左束支起搏联合左心室心外膜起搏在心脏再同步化治疗的初步应用

目的探讨左束支起搏(LBBP)优化心脏再同步化治疗(CRT)的可行性,并评估对心功能的改善效果。方法纳入2021年1月至2022年3月在铜陵市人民医院心血管内科行LBBP联合左心室心外膜起搏(LVEP)以优化CRT(联合起搏)的心力衰竭患者11例,评估成功率及安全性。比较术前、术中不同起搏方式及术后QRS宽度,随访纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDd)等指标,评估LBBP优化CRT对心功能改善的效果。结果11例患者平均年龄(68.7±9.5)岁,行联合起搏成功7例。术前、LVEP、LBBP及联合起搏后心电图平均QRS宽度分别为163.6 ms、151.4 ms、125.7 ms、129.3 ms,其中联合起搏QRS宽度分别低于术前(P<0.001)及LVEP(P=0.001),差异均有统计学意义,但与LBBP比较差异无统计学意义(P>0.05);LBBP后QRS宽度低于LVEP,差异有统计学意义(P<0.001)。随访3个月后,联合起搏LVEF由术前31.7%上升至38.1%,差异有统计学意义(P=0.018),NYHA心功能分级、LVEDd及心胸比例均有所下降,但差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论LBBP联合LVEP以优化CRT可行性高,能够改善心脏电同步性及心功能,可能成为后期心力衰竭器械治疗的重要研究方向。

提高心脏再同步化治疗反应性进展

心脏再同步化治疗(CRT)的出现,极大地缓解了一部分心力衰竭患者的症状,但是,并非所有进行CRT的患者都能有良好的反应性。患者的选择、植入部位及器械的选择、设备程控和随访等因素均可影响CRT反应性。因此现综述可能提高CRT反应性的相关因素。

左束支起搏进行心脏再同步化治疗的疗效研究

目的研究左束支起搏作为心脏再同步化治疗的疗效。方法纳入2019年1月至2021年1月在福建省立医院行心脏再同步化治疗起搏器(cardiac resynchronization therapy pacemaker,CRT-P)植入术的患者49例进行回顾性分析。根据植入术式的不同分为左束支-左心室起搏组(left bundle branch pacing-left ventricular pacing,LBBP-LVP组,26例)和双心室起搏组(biventricular pacing,BivP组,23例)。比较各组术前术后的心电图、心脏超声和心功能分级。结果LBBP-LVP组术后QRS波宽度窄于BivP组[(107.8±8.8)ms比(118.7±10.2)ms,P<0.001]。在术后6个月随访时,LBBP-LVP组与BivP组相比,LBBP-LVP左心室射血分数更高[(50.1±5.8)%比(44.0±5.1)%,P<0.001],左心室舒张末内径更小[(48.6±4.3)mm比(54.2±8.0)mm,P=0.006],纽约心功能分级更好[(1.3±0.5)级比(1.9±0.7)级,P=0.003]。结论与BivP相比,LBBP-LVP具有更好的心脏电同步性,能更明显改善心脏结构和心功能。

右室感知触发左室起搏心脏再同步化治疗慢性充血性心力衰竭

目的探讨右室感知触发左室起搏心脏再同步化治疗(CRT)慢性充血性心力衰竭(CHF)的效果。方法植入三腔起搏器进行心脏超声优化的CHF患者30例,分别测定传统CRT优化后及右室感知触发左室起搏CRT模式的左室射血分数(LVEF)、舒张期二尖瓣血流速度时间积分(MVI)、二尖瓣返流VTI(MR-VTI)、主动脉瓣前向血流VTI(AVI),并与CRT术前及传统CRT右室优先模式(11例)比较上述心脏超声指标、QRS波时限、优化耗时及CRT费用的差别。结果右室感知触发左室起搏模式的平均电池寿命长于传统CRT模式,QRS波时限、优化耗时及CRT年平均费用少于传统CRT模式(均P<0.01);AVI、LVEF、MVI、MR-VTI与传统CRT模式无差异(均P>0.05),但与传统CRT模式高度相关(P<0.01)。右室感知触发左室起搏模式的AVI、LVEF、MVI较右室优先模式增加,MR-VTI较右室优先模式减少(P均<0.05)。结论右室感知触发左室起搏较右室优先的传统CRT模式改善CHF患者的血流动力学,降低CRT年平均费用。

希浦系统起搏在心脏再同步化治疗中的应用

心脏再同步化治疗(CRT)是难治性心力衰竭的有效治疗手段,传统的双心室起搏植入过程复杂,受解剖影响较大,且约30%的患者植入后无反应。希氏束起搏刺激信号沿生理途径传导,有利于恢复心脏电-机械同步性,逆转心室重塑,多项研究肯定了其在CRT中的价值。左束支起搏是近年来兴起的新方法,通过激动左束支区域改善心脏泵血功能,在临床实践中获益显著,起搏参数表现稳定,是目前研究的热点。现以希浦系统起搏为核心,系统介绍希浦系统解剖、希浦系统起搏在CRT的应用及存在的问题,并对未来进行展望。

希氏束起搏心脏再同步化治疗心力衰竭新进展

大量临床试验证实,双心室起搏心脏再同步化治疗(biventricular pacing cardiac resynchronization therapy,BiV CRT)能够显著改善伴有左束支传导阻滞(left bundle branch block,LBBB)的心力衰竭(下称心衰)患者的心功能和预后。但是,由于解剖特点和靶血管条件的制约,临床上部分心衰合并LBBB的患者左心室电极植入失败,而且即使手术成功仍有约1/3的患者对BiV CRT无反应。近年来,希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)和左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBaP)发展势头强劲,可用于双心室起搏的替代治疗。但也有学者支持希氏束起搏心脏再同步化治疗(His bundle pacing cardiac resynchronization therapy,His CRT)不应仅限于替代手段,可以考虑作为一线的治疗方案。2019年在美国心律学会年会上发布的His-SYNC试验是比较His CRT与BiV CRT在心衰患者中作用的首个随机对照临床研究。

左束支区域起搏在心脏再同步治疗中的优化

左束支区域起搏(LBBAP)作为心脏再同步治疗(CRT)的新兴起搏模式,近年来因其更生理、更有效、更安全等优势而受到越来越多的关注。CRT适应证患者通常合并心力衰竭,具有复杂的基础疾病和较高的同步性恢复需求。与心动过缓患者相比,LBBAP在CRT适应证患者中面临着更低的植入成功率、更困难的传导束夺获判断和更长的手术时间等挑战。因此,本文将探讨LBBAP在CRT适应证患者中存在的问题和优化方法,并对未来发展方向进行展望。

左束支起搏治疗心力衰竭的应用现状

传统的右心室心尖部或室间隔起搏方式属于非生理性起搏,可能导致心脏收缩失同步,从而引发心力衰竭或心房颤动。相比之下,希氏束-浦肯野纤维系统起搏被认为是一种更为生理的起搏方式。然而,随着对希氏束起搏(HBP)的研究深入,发现其存在起搏阈值高、导线易脱落、手术难度大以及推广受限等缺点,限制了其应用。近年来,左束支起搏作为一种新兴的治疗方式,应用越来越广泛,特别是在心力衰竭患者中,已成为研究的热点。本文就左束支起搏在心力衰竭患者中的临床应用现状进行综述,以期为解决心力衰竭问题提供新的思路。

左束支优化心脏再同步化治疗的现状

左束支优化心脏再同步化治疗(LOT-CRT)是将生理性起搏与心脏再同步化治疗(CRT)结合起来的一种新型治疗方式。左束支区域起搏(LBBAP)是生理学起搏热点,但在近端阻滞和远端延迟的混合阻滞或传导阻滞在多个水平时难以完全起搏左室;传统的CRT也有约30%的无反应者;因此,提出使用LBBAP替代传统CRT中植入右室心尖部或右室间隔部的电极,LBBAP联合CRT治疗去获得最大临床效益。LOT-CRT在左束支传导阻滞的扩张性心肌病、缺血性心肌病合并心力衰竭患者中展现了其可行性及有效性。

心脏再同步化治疗在心力衰竭中的研究进展

心脏再同步化治疗是通过为心力衰竭和传导异常的患者提供更多的心肌起搏来改善心脏功能。基于双心室起搏的心脏再同步化治疗是目前不可或缺的治疗手段,但临床中有30%~40%的心力衰竭患者对常规双心室起搏无反应。因此,包括希氏束起搏和左束支区域起搏等更接近生理性的心脏再同步化治疗应运而生,此外,单纯左心室起搏和多点起搏技术等也是未来心脏再同步化治疗的发展方向。现综述心脏再同步化治疗在心力衰竭治疗方面的现状和最新进展,并对其未来的发展前景进行展望。

心脏再同步化治疗在心力衰竭患者中应用新进展

心力衰竭(HF)是一种高发病率、高住院率及高死亡率的临床疾病,虽然心力衰竭的药物治疗不断取得突破性进展,但心力衰竭患者数量却逐年增加,给现代世界的临床和公共卫生系统带来了巨大的经济压力。心脏再同步治疗(CRT)也称为双心室起搏治疗(BVP),通过为心力衰竭和心脏传导异常患者提供更好的生理性心脏刺激来改善心功能。随机对照试验表明,它可以显著提高心力衰竭患者的发病率和死亡率,具有广阔的应用前景。

左束支区域起搏治疗慢性收缩性心力衰竭患者的有效性及安全性Meta分析

目的:探索左束支区域起搏(LBBAP)治疗慢性收缩性心力衰竭(心衰)患者的有效性及安全性。方法:在PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库检索关于LBBAP治疗慢性收缩性心衰患者的研究,根据纳入及排除标准筛选文献,提取有效性及安全性数据,进行Meta分析。结果:共纳入9篇文献、537例患者,LBBAP成功率为88.8%。Meta分析结果显示:LBBAP术中及随访时的起搏阈值未见明显差异[均数差(MD)=-0.20,95%CI:-0.46~0.05,P=0.11]。与基线相比,随访时心衰患者的B型利钠肽水平下降(标准MD=-1.35,95%CI:-1.61~-1.09),QRS波时限缩短(MD=-48.52,95%CI:-63.71~-33.32),左心室舒张末期内径(MD=-7.54,95%CI:-11.34~-3.73)及左心室收缩末期内径(MD=-13.62,95%CI:-16.31~-10.93)明显改善,左心室射血分数(MD=16.29,95%CI:12.09~20.49)明显提高,NYHA心功能分级(MD=-1.35,95%CI:-1.61~-1.09)明显降低,差异均有统计学意义(P均<0.05)。平均随访(8.3±6.0)个月,并发症发生率为6.1%,心衰再住院率为3.6%,死亡率为2.3%。结论:LBBAP治疗慢性收缩性心衰患者有效、安全,提示LBBAP可能会成为心脏再同步化治疗的一种替代方案。

不同方式的心脏再同步化治疗效果比较

目的研究左束支优化(LOT)、双心室起搏(BiV)的心脏再同步化治疗(CRT)在慢性心力衰竭合并左束支传导阻滞患者中的应用效果。方法采用单中心、前瞻性、非随机对照的研究方法,连续纳入2020年4月至2022年4月就诊于该中心符合CRT的42例心力衰竭患者作为研究对象。其中,32例采用BiV-CRT(BiV-CRT组),10例采用LOT-CRT(LOT-CRT组)。收集患者在术前、术后即时,以及术后3、6、12个月时的起搏参数、生活质量量表(SF-36)评分、6 min步行试验(6-MWT)、心电图QRS宽度(QRSd)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、纽约心功能分级(NYHA)情况,评估患者并发症和临床结果。结果LOT-CRT组起搏阈值稳定且低于BiV-CRT组(P<0.05);术后12个月,LOT-CRT组的QRSd(115.0±14.3)ms短于BiV-CRT组的(133.0±14.0)ms,6-MWT(327.0±52.8)m长于BiV-CRT组的(274.0±52.8)m,差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月,两组LVEF、LVEDD、NYHA心功能分级、SF-36评分较植入前均有改善。LOT-CRT组心力衰竭再住院率更低。结论LOT-CRT较BiV-CRT可获得更窄的QRS波和更长的6-MWT。

左束支区域起搏与双心室起搏对心脏再同步治疗预后的影响

目的比较左束支区域起搏(LBBAP)与双心室起搏(BVP)对接受心脏再同步治疗(CRT)患者预后的影响。方法本文为回顾性研究。选取2018年2月至2021年3月在复旦大学附属中山医院心内科植入CRT的所有患者, 按照治疗策略将患者分为LBBAP组和BVP组。所有患者在植入后1、3、6个月以及之后每年随访1次。研究的主要终点是全因死亡和心力衰竭住院的复合终点, 次级终点是全因死亡。结果共入选患者324例, 男207例, 女117例, 年龄(64.74±10.35)岁, 中位随访时间为21个月。其中LBBAP组152例, BVP组172例。LBBAP组20例(13.16%, 20/152)、BVP组39例(22.67%, 39/172)患者达到主要终点, 组间差异无统计学意义[log-rankP=0.064, HR=0.61, 95%CI 0.35~1.04, P=0.069];LBBAP组有9例(5.92%, 9/152)、BVP组有16例(9.30%, 16/172)患者达到次级终点, 组间差异无统计学意义(log-rankP=0.398, HR=0.70, 95%CI 0.31~1.60, P=0.401)。多变量Cox回归分析显示, LBBAP组和BVP组之间主要终点和次级终点的风险差异无统计学意义(HR=0.56, 95%CI 0.31~1.00, P=0.051;HR=0.55, 95%CI 0.22~1.38, P=0.204)。结论在接受CRT的患者中, LBBAP对预后的影响与BVP相当。

正念冥想训练在左束支区域起搏心脏再同步化治疗心力衰竭患者中的应用

目的探讨正念冥想训练在左束支区域起搏心脏再同步化治疗心力衰竭患者中的应用效果。方法采用便利抽样法,选取2019年3月—2020年3月河南省人民医院心脏中心收治的86例慢性心力衰竭患者为研究对象。采用随机数字表法将86例患者分为观察组和对照组,每组各43例。对照组患者予以常规护理和健康教育,观察组患者在此基础上予以正念冥想干预。采用SAS、SDS、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)比较干预的效果。结果两组患者干预后的SAS评分、SDS评分、PSQI评分均低于干预前,且观察组干预后的SAS评分、SDS评分、PSQI评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在左束支区域起搏心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者中采取正念冥想干预,可有效减轻其负性情绪,改善睡眠质量。

经室间隔左束支区域起搏电极位置及安全性的超声心动图评估

目的:应用超声心动图评估左束支区域起搏(LBBP)电极位置及安全性。方法:入选2018年10月至2019年5月我院行LBBP患者122例,其中起搏器植入86例(起搏器组),左束支再同步(L-CRT)植入36例(L-CRT组)。术前及术后3个月对其临床症状、起搏器程控以及超声心动图指标进行记录和随访。结果:术后3个月超声心动图检查显示,电极无明显移位,无室间隔血肿、室间隔穿孔等并发症。起搏器组和L-CRT组电极旋入深度分别为(10.1±1.4)mm和(9.6±1.7)mm,电极旋入点至三尖瓣隔叶根部距离分别为(20.9±3.8)mm和(24.3±6.2)mm,电极旋入点距主动脉右冠瓣距离分别为(10.3±2.4)mm和(10.5±3.9)mm,差异均无统计学意义(P均>0.05)。起搏器组和L-CRT组分别有8例和2例患者三尖瓣反流量较术前增加,但均为少量至少中量。所有患者植入电极均无明显限制三尖瓣活动表现。结论:LBBP短期随访起搏电极位置及安全性良好。

左束支起搏在左室射血分数轻度降低型心衰心室起搏依赖患者中的应用

目的探讨左束支起搏(LBBP)在左室射血分数(LVEF)轻度降低型心衰(HFmrEF)心室起搏依赖患者中应用的可行性及安全性。方法选取诊断HFmrEF需要起搏治疗且心室起搏依赖患者50例,根据治疗方式不同分为左束支起搏(LBBP)组29例和右室起搏(RVP)组21例,观察两组患者基本情况,术后即刻及6个月随访起搏参数,术前及术后6个月QRS时限、脑钠肽(BNP)、可溶性生长刺激表达基因2蛋白(ST2)水平、心脏超声检查中的峰值应变离散度(PSD值)、LVEF。结果两组年龄、性别、心功能NYHA分级、病因基线资料差异无统计学意义(P均>0.05)。术后即刻心室起搏阈值LBBP组略高于RVP组,6个月后随访两者阈值差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月,RVP组QRS波宽度大于LBBP组,LVEF值低于LBBP组(P均<0.05);术后6个月,LBBP组BNP、ST2水平、PSD值低于RVP组(P均<0.05)。结论左束支起搏在射血分数轻度降低型心衰需要起搏的患者中应用安全、有效,并可以保持心室收缩的同步性,改善心室重塑,改善心脏功能。

单纯左室或双室起搏治疗完全性左束支传导阻滞的心力衰竭

目前已证实对伴完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心力衰竭(简称心衰)患者,心脏再同步化治疗(CRT)是药物治疗基础上的最佳方法。有试验表明单纯左室起搏和双室起搏改善血流动力学的结果是基本等同的,两种方法对伴LBBB的心衰患者的长期获益基本相同,除改善心功能外,两组在降低室性心律失常、再住院人数及死亡事件方面均无差异。对心衰伴LBBB无能力承担CRT治疗的患者,可给予单纯左室起搏治疗。

希浦系统起搏在CRT中的应用

1958年胸外科医生Senning为完全性房室传导阻滞患者植入了世界上首例埋藏式心脏起搏器,经过60余年的发展,从最初的右心室单腔起搏,到现在的双腔、三腔起搏,起搏器的风向标已经从单纯的激动心腔演变为追求电和机械同步性更佳的生理性起搏,应用范围也逐渐扩大,目前生理性起搏多采用希浦系统起搏。从最初的病态窦房结综合征、房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)等到现在的心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT),CRT可使用心脏再同步治疗起搏器(cardiac resynchronization therapy pacemaker,CRT-P)或心脏再同步治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)。本文主要针对希浦系统起搏在CRT中的应用进行综述。