腹腔镜下结肠肝曲癌的幽门下淋巴结清扫

幽门下淋巴结清扫被众多普外科医生认为是在结肠肝曲癌手术中必须行使的步骤。有报道显示,在所有右半结肠切除患者中,幽门下淋巴结转移率约为1.5%。而在结肠肝曲癌患者中,幽门下淋巴结转移率为9%~12%。右半结肠癌的D3术式和CME术式,是目前右半结肠切除的两大理念,被很多文献证实能够取得良好的肿瘤学预后。而结肠肝曲癌,需行扩大右半结肠癌根治术,需要清扫幽门下淋巴结。其周围解剖结构复杂,手术难度相比D3根治术进一步加大。不同医师对于幽门下淋巴结清扫有不同的方式。目前针对结肠肝曲癌幽门下淋巴结清扫的报道相对较少,其具体获益情况缺乏针对性评估。

4K荧光腹腔镜扩大右半结肠CME+D3根治术及No.206、No.204组淋巴结清扫术

4K荧光腹腔镜扩大右半结肠全结肠系膜切除术联合D3淋巴结清扫术,适用于升结肠癌及结肠肝曲癌(TNM分期为T1-4aN0-2M0)的患者。手术入路采取以中央入路优先的头尾相结合入路,手术过程遵循无菌、无瘤、不接触原则(do not touch it)和整块切除原则(En-bloc),手术流程保持连贯性。手术全程在膜解剖指导下完成,保证背侧的泌尿生殖筋膜层和结肠系膜背侧叶筋膜面的光整,手术视野内的膜性结构要完整无破损,避免脂肪颗粒的溢出。D3根治术的内侧界以肠系膜上动脉的右侧缘为边界,保留肠系膜上动脉表面的神经丛,在荧光示踪导航下显露回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管,并在血管根部结扎和切断,完成淋巴结清扫。充分显露肠系膜上静脉的外科干及Henle干,避免静脉各属支出血。维持适度张力,切开膜桥并进入到右侧Toldt间隙,辨识和保持完整的膜结构是手术的关键。

右半结肠癌幽门下淋巴结清扫的热点及争议

右半结肠癌占结肠癌的比例越来越高,且预后较差。右半结肠切除术是治疗右半结肠癌的标准手术方式。近期幽门下淋巴结(第206组淋巴结)清扫成为右半结肠癌切除术的研究焦点之一。目前幽门下淋巴结转移率及其是否属于右半结肠癌的区域淋巴结尚不清楚,幽门下淋巴结转移的预测方法少、准确度低,且幽门下淋巴结清扫可能增加并发症,导致过度治疗。以上问题及争议导致幽门下淋巴结清扫的实际临床价值仍不明确,亟需设计高质量的多中心、大样本前瞻性随机对照研究明确右半结肠癌切除术是否需常规清扫幽门下淋巴结。笔者综合分析国内外研究进展,从右半结肠癌幽门下淋巴结转移率、幽门下淋巴结转移判断方法、幽门下淋巴结转移的影响因素、幽门下淋巴结清扫的风险和临床意义及未来研究方向等进行深入阐述。

热点聚焦--第6组与第14v组淋巴结转移的相关性及其在胃癌根治术中的清扫价值

根治性胃癌切除术联合D 2淋巴结清扫术,作为胃癌患者的标准术式在国内外各大医疗中心已广泛开展。然而对于淋巴结的具体清扫范围,至今仍存在争议。在最新版日本胃癌治疗指南中,第14v组淋巴结(沿肠系膜上静脉根部)再次被定义为区域性淋巴结,并且明确了远端胃癌出现幽门下区域淋巴结(第6组)转移,建议行D 2+肠系膜上静脉(第14v组)淋巴结清扫。为了探讨第6组和第14v组淋巴结在胃癌根治术中清扫的相关性和临床意义,本文通过国内外文献复习发现,第6组淋巴结转移与第14v组淋巴结转移有关;第6组淋巴结状态是第14v组淋巴结阴性状态和假阴性率的有效预测因素;对于第14v组淋巴结阴性、而第6组阳性的胃癌患者,第14v组的清扫可能也有一定的意义。根治性胃切除术中,增加第14v组淋巴结清扫是安全的,但重要的是,要区分可以从第14v组淋巴结清扫中受益的患者人群。我国天津医科大学肿瘤医院梁寒教授目前牵头的一项关于国内多中心、大样本、前瞻性的临床试验(NCT02272894),有望为第14v组淋巴结清扫的临床意义提供更高级别的证据。

腹腔镜辅助右半结肠癌D3切除术20例临床体会

1995年日本Toyota等发表于《Dis Colon Rectum》杂志上题名为'右半结肠癌扩大淋巴结清扫合理性'的文章,成为右半结肠切除术式确定清扫范围和被引用的依据之一[1]。该篇文献为跨时45年的回顾性研究。文中重点分析了1946~1991年275例接受第三站淋巴结清扫的右半结肠癌患者淋巴结转移以及生存情况。文章结论包括:右半结肠癌需切除肿瘤远近端各10 cm肠管。淋巴结清扫需沿主要供血血管方向达到第三站淋巴结范围。怀疑幽门下淋巴结转移时必须予以切除:对于盲肠和升结肠癌。右结肠动脉并非主要供血血管,施行右半结肠切除时仅切除结肠中动脉的右支是足够的。我科自2010年始开始腹腔镜结肠癌根治术尝试,总结报道如下。

保留幽门和迷走神经的胃部分切除手术对早期胃癌的疗效观察

目的 探讨保留幽门和迷走神经的胃部分切除手术（PPG）对早期胃癌的疗效.方法 回顾性分析1995年8月至2005年12月对52例早期胃癌患者行保留幽门和迷走神经的胃部分切除术（PPG组）的临床资料和随访结果;并与同期行远端胃切除术伴淋巴结清除的159例早期胃癌患者（对照组）的临床资料进行比较.结果 PPG组早期胃癌的淋巴结转移率为9.6%,对照组淋巴结转移率为17.0%;两组比较,差异无统计学意义（P＞0.05）.PPG组淋巴结清除范围D1为25%,D1＋α（α=No.7）为25%,D1＋β（β=No.8a和No.9）为34.6%,D2为15.3%;对照组121例（76.1%）D2以下,33例（20.7%）D2,5例（3.1%）D3;两组比较,差异无统计学意义（P＞0.05）.术后累计5年生存率PPG组为92.3%,对照组93.1%,两组差异无统计学意义（P=0.881）.其中淋巴结不同清除程度的累计5年生存率PPG组：D1为100%,D1＋α为92.3%,D1＋β为88.9%,D2为87.5%;对照组：D1为92.3%,D1＋α为93.3%,D1＋β为91.7%,D2为93.9%;两组比较,差异无统计学意义（P＞0.05）.PPG组术后的复发率为5.7%,对照组则为5.6%,两组差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 PPG对于早期胃癌的治疗是有效的.

胰头癌术式选择30年的变化——Whipple手术 扩大手术 保留功能手术

胰腺导管癌（胰腺癌）中约70％发生于胰头部。至20世纪70年代中期胰十二指肠切除术（Whipple手术）被认为是胰头癌的标准手术，手术切除率低，5年存活率低。1973年Fortner报告区域性胰腺切除术，其后日本的大学医院相继开展扩大手术，有报告认为扩大手术不仅提高了手术切除率，而且也提高了远期存活率。1998年后来自欧美的报告（RCT）胰头癌扩大手术与标准手术，二者远期存活率无显著差异。