P<0.001)高于cCR,差异有统计学意义;但两者对pCR的准确性比较,差异无统计学意义(80.0%比71.8%,χ^(2)=2.01,P=0.156)。单因素和多因素logistic回归分析结果显示:肿瘤下缘距肛缘距离≥4 cm(OR=7.84,95%CI:1.48~41.45,P=0.015)、非cCR(OR=4.81,95%CI:1.39~16.69,P=0.013)、TMFP病理结果(OR=114.29,95%CI:11.07~1180.28,P<0.001)是LARC患者NCRT后pCR预测的危险因素,而体内穿刺(OR=0.02,95%CI:0.05~0.77,P=0.020)是LARC患者NCRT后pCR预测的保护因素。基于前述4个因素所建立预测模型的ROC曲线下面积(AUC)为0.934(95%CI:0.892~0.977),提示模型具有较好区分度。校准曲线相对接近理想45°参考线,表明模型的预测值与实际值吻合良好。DCA曲线显示该模型具有较好的临床净获益。结论纳入TMFP病理结果的预测模型在预测局部进展期直肠癌NCRT后pCR方面有较好的准确率,可能为临床个体化精准治疗提供决策依据。

基于器官保留的局部进展期结直肠癌新辅助治疗研究进展

局部进展期结直肠癌新辅助治疗在过去20年已取得较大进步,但仍存在不良反应、器官功能障碍及远期转移控制不理想等局限性。而近年来,随着手术技术的提高和肿瘤分子分型研究的进一步发展,如何进一步提高局部控制率,减少远处转移率,甚至根据临床缓解情况免除手术、保留器官是当前患者的需求所在和研究目标。随着分子分型研究的进展,结直肠癌根据微卫星状态和错配修复基因不同,有不同的治疗策略。对于微卫星不稳定局部进展期结直肠癌而言,与传统放化疗相比,免疫检查点抑制剂治疗在提高临床完全缓解率的同时,还可明显降低不良反应发生率、改善器官功能。对于微卫星稳定型局部进展期结肠癌而言,新辅助治疗目前仍处于探索阶段,标准治疗模式仍是手术结合围手术期化疗。对于微卫星稳定型局部进展期直肠癌,一方面通过加强新辅助治疗提高完全缓解率,提高器官保留率,另一方面通过选择性去放疗,保存器官功能,提高生活质量。本文针对基于器官保留策略的局部进展期结直肠癌新辅助治疗策略进行综述。

局部进展期直肠癌根治性手术后继发脑转移瘤的临床特征及预后分析

目的探讨局部进展期直肠癌(LARC)根治性手术后继发脑转移瘤的临床特征。方法采用描述性病例研究方法,回顾性分析2013—2023年北京协和医院基本外科诊治的LARC继发脑转移瘤患者的临床资料。纳入标准为肿瘤下缘距肛缘15 cm以内并接受根治性手术的直肠腺癌患者;排除原发脑肿瘤者。主要结局指标是总体生存率(OS)和无病生存率(DFS)以及疾病特异性生存时间(即从发生脑转移到出现任何原因导致死亡的时间间隔)。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。结果共计LARC患者4500例,其中20例(0.4%)发生脑转移。发生脑转移时的年龄(63.8±9.3)岁,女性5例,男性15例。4例脑转移为首发,孤立性脑转移瘤18例,多发性2例。转移瘤位于小脑10例,位于额叶7例,双侧大脑2例,左基底节1例。18例合并异时性颅外转移。主要临床表现为头晕头痛5例,突发肢体无力4例,突发言语不利和复视各2例,3例为复查时发现,还有4例无特异性表现。治疗措施包括手术切除6例,联合放化疗9例,姑息性治疗5例。随访截至2023年10月,中位随访时间45.5(4~112)个月。1、3和5年OS分别为95.0%、62.9%和43.3%;1、3和5年DFS分别为55.0%、25.0%和5.0%。疾病特异性生存时间仅为16(10.2~21.8)个月。结论LARC继发脑转移发生率低,常合并多部位异时性颅外转移,以男性多见,临床表现无特异性,手术治疗或联合放化疗可在一定程度上改善疾病特异性生存时间,但总体生存预后较差。

微卫星高度不稳定局部进展期结直肠癌免疫治疗后的器官保留

新辅助免疫治疗具有高临床完全缓解(cCR)率和病理完全缓解(pCR)率,而且疗效持久。基于PD-1抗体的免疫治疗在微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺失(dMMR)结直肠癌中取得了巨大成功,已被国内外多项指南推荐为局部进展期结直肠癌的一线疗法。多项研究显示,免疫治疗可作为MSI-H直肠癌的潜在治愈手段,甚至在结肠癌器官保留中也展示出良好前景。本文通过间接和直接证据阐明了PD-1抗体治疗后等待观察的可行性,然后从评估手段出发(包括直肠指检、内镜、影像学和淋巴结评估),提出免疫治疗cCR可供选择的评估方法及存在的困难,并讨论了免疫治疗的药物选择、治疗周期以及随访策略。希望新辅助免疫治疗能在MSI-H/dMMR结直肠癌中得到恰当的应用,使更多的患者器官得到保留。

局部进展期胃癌淋巴结清扫的质量化控制

多项临床研究已证实,D_(2)淋巴结清扫是局部进展期胃癌的标准术式,标准化和规范化的淋巴结清扫是保证手术质量和提高疗效的关键。对局部进展期胃癌淋巴结清扫进行质量化控制时,建议依照第六版《日本胃癌治疗指南》的规定进行D_(2)清扫;针对No.10、No.13、No.14v、No.16和纵隔淋巴结等D_(2)清扫范围外的淋巴结,可依照指南和共识的建议,选择性地进行D_(2)+淋巴结清扫,也可使部分患者获益。目前,局部进展期胃癌手术时联合大网膜切除仍是标准术式,是否保留大网膜仍需更多临床研究结果的验证。胃癌术后规范化的淋巴结送检为术后精准分期奠定基础,建议送检30枚以上的淋巴结以确保精准分期,避免分期偏倚。

局部进展期直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解的复发模式

中低位局部进展期直肠癌接受新辅助同步放化疗后,部分患者可实现病理完全缓解(pCR),pCR后出现复发的概率较小,其术后治疗及随访策略尚未统一。本文总结pCR患者的复发模式,包括远处转移率、远处转移时间与转移的部位特点、局部复发率及局部复发时间特点等,以期对pCR患者的术后治疗及随访提供参考。pCR患者的总体复发比例低,局部复发少见,以远处转移为主,最多见的转移部位是肺脏,其次是区域外的淋巴结转移,复发时间推迟,故应该适当调整复查和随访方案,延长随访时间,并对易复发部位重点监测。

局部进展期胃癌新辅助免疫治疗后淋巴结清扫范围的再思考

局部进展期胃癌的综合治疗是以手术为核心,而合理规范的淋巴结清扫是胃癌根治术的关键,但随着进展期胃癌治疗方式和治疗药物的不断发展,淋巴结清扫的范围是否需要有所改变值得探索。新辅助免疫治疗为局部进展期胃癌带来了新的突破,提高了病理完全缓解率,使肿瘤临床降期,提高了手术根治性切除率,但已有的研究并没有显示出患者总体生存率的提升。淋巴结在人类抗肿瘤免疫反应中具有重要作用,基础研究显示:保留部分正常淋巴结可能更有助于增强免疫治疗疗效。因此,免疫治疗时代局部进展期胃癌淋巴结的清扫范围需要兼顾药物持续获益、患者生活质量及生存获益,尚有待更多高质量的临床研究来确定。如何区分正常淋巴结和转移淋巴结、如何合理保留正常淋巴结、保留部分淋巴结功能是否能够让患者从免疫治疗中有更大获益等问题,值得深入探索。

内镜下全层切除术治疗新辅助治疗后近临床完全缓解局部进展期直肠癌

目的探讨内镜下全层切除术在新辅助治疗后近临床完全缓解(near-cCR)直肠癌治疗中的安全性和可行性。方法患者女性,74岁,cT3N0M0期直肠腺癌,患者坚决拒绝行直肠癌根治术,经院内多学科团队讨论后,接受了新辅助放化疗(CapeOx化疗5程,同期放疗25次)。完成新辅助治疗后1个月复查直肠指检、肠镜、盆腔增强磁共振等辅助检查,考虑为near-cCR,患者仍要求行保肛治疗,遂于新辅助治疗结束后5周行直肠内镜下全层切除术(EFTR)。术后予禁食、抗感染、营养支持等对症支持治疗,第6天开放流质饮食,第13天出院。结果病理结果:管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变,切缘及基底均阴性。术后1年随访期间未见局部再生或远处转移征象,肛门功能满意。结论新辅助治疗后near-cCR的直肠癌患者,经充分评估后行EFTR安全可行。

短程放疗联合CAPOX和PD-1单抗用于局部进展期直肠癌全程新辅助治疗的前瞻性多中心随机二期临床研究(TORCH)——单中心初步结果分析

目的对于局部进展期直肠癌(LARC,T3~4或N+M0)患者,全程新辅助治疗(TNT)已被证实可提高肿瘤退缩率,尽早控制远处转移。取得临床完全缓解(cCR)的患者有机会采取等待观察策略,实现器官功能保留(保肛)。相较于常规分割放疗,大分割放疗和免疫治疗具有更好的协同作用,有助于增加微卫星稳定(MSS)结直肠癌对免疫治疗的敏感性。因此,本研究旨在探索短程放疗为基础的TNT模式联合免疫治疗,是否能进一步提高LARC患者的肿瘤退缩。方法这是一项前瞻性多中心随机二期临床研究(TORCH研究注册号:NCT04518280)的单中心初步结果分析,纳入肿瘤距肛缘10 cm的LARC患者,随机分为巩固组和诱导组。巩固组先行短程放疗(25 Gy/5 Fx),再进行6程CAPOX化疗(奥沙利铂+卡培他滨)和特瑞普利单抗治疗;诱导组先行2程CAPOX化疗和特瑞普利单抗治疗,再行短程放疗,再行4程上述化疗+免疫治疗,最后行全直肠系膜切除(TME)术,达到cCR的患者可选择等待观察策略。主要研究终点是完全缓解(CR)率,即病理完全缓解率(pCR率)+持续超1年的cCR率。次要研究终点为不良反应发生情况。结果截至2022年9月30日,复旦大学附属肿瘤医院前瞻性入组62例患者(巩固组34例,诱导组28例);中位年龄53(27~69)岁;MSS或错配修复完整(pMMR)型59例(95.2%),仅3例为微卫星高度不稳定(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR);肿瘤Ⅲ期患者55例(88.7%)。肿瘤距肛缘距离≤5 cm者占77.4%(48/62),cT4期者占11.3%(7/62),肿瘤侵犯直肠系膜筋膜者占27.4%(17/62),cN2期者占41.9%(26/62)和肿瘤侵犯壁外血管浸润者占17.7%(11/62)。全部62例患者均完成短程放疗和≥5程的化疗免疫治疗,6程化疗免疫完成率为83.9%(52/62)。疗效评估显示,共29例患者达到了cCR(46.8%,29/62),其中18例采取了等待观察策略。共32例接受了TME手术,其中18例pCR,4例TRG 1分,10例TRG 2~3分。3例MSI-H患者均获得cCR;其中1例术后病理为pCR,2例采取了等待观察策略。初步疗效显示:pCR率和CR率分别为56.2%(18/32)和58.1%(36/62),肿瘤退缩分级(TRG)0~1分者占比为68.8%(22/32)。最常见的非血液学不良反应是缺乏食欲(49/60,81.7%)、手足麻木(49/60,81.7%)、恶心(47/60,78.3%)和乏力(43/60,71.7%),有2例患者未填写该问卷。血液学不良反应以血小板下降(48/62,77.4%)、血红蛋白下降(47/62,75.8%)、白细胞或中性粒细胞下降(44/62,71.0%)和转氨酶增高(39/62,62.9%)为主。其中Ⅲ~Ⅳ级不良反应主要是血小板下降(22/62,35.5%),3例(3/62,4.8%)患者出现Ⅳ级血小板下降,未观察到Ⅴ级不良反应。结论对于LARC患者,短程放疗联合CAPOX和PD-1单抗的TNT模式可获得令人惊喜的高CR率,有望为MSS和低位直肠癌患者获得器官保留提供新选择。单中心初步结果显示方案耐受性较好,主要Ⅲ~Ⅳ级不良反应为血小板下降。上述显著的肿瘤退缩疗效和长期预后获益仍需进一步随访。

磁共振肿瘤退缩分级和表观弥散系数对局部进展期直肠癌新辅助治疗后病理完全缓解的预测价值

目的盆腔高分辨磁共振成像(MRI)现已成为评估局部进展期直肠癌新辅助治疗效果的标准手段。但这种基于T2加权成像(T2WI)的传统形态学定性评估方式对于病理完全缓解(pCR)的预测效果欠佳。本研究旨在探讨在基于T2WI评估的磁共振肿瘤退缩分级(mrTRG)的基础上,加入基于弥散加权成像(DWI)的表观弥散系数(ADC值),能否改善对pCR的预测价值。方法本研究为诊断性研究,回顾性分析2017年1月至2019年12月期间在昆明医科大学第一附属医院接受新辅助放化疗加根治性手术治疗的134例局部进展期直肠癌的临床病理资料。所有病例于新辅助放化疗前及治疗结束后8周进行MRI检查,两名放射科医师分别在T2WI和DWI图像上绘制感兴趣区域,评估mrTRG并计算平均ADC值。采用受试者操作特征(ROC)方法评价mrTRG和平均ADC值对pCR的预测价值。结果本组134例患者中男性85例,女性49例,中位年龄58(28~82)岁。新辅助治疗后,MRI评估提示21例(15.7%)获临床完全缓解(cCR,即mrTRG 1~2级);术后病理提示31例(23.1%)患者获pCR。两名阅片者对mrTRG和ADC值的评估具有很好的一致性,组内相关系数分别为0.83(95%CI:0.703~0.881)和0.96(95%CI:0.989~0.996)。mrTRG与pCR呈负相关(rs=-0.505,P<0.01),平均ADC值与pCR呈正相关(rs=0.693,P<0.01)。ROC曲线显示,单用mrTRG对pCR具有中等预测价值,曲线下面积(AUC)0.832(95%CI:0.743~0.921);平均ADC值对pCR具有较高的预测价值,AUC为0.906(95%CI:0.869~0.962);而两者组合模型的pCR预测价值显著优于单用mrTRG(P=0.015),AUC为0.908(95%CI:0.849~0.968)。结论mrTRG与平均ADC值都可作为评估局部进展期直肠癌新辅助放化疗治疗效果的无创性方法。在mrTRG的基础上加入平均ADC值能够带来更好的pCR预测表现。

局部进展期直肠癌腹腔镜与开腹盆腔脏器联合切除术后近远期疗效对比分析

目的探讨腹腔镜盆腔脏器联合切除术(LPE)治疗局部进展期直肠癌(LARC)的可行性、安全性及近远期疗效。方法采用回顾性队列研究的方法。收集2010年1月至2021年12月期间,中国医学科学院肿瘤医院(64例)和北京大学第一医院(109例)收治,经术前影像学或术中发现的原发直肠肿瘤侵犯全直肠系膜切除层面以外、及侵犯邻近组织脏器的局部进展期直肠癌(cT4b)并接受盆腔脏器联合切除术(PE)治疗的共计173例LARC患者的临床资料。其中82例行LPE的患者为LPE组,91例行开放盆腔脏器联合切除术(OPE)的患者为OPE组,对两组患者的近期疗效(围手术期情况)及术后生存情况(1、3、5年总生存率和无病生存率以及1、3年累计局部复发率)进行对比研究。结果除新辅助治疗外,LPE和OPE两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。LPE组手术时间(319.3±129.3)min,短于OPE组的(417.3±155.0)min(t=4.531,P<0.001),术中出血175(20~2000)ml,少于OPE组的500(20~4500)ml(U=2206.500,P<0.001),差异均具有统计学意义。LPE组与OPE组患者肿瘤R0切除率分别为98.8%和94.5%(χ^(2)=2.355,P=0.214),差异无统计学意义。LPE组围手术期并发症发生率为18.3%(15/82),低于OPE组的37.4%(34/91),两组比较,差异有统计学意义(χ^(2)=7.727,P=0.005);术后手术部位感染LPE组和OPE组分别为7.3%(6/82)和23.1%(21/91)(χ^(2)=8.134,P=0.004),腹部伤口感染分别为0和12.1%(11/91)(χ^(2)=10.585,P=0.001),泌尿系感染分别为0和6.6%(6/91)(χ^(2)=5.601,P=0.030);LPE组住院时间12(4~60)d,短于OPE组的15(7~87)d(U=2498.000,P<0.001)。中位随访时间,LPE组40(2~88)个月,OPE组59(1~130)个月。LPE组1、3、5年总体生存率分别为91.3%、76.0%和62.5%,OPE组则分别为91.2%、68.9%和57.6%;LPE组1、3、5年无病生存率分别为82.8%、64.9%和59.7%,OPE组则分别为76.9%、57.8%和52.7%;LPE组1年、3年累计局部复发率分别为5.1%和14.1%;OPE组则分别为8.0%及15.1%;两组比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论对于LARC患者,与开腹手术相比,LPE并未降低手术根治性和远期肿瘤学疗效,且有助于缩短手术时间、减少术中出血量、降低围手术期发并症发生率及缩短住院时间,安全可行。

容积调强弧形放疗联合Xelox化疗方案应用于局部进展期直肠癌新辅助治疗的可行性研究

目的探讨容积调强弧形放疗（VMAT）联合Xelox化疗方案（卡培他滨加奥沙利铂）用于局部进展期直肠癌新辅助治疗的可行性。方法回顾性分析2011年4月至2013年4月中山大学肿瘤防治中心放射治疗科术前予以Xelox化疗方案同期联合VMAT的141例局部进展期直肠癌患者的临床资料，男95例、女46例，中位年龄56岁；临床分期：11a期18例、Ⅱb期11例、11C期4例、ma期1例、Illb期52例、mC期55例。全组放疗采用单弧VMAT技术，靶区剂量P11v1：50Gy／25次，刚2：46Gy／23次，1次／d，5次／周。放疗期间，全组均行Xelox方案同期化疗。结果全组141例患者均完成放疗计划，2例（1.4％）因3级腹泻中断放疗。放化疗期间，全组累计3级血液学及非血液学不良反应发生率分别为9．9％和16．3％，无4级不良反应。患者距放疗结束后中位时间54（34。86）d进行手术。手术凡切除率100％，低位直肠癌保肛率45．8％（33／72）；术后并发症发生率17．0％（24／141）；术后病理完全缓解（pCR）率32．6％（46／141），原发肿瘤T分期、N分期及TNM分期的降期率分别为87．2％（123／141）、88．0％（95／108）和90．1％（127／141）。结论VMAT联合Xelox方案化疗应用于局部进展期直肠癌新辅助治疗安全可行，可获得较高pCR率及肿瘤降期率．且耐受性佳。

程序性细胞死亡蛋白1抗体联合全程新辅助放化疗治疗高风险局部进展期中低位直肠癌患者的近期结局

目的探讨程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)抗体联合全程新辅助治疗对高风险局部进展期中低位直肠癌患者应用的安全性和可行性。方法采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2019年1月至2021年4月期间,在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区24例接受PD-1联合全程新辅助放化疗的高风险局部进展期中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准:(1)经病理学确诊的直肠腺癌,患者年龄范围18~80岁;(2)内镜下肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm;(3)美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状况评分0~1;(4)初始MRI局部分期为T3c、T3d、T4a和T4b,或壁外血管侵犯(EMVI)阳性,或mrN2,或直肠系膜筋膜(MRF)阳性;(5)治疗前无明确远隔转移证据;(6)无盆腔放疗史、直肠癌手术史或化疗史;(7)不伴需抗生素治疗的全身性感染以及免疫系统疾病。排除标准:(1)预期新辅助治疗后肿瘤仍不可切除;(2)过去5年内罹患过其他可能影响患者结局的恶性肿瘤或过去6个月发生过动脉栓塞性疾病;(3)接受过其他类型的抗肿瘤或试验性治疗;(4)孕期或哺乳期女性;(5)合并有其他疾病或精神状态异常;(6)即往接受过抗PD-1抗体等免疫治疗的患者。新辅助治疗包括3个阶段,即PD-1抗体(信迪利单抗200 mg,静脉滴注,每3周1次)联合CapeOx方案(奥沙利铂+卡培他滨)3周期;长疗程放疗(调强放疗GTV 50.6 Gy/CTV 41.8 Gy/22 f);放疗结束后CapeOx方案化疗2周期。第3阶段治疗结束后经过肿瘤疗效评估,行手术治疗或选择等待观察。分析其手术安全性、病理组织学改变及近期肿瘤学结局。结果24例患者中男性15例,女性9例,中位年龄65(47~78)岁,肿瘤下缘距离肛缘中位距离4(3~7)cm。肿瘤最大径中位值5.1(2.1~7.5)cm。cT_(3)和cT_(4)期分别为20例和4例;cN_(1)、cN_(2)a和cN_(2)b期分别为8例、5例和11例。MRF阳性10例,EMVI阳性10例。所有患者均为错配修复蛋白阳性表达(pMMR)。新辅助治疗期间,6例(25.0%)发生了Ⅰ~Ⅱ级治疗相关不良事件,包括3例免疫相关不良事件。截至2021年4月30日,83.3%(20/24)的患者接受了手术治疗,19例为R0切除,16例接受保留肛门括约肌手术;术后并发症发生率为25.0%(5/20),包括2例Clavien-DindoⅡ级(吻合口出血和伪膜性肠炎各1例),3例Ⅰ级吻合口狭窄。病理学完全缓解(pCR)比例为30.0%(6/20),主要病理学反应率为20.0%(4/20)。Ras/Raf突变者无一例出现pCR或cCR(0/5),17例Ras/Raf野生型患者中6例pCR,3例cCR,显著高于Ras/Raf突变型(P<0.01)。Ras/Raf野生型且为分化型腺癌的16例患者,9例达到pCR或cCR。4例未接受手术的患者中,3例为cCR,采取等待观察策略;1例为SD,因无法保肛拒绝手术。末次中位随访时间为11(6~24)个月,仅1例印戒细胞癌患者出现复发。结论PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌,具有较好的安全性及组织病理学退缩结果。联合组织学及基因检测有助于筛选可能获益人群。