Onto-BN框架下空管任务差错耦合分析

为研究空管任务差错耦合对飞行冲突风险的影响,分析了独立与协同管制任务差错耦合导致飞行冲突事件的情形。对管制员调配航线飞行冲突所涉及核心任务、多个主任务和子任务间语义关系进行形式化定义,构建飞行冲突调配领域本体,结合BNTab和Netica_J完成本体与贝叶斯网络(Onto-BN)模型转化。通过Netica分析雷达监控、注意力切换和建立团队情境意识等任务差错对飞行冲突的影响,探讨任务差错耦合度和飞行冲突概率间的变化关系,对比不同节点失效情境下耦合度及飞行冲突概率变化。结果表明,当交接班或团队情境意识出现偏差时,雷达监控和注意力切换差错概率显著增加,两者间耦合度较小,且更易导致飞行冲突风险增加,与实际相符。

眼科医护耦合性差错常见原因分析及对策

医嘱质量是护理质量中至关重要的一环,护理差错分医嘱无关性差错与医嘱相关性差错,前者是由护士因素所致的差错,后者是医嘱本身不完善、有缺陷却被执行而致的差错,这类差错与医师、护士都有关。可见二者之间存在着耦合性,这类差错发生是医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错[1]。笔者通过对2011年—2014年所在科室发生的医护耦合性差错案例进行分析,总结如下。

医护耦合性差错原因分析及其防范对策

目的探讨医护耦合性差错发生原因及防范对策,进一步减少护理差错的发生。方法采用回顾性调查方法,对我院2009～2011年全院上报核实的护理差错案例的相关资料进行综合分析。结果 3年间,103例护理差错中有26例为医护耦合性差错,占总护理差错25.2%。调查表明,电脑、病历医嘱单、医嘱本三者不齐全或不一致,非抢救情况下开口头医嘱或电话医嘱,有药物过敏史而仍开相应药物是引起医护耦合性差错的主要因素,错误医嘱如笔误,字迹模糊是引起医护耦合性差错的次要因素。结论制定切实可行的规范和标准,优化医嘱流程,加强培训和落实监管,强化责任意识,不良事件的主动报告和深入分析是减少医护耦合性差错的有效措施。

细节沟通预防神经外科手术配合医护耦合性差错

目的探讨细节沟通在预防神经外科手术配合过程中医护耦合性差错的应用效果。方法收集2014年7月-2015年6月159例神经外科手术配合中出现的医护耦合性差错,分析差错的发生节点与相关因素,针对性地总结、分析与归类,采取适当的沟通方法及时整改医护耦合性差错。结果 2014年7月-2015年6月共配合神经外科各类手术159例,在手术配合期间实施医-医、医-护之间的细节沟通,并及时地反馈整改,有效地预防了医护耦合性差错的发生。结论预防性细节沟通保障了医护信息的及时共享、信息交流畅通,改善了医护之间的关系,避免了护理不良事件的发生,从而很好地提升了医护配合质量,提高了患者满意度,在临床中切实可行。

一例医护耦合性差错药物过敏案例引起的护理查对制度的思考

患者男性,72岁,为行白内障手术于2019年12月2日由心内科转入眼科,主诉:苯巴比妥过敏,护士遂在八处护理文书处做好标记,并告知主管医生,经过充分的术前检查准备,于入科后第三天准备在表麻下行左眼白内障超声乳化及折叠人工晶体植入术,提前一天下达医嘱:鲁米那钠60毫克手术前一天睡前,手术当日术前口服。此药患者前一晚未服,手术当日8:00,患者自行口服鲁米那钠60毫克,手术顺利,10:00患者出手术间时即感觉手指肿胀、瘙痒,经查为鲁米那钠过敏,立即请皮肤科会诊,给予盐水100毫升+地米5毫克静滴一次,每日口服一片西替利嗪片,连续三天,患者过敏症状缓解,无加重,第四天突然出现手足部紫红色斑块,部分出现小水泡,并持续加重,中大型水泡相继出现,最大直径可达六厘米,足部为重,患者手指肿胀明显,足部疼痛,不敢下地行走。立即邀请会诊,积极按照指导进行相应用药、皮肤处置,同时安慰病人,精心护理,8天后病人恢复良好,给予出院。