经皮左心耳封堵术的争议与探索

经皮左心耳封堵术(LAAO)已成为不能耐受口服抗凝药的非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防的一种替代治疗策略。多项研究证实,LAAO预防血栓栓塞事件具有良好的安全性及有效性。随着国内外专家对LAAO逐渐认可,该技术在心房颤动患者脑卒中预防方面得到了迅速发展,但仍有许多问题值得深入探究。本文从LAAO对左心房结构和功能的影响、最佳的LAAO策略以及LAAO术后最佳的抗栓治疗等方面进行综述。

心房颤动患者左心耳封堵术护理方案的构建

目的 构建一套科学、标准化、具有较强临床实践性且符合我国心房颤动(房颤)患者的左心耳封堵术护理方案。方法 于2022年1-6月,通过国内外文献回顾和半结构式访谈初步构建方案,对19名专家实施德尔菲函询完成方案调整,并结合层次分析法确定各指标权重系数。结果 2轮函询问卷有效回收率分别为95%和100%;专家权威系数分别为0.879和0.896。最终确立了6个一级指标,28个二级指标,50个三级指标构成的房颤患者左心耳封堵术护理方案。各指标重要性赋值均数为4.47~5.00,满分率为52.6%~100.0%,变异系数为0.00~0.16,肯德尔系数为0.202~0.327(P<0.001)。结论 构建的房颤患者左心耳封堵术护理方案可信且具科学性,能够为房颤患者左心耳封堵术护理实践提供参考。

实时三维经食管超声心动图在心律失常患者左心耳封堵术的应用价值分析

目的:分析实时三维经食管超声心动图(RT-3D-TEE)在心律失常左心耳封堵术(LAAC)应用价值。方法:选取2020年5月—2022年5月高州市人民医院收治的39例心律失常行LAAC手术患者,均进行RT-3D-TEE与心血管造影(CCTA)检查,评价不同检查方法应用价值。结果:RT-3D-TEE与CCTA检查评价患者左心耳形态方面相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察39例患者手术前后装置定量参数对比发现,术后二尖瓣瓣环AL-PM、3DAC、3DAA值低于术前,瓣叶相关参数中TnV、TnA、CD值低于术前,差异有统计学意义(均P<0.05);术中封堵器固定盘直径为(24.35±4.39)mm,Bland-Altman一致性分析显示,RE-3D-TEE、CCTA所测得锚定区最大直径与封堵器直径差的平均值分别为1.04 mm、2.93 mm,其中RT-3D-TEE所测得锚定区最大直径与封堵器直径之间一致性最优;39例患者左心耳Watchman封堵术患者,38例患者手术成功,1例术前食道超声提示左心耳内血栓,暂停手术计划,术后随访1年,38例全部封堵器位置正常,无明显残余漏。结论:针对心律失常需要行LAAC手术治疗患者,开展RT-3D-TEE进行围术期治疗指导与评估,能够精准观察患者左心耳形态,并充分掌握左心耳具体参数变化,可监测患者手术效果及术后恢复情况,临床可进一步推广运用。

左心耳血栓持续存在患者行左心耳封堵术的可行性:系统性分析

目的 回顾性分析心房颤动合并左心耳血栓持续存在患者行左心耳封堵术的可行性。方法 计算机检索2000年1月1日至2023年6月1日,PubMed、EBSCO、知网、万方等电子数据库中所有关于左心耳血栓患者行左心耳封堵术的摘要或全文。收集了所有患者基线的临床特点、手术相关资料和围术期并发症、随访时的临床结局,对数据汇总进行分析。结果 回顾性纳入了心房颤动合并左心耳血栓持续存在的278例患者,平均年龄为73.2岁,男性占58.6%,平均CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别为(4.62±1.23)分和(3.28±0.94)分,既往发生脑卒中的患者中,缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的患者占74.8%,绝大部分左心耳血栓位于左心耳远端(72.7%)。所有患者均成功置入了左心耳封堵器,Amulet是最常用的左心耳封堵器类型(65%)。术中有118例(42.4%)患者使用了脑保护装置。大多数左心耳封堵术在标准左心耳封堵术的基础上进行了改良。术后1例患者发生TIA,3例(1.08%)患者出现了少量心包积液,但无需引流,主要出血事件3例,其中2例需要输血。纳入研究平均随访时间(6.2±7.1)个月,随访238例,随访期间全因死亡率为1.68%(4/238),发生4例缺血性脑卒中,器械相关血栓12例(12/238,5.04%)。结论 由经验丰富的术者,结合左心耳内血栓位置,采用改良的手术技术和合适的封堵器类型,左心耳血栓持续存在患者行左心耳封堵术是可行的。

经食道超声引导下心房颤动患者左心耳封堵术治疗的临床应用

目的探讨房颤患者不通过数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)透视,仅经食道超声心动图(Transesophageal echocardiography,TEE)引导行经皮左心耳封堵(Percutaneous left atrial appendage occlusion,PLAAO)的手术效果和应用价值。方法对2020年7月至2021年9月在我院TEE引导行PLAAO治疗的13例心房颤动(Atrial fibrillation,AF)患者临床病例资料进行统计分析。手术均在全麻下进行,经股静脉途径行PLAAO。术前行TEE评估,观测左心耳(Left atrial appendage,LAA)解剖形态特征,选择合适尺寸的Pushmed LACbes■ LAA封堵器;术中TEE实时引导并监测封堵器植入过程、评估封堵器稳定性及密闭性;术后监测并发症及动态随访。结果13例AF患者全部封堵成功,无严重并发症,未出现封堵器脱落、栓塞,术后TEE复查显示封堵器位置良好,无残余分流。结论TEE引导下PLAAO的效果安全可靠,可保护患者和手术医师避免射线辐射损伤,可逐步衍变为PLAAO的主流方式。

左心耳封堵术后行房颤电复律的有效性及安全性研究

目的探讨左心耳封堵(LAAO)术后患者行房颤电复律治疗的有效性及安全性。方法25例左心耳封堵器植入后行电复律治疗的患者为电复律组,通过1∶1匹配从同期243例未行电复律治疗的封堵器植入患者中选取25例纳入对照组。主要安全性观察指标为随访期间患者不良事件发生率,有效性观察指标为随访期间窦性心律维持率。结果电复律组患者年龄45~82岁,电复律即刻成功率84%,术后6个月随访时有9例(36%)依然维持窦律。电复律组有2例患者术后分别发生出血和短暂性脑缺血发作;对照组术后发生3例不良事件,包括2例卒中、1例设备相关血栓。两组随访不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于不适合行射频消融联合左心耳封堵“一站式”手术但存在转复意愿的房颤患者,单纯左心耳封堵术后接受电复律治疗是安全且有效的。

左心耳封堵介入治疗新进展

心房颤动(房颤)是临床上常见的心律失常疾病,而脑卒中是其最严重的危害之一。目前国内外指南推荐脑卒中高危患者首选口服抗凝药物进行预防,但部分患者无法耐受长期抗凝治疗,或存在抗凝药物禁忌证。经皮左心耳封堵术(left atrial appendage closure,LAAC)作为房颤患者预防脑卒中的利器,近年来得到了革命性的发展。本文拟从指南更新、器械进展及最新循证医学证据等方面对近两年LAAC领域的重要更新作一总结。

左心耳封堵术对非瓣膜性心房颤动患者左心功能影响的研究进展

近年来左心耳封堵术(LAAC)作为一项预防卒中发生的有效措施逐渐被大众接受。流行病学调查显示,近5年来在中国部分地区,LAAC的比例已从0.16%上升至1.23%。作为一项发展时间较短的术式,LAAC预防卒中发生的有效性已得到临床检验,但术后是否存在对患者左心功能的影响仍存在争论。现归纳总结LAAC对左心功能影响的研究,并对LAAC是否会通过对左心功能的影响增加一站式手术的术后心房颤动复发率而进行展望。

三维经食管超声心动图、二维经食管超声心动图、数字减影血管造影测量左心耳开口与左心耳封堵术成功植入封堵器大小的相关性

目的 探讨三维经食管超声心动图(three-dimensional transesophageal echocardiography, 3D-TEE)成像、二维经食管超声心动图(two-dimensional transesophageal echocardiography, 2D-TEE)成像、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)测量左心耳开口内径与成功植入左心耳封堵器大小的相关性。方法 回顾性选择2019年1月3日至2020年1月25日于上海交通大学医学院附属新华医院行左心耳封堵术(left atrial appendage occlusion, LAAO)的非瓣膜性房颤(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)患者,术前分别采用2D-TEE和3D-TEE评估左心耳开口最大直径,采用DSA进行术中左心耳造影并测量左心耳开口最大直径。比较3种影像学方法测量的左心耳开口最大直径和最终植入的封堵器大小的相关性。结果 共纳入180例患者,年龄(68.25±9.15)岁,男性112例(62.2%)、女性68例(37.8%),CHA2DS2-VASc评分(3.56±1.76)分,左房前后径(46.00±6.31)mm。180例患者均成功植入Watchman左心耳封堵器,最终植入的封堵器直径为(28.1±3.2)mm。术前3D-TEE测量的左心耳开口最大直径为(24.67±2.67)mm,显著高于2D-TEE的测量值[(20.95±2.91)mm, P<0.001]和DSA的测量值[(23.91±2.79)mm, P<0.001]。相关性分析显示,3D-TEE、2D-TEE和DSA测量的左心耳开口最大直径与最终植入封堵器大小均正相关(r=0.862、0.614、0.656, P<0.001)。结论 3D-TEE通过三维容积成像测量的左心耳开口最大直径显著高于2D-TEE和DSA测量的数值,且与成功植入封堵器大小的相关性最强。

FMEA护理措施在经导管左心耳封堵术围术期的应用研究

目的探讨基于失效模式及效应分析模式(FMEA)护理措施在经导管左心耳封堵术(LAAO)围术期的应用效果。方法选择2020年6月至2022年6月本院接诊的76例LAAO患者作为研究对象。按照随机数表法,随机分为观察组和对照组,各38例。对照组给予常规护理,观察组给予基于FMEA护理措施。比较两组患者抑郁自评量表(SDS)评分、焦虑自评量表(SAS)评分、生存质量测定量表(QOL-100)评分、围术期不良反应发生率及患者对护理的满意度。结果护理后,观察组SDS、SAS评分均低于对照组[(30.11±6.21)分vs.(35.16±6.72)分,(29.88±5.93)分vs.(34.64±6.81)分](P<0.05),QOL-100评分高于对照组[(84.17±3.48)分vs.(75.53±3.07)分](P<0.05);观察组围术期不良反应发生率低于对照组(2.63%vs.18.42%,P<0.05);观察组护理满意度明显高于对照组(97.37%vs.78.95%,P<0.05)。结论基于FMEA模式护理措施在LAAO围术期的应用效果显著,可有效缓解患者抑郁及焦虑程度,改善患者生活质量,降低围术期不良事件发生率,提高护理满意度。

射频消融联合左心耳封堵术对房颤患者左心结构及功能的影响

目的:分析射频消融联合左心耳封堵术对房颤患者左心功能及结构的影响,为一站式的临床应用提供更客观的依据。方法:连续纳入2022年3月至2023年4月期间在青岛大学附属医院心血管内科病房住院行一站式手术(LAAO + CA)的心房颤动患者50人,另取单纯行射频消融术(CA)患者50人为对照组,收集两组患者的临床资料,左心结构及功能指标,术后随访6个月,探索一站式手术患者对左心功能及结构的影响。结果:1) CA组与CA + LAAC组年龄、性别、体重指数(BMI)均无统计学差异(P > 0.05),HAS-BLED、CHA2DS2-VASc评分有统计学差异(P值 0.05),在左心房内径(LAD)、左心室舒张末期容积(LVDs)、二尖瓣环组织多普勒速度(e')、二尖瓣舒张末期速度E和二尖瓣环速度比值(E/e')方面的差异具有统计学意义(P 0.05)。结论:1) 单纯射频消融术后患者,LAD较前缩小,LVEF上升,LVFP减小,可逆转心脏结构重构,改善心功能,与一站式手术相比,LAD缩小程度不如单纯射频消融术,左心收缩功能未受影响,提示左心耳封堵术可能减低射频消融术对左房重构的改善程度。2) 一站式手术e'减小,差异具有统计学意义,E/e'增加,差异具有统计学意义,说明左心耳封堵器内皮化后可能会引起舒张早期流入左心室的血量减少,左心室充盈压升高。

左心耳封堵术致心脏压塞抢救成功1例

杭州市第一人民医院曾成功抢救左心耳封堵术致心脏压塞患者1例。本文旨在通过分享成功抢救患者过程,为临床诊治该病提供参考,帮助心内科、心外科医师及时判断,同时引起反思。

非瓣膜性心房颤动患者左心耳封堵术后心包填塞的发生及相关因素分析

目的观察非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者左心耳封堵术后(left atrial appendage closure,LAAC)心包填塞(pericardial tamponade,PT)的发生率,探讨其相关因素及转归。方法选择2014年8月至2023年3月在我院心血管内科住院并接受LAAC治疗的1192例NVAF患者为研究对象,通过医院病案管理系统收集患者一般临床资料、术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)和经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)检测资料、术前常规化验检查、术中资料及随访资料,根据LAAC后是否发生PT分为无PT组(n=8)和PT组(n=1184)。统计分析PT的发生率、相关因素及转归。结果1192例患者中,有男性639例(53.6%)、女性553例(46.4%),年龄(68.10±9.65)岁,CHA 2 DS 2-VASc评分(4.51±1.72)分,HAS-BLED评分(3.36±1.09)分。共发生PT 8例(0.67%),其中6例发生于LAAC后1~33 h,2例发生在LAAC后第19、27天。与无PT组比较,PT组中,TEE检测与左心耳造影测量左心耳最大口径较大(P=0.025,P=0.015),而左心耳最大深度则较小(P=0.028,P=0.031),PT组封堵器一次放置成功率较显著降低(P=0.031);PT组封堵器压缩率明显大于无PT组(P=0.046)。多因素分析结果显示,左心耳最大口径较大、左心耳平均有效深度较小、封堵器压缩率较大是发生PT的主要危险因素。8例PT患者均经停用抗栓药物、心包穿刺/手术引流后治愈。随访(39±27)个月,PT组患者未发生器械相关血栓形成(device-related thrombosis,DRT)、缺血性卒中/系统性栓塞等并发症。结论LAAC术后PT发生率低,其发生与左心耳口径较大、深度相对不足、封堵器压缩率较大相关,PT可经停用抗栓药物、心包穿刺/手术引流后治愈。

导管射频消融术联合左心耳封堵术在老年心房颤动患者治疗中的应用价值

目的:探讨导管射频消融术联合左心耳封堵术在老年心房颤动(AF)患者中的治疗效果。方法:选取2020年5月—2023年5月黔南州人民医院收治的86例老年AF患者,按随机数字表法将其分为两组,各43例。对照组行导管射频消融术治疗,观察组加用左心耳封堵术治疗。比较两组心房率变化、心功能指标、血清学指标、凝血功能、生活质量、栓塞事件及出血事件。结果:术后3个月,观察组心房率(70.52±6.32)次/min,低于对照组的(78.54±6.74)次/min,左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)分别为(31.74±3.15)、(41.02±4.13)mm,均短于对照组的(34.69±3.23)、(45.69±4.22)mm,左室射血分数(LVEF)为(58.96±5.74)%,高于对照组的(53.67±5.48)%,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月,观察组D-二聚体(D-D)、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平分别为(124.73±10.41)ng/mL、(812.74±85.43)pg/mL,均低于对照组的(140.85±12.53)ng/mL、(906.62±91.52)pg/mL,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月,观察组活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)分别为(35.65±3.25)、(13.12±1.25)、(20.49±1.75)s,均长于对照组的(31.72±3.12)、(12.25±1.16)、(17.52±1.48)s,纤维蛋白原(FIB)为(2.33±0.32)g/L,低于对照组的(2.85±0.34)g/L,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月,观察组生活质量各领域评分别为(86.57±5.47)、(85.74±5.32)、(88.63±5.24)、(89.63±5.18)分,均高于对照组的(80.13±5.35)、(79.65±5.27)、(81.69±5.15)、(82.04±5.22)分,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组栓塞事件、出血事件发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:导管射频消融术联合左心耳封堵术可提高老年AF治疗效果,稳定心房率水平,加快心功能恢复,且可改善凝血功能,降低栓塞事件及出血事件风险。

左心耳封堵术病人出院准备服务体验的质性研究

目的:了解左心耳封堵术病人出院准备服务的体验,为制订科学、系统、规范的出院准备服务计划提供参考依据。方法:采用质性研究中的现象学方法,选取2022年2月—7月在上海市某三级乙等医院心血管内科行经导管左心耳封堵术(LAAC)的14例病人进行半结构化访谈,采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行整理分析,并提炼主题。结果:分为出院前治疗过渡期体验和出院后康复期体验两部分,第1部分共提炼出4个主题,分别是获取知识来源受限、决策支持、出院准备状态未知、出院教育服务;第2部分共提炼出3个主题,分别是应对康复期的挑战、日常生活能力的改变、依赖照顾者照顾。结论:LAAC病人在出院准备即出院前治疗过渡期和出院后康复期会存在不同的问题,医护团队应充分评估病人需求,制定完善的出院准备服务计划方案,优化出院准备工作,使病人顺利安全出院,同时监测病人出院后康复情况。

左心耳封堵术在非瓣膜性持续性心房颤动患者中的应用

目的探讨左心耳封堵术(LAAC)在非瓣膜性持续性心房颤动(NPAF)患者中的应用价值。方法采用随机数字表法将2021年1—12月于医院治疗的86例NPAF患者分为两组,每组43例。对照组采用利伐沙班治疗,试验组采用LAAC治疗。比较两组出血事件发生率、栓塞事件发生率及治疗前和治疗6个月后的凝血功能指标[国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶时间(APTT)]和生活质量[采用房颤特异性生活质量量表(AFEQT)评估]。结果试验组出血事件发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未发生栓塞事件。治疗前和治疗6个月后,两组INR、PT、TT、APTT比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前,两组AFEQT评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗6个月后,试验组AFEQT评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论NPAF患者采用LAAC或利伐沙班治疗均可有效预防栓塞事件,且对凝血功能无明显影响,但LAAC可降低出血事件发生率,安全性更高,且可提高患者的生活质量。

经食道三维超声心动图在非瓣膜性心房颤动患者左心耳封堵术中的应用价值探究

目的:探究经食道三维超声心动图(3D-TEE)在非瓣膜性心房颤动(NVAF)患者左心耳封堵(LAAC)术中的应用价值。方法:选取2022年1月—2023年6月期间于新疆医科大学第八附属医院接受LAAC术治疗的NVAF患者69例,记录患者术中及术后3D-TEE检查指标、手术各阶段心腔大小及心功能指标、术后不同阶段封堵效果及并发症发生情况,评价3D-TEE在NVAF患者LAAC术中的应用价值。结果:经比较显示术前、术中、术后的左上肺静脉血流速度、左房反流束容积参数差异均无统计学意义(P> 0.05);患者术后48 h左室射血分数、左室缩短分数及每搏输出量均高于术前,差异具有统计学意义(P <0.05);术前与术后48 h收缩末期左房前后径、舒张末期左室前后径、收缩末期右房横径、舒张末期右室前后径、舒张末期容积差异无统计学意义(P> 0.05);且术后3~6个月患者各项指标与术前差异无统计学意义(P> 0.05);术后1个月、6个月的封堵效果差异不显著(P> 0.05);患者术后经3D-TEE检出有5例(7.25%)发生封堵器相关血栓,调整患者抗凝方案后复查,结果显示血栓消失;检出2例(2.90%)心包积液,其中1例积液较少,未给予处理,另1例大量心包积液患者于术后24 h接受超声引导下心包穿刺抽液治疗,术后1周心包积液转为少量;69例患者术后均未发生封堵器脱落、移位现象。结论:3D-TEE在NVAF患者LAAC中的应用价值显著,能有效监测患者术中指标变化情况及术后的心腔大小和心功能指标变化情况。

WATCHMAN FLX左心耳封堵器预防房颤患者卒中的国内应用初步分析

目的探讨WATCHMAN FLX左心耳封堵器首次在中国内地应用的安全性、有效性以及手术经验。方法筛选2022年5月就诊于复旦大学附属中山医院心内科的非瓣膜性房颤患者。术前完善心超和CT评估,在经食道超声心动图和数字减影血管造影指导下使用WATCHMAN FLX系统完成经导管左心耳封堵术(transcatheter left atrial appendage occlusion,LAAO),评估手术安全性和封堵即刻有效性,并总结手术经验。结果此封堵器首次应用于中国内地共完成4例手术,其中1例患者行单纯LAAO,其余3例患者行房颤射频消融联合LAAO的“一站式”手术。所有患者均无心包积液、封堵器移位、封堵器脱落、操作相关栓塞、出血、急性器械相关血栓和穿刺部位并发症等不良事件发生。手术即刻封堵成功率为100%,其中3例无任何残余分流,1例有1 mm残余分流。封堵器展开采用FLX BALL的两种新方式:2例采用退鞘法,2例采用推进法。压缩比在13%~28%,封堵器均未露肩。结论WATCHMAN FLX左心耳封堵器有较高的安全性和有效性。

冠状动脉CTA延迟扫描对心房颤动患者左心耳封堵术前血栓评估的临床价值研究

目的 探讨冠状动脉计算机断层扫描血管成像(CCTA)增强扫描联合延迟扫描,对心房颤动(房颤,AF)患者左心耳封堵术(LAAO)前左心耳(LAA)内血栓的诊断效能和有效放射剂量。方法 回顾性纳入2018年1月至2020年12月,于中国人民解放军总医院心血管内科住院拟行LAAO的非瓣膜性AF患者109例(其中阵发性AF患者48例,持续性AF患者61例)。所有患者在术前48 h接受CCTA回顾性心电门控增强扫描联合FLASH舒张期单期延迟扫描,并在术前24 h进行经食道超声心动图(TEE)检查。以TEE作为诊断“金标准”,分析CCTA的诊断效能和有效放射剂量。结果 阵发性AF与持续性AF患者一般临床资料的组间差异均无统计学意义(P>0.05)。CCTA联合扫描相较TEE表现出良好的诊断效能,具有较高的灵敏度(88.89%)、特异度(93.90%)和准确度(92.66%)。CCTA联合扫描相比增强扫描可显著提高特异度(75.61%vs. 93.90%,P=0.003),尤其在持续性AF患者中特异度改善明显(61.36%vs. 93.18%,P=0.001),而在阵发性AF患者中特异度改善不明显(92.11%vs. 94.74%,P>0.05)。此外,CCTA联合扫描并未显著增加有效放射剂量[(10.65±3.17)mSv vs.(9.87±3.12)mSv,P=0.167]。结论 AF患者在LAAO术前行CCTA增强扫描联合延迟扫描,对LAA内血栓具有较佳的诊断效能且不带来显著的有效放射剂量增加。

心房颤动合并严重脊柱侧弯患者行左心耳封堵术一例

经皮左心耳封堵术可有效预防非瓣膜性心房颤动患者脑卒中的发生。房间隔穿刺是左心耳封堵术的一个重要环节,在心脏转位患者中操作难度较大。本文报道一例成功行左心耳封堵术的持续性心房颤动合并严重脊柱侧弯患者。