肿瘤专科医院推进住院异地联网结算的实践与思考

目的:以某肿瘤专科医院推进住院异地联网结算的实践为例,对异地就医存在的问题进行探讨,并提出优化建议。方法:选择2019-2023年该院异地患者住院数据,进行定量分析。结果:异地就医人次波动变化,联网结算率逐年上升,2023年住院异地人次占比58%,联网结算率93%,55岁及以上人次最多。结论:大量肿瘤患者异地就医,多数患者年龄较大,医院需完善服务流程,保证服务质量。当前存在异地就医政策宣传不到位,缺乏费用审核统一标准,医保平台信息不稳定等问题。应加强医保政策宣传,逐步实现异地就医免备案;尽早统一全国医保目录和智能审核监控规则;提高平台信息系统稳定性,规范报错提示格式。要集合多方力量,相互配合,让患者享受优质医疗服务。

基本医疗保险异地就医联网结算现状及优化对策

基本医疗保险异地就医联网结算是近年来国家力推的一项民心工程,也是我国医疗保险制度改革和创新的重要组成部分。随着社会发展,交通的便利,流动人口增多和人口老龄化,选择去医疗资源较好的城市治疗的患者越来越多,异地联网结算是顺应社会发展必然趋势,目前我国已基本实现异地医疗费联网结算工作,但运行中仍存在一些问题。全国各地区医保政策不统一,报销待遇存在明显差别;医疗保险三目标准不统一,异地住院费用审核难度大;异地联网结算系统不稳定。因此本次研究根据目前运行现状分析原因,并提出相应的优化对策:减小各地区医保政策差异;进一步推进国家统一编码,加强信息平台建设;签订异地医保联网协议,加强医疗费用审核和医保基金监管。

成渝地区双城经济圈建设背景下优化医保跨省异地结算路径研究

深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革是推进社会医疗保险制度改革的重要内容,党的二十大报告指出,要“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理,促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局”。成渝地区双城经济圈建设是习近平总书记亲自谋划、亲自部署、亲自推动的国家重大区域发展战略,医保跨省结算作为“双圈建设”的重要内容,对推进川渝医保战略合作、提升两地医保服务共建共享水平和减轻参保人经济压力具有十分重要的意义。本文从优化两地医保跨省结算路径的角度出发,简要分析了“双圈”内医保异地结算的现状和问题,并从优化备案流程、完善统筹沟通协调机制等方面提出针对性建议。

本异地医保DRG入组住院病例对比分析

目的根据疾病诊断相关分组(DRG)结果,探讨本异地医保病例的特点。方法对省内异地医保病例与本地医保病例的DRG付费病组结果进行回顾性对比分析。结果省内异地医保病例的DRG付费病例占比、居民医保占比、基础病组率、治疗恶性增生性疾患和剖宫产及阴道分娩等病种的占比、正常病例和低倍率病例占比、不伴并发症或合并症病例占比等与本地医保病例比较差异有统计学意义。结论省内异地医保病例病组类型、病种构成及其特点相比本地医保病例既有相同之处,也各有千秋。

国务院常务会议部署进一步做好基本医保全国联网和异地就医直接结算工作

国务院总理李克强10月9日主持召开国务院常务会议,听取公立医院综合改革和医疗联合体建设进展情况汇报,要求通过深化医改优化资源配置保障人民健康;部署进一步做好基本医保全国联网和异地就医直接结算工作,减少群众后顾之忧、更多惠及人民。会议指出,按照党中央、国务院部署,各地各部门把全面推开公立医院综合改革。

基于HIS重塑医保结算清单管理流程的实践与成效

目的解决住院病案首页诊断和手术操作信息平移至医保结算清单导致医保疾病诊断相关分组(DRG)结果异常的问题。方法调整病案编码员工作流程,在医院信息系统(HIS)中新增“结算清单诊断”“结算清单手术”功能模块,打造住院病案首页及医保结算清单上传业务联动、信息共享的全流程方案。结果住院病案首页、医保结算清单都能准确、完整地上报,医保结算清单质量提升明显,一次上传成功率由60%提升至98%,平均上传时限由原来的10天缩短至5天,歧义组(QY组)病例由原来的约20%下降至5%。结论基于HIS的个性化流程改造,建立起医保结算清单的全流程管理模式,提升了医院管理水平,保障了住院病案首页质量及医保结算清单质量。

某三甲医院跨省异地患者医保结算情况及问题分析

目的随着我国各统筹区跨省异地就医联网结算工作的不断推深推进,跨省异地就医更便捷高效,分析某三甲医院跨省异地就诊患者住院情况、医保结算情况以及跨省异地就医患者所遇到的问题。方法采用回顾性调查方法,分析某三甲医院2017年1月—2021年12月跨省异地就医患者数据以及医保结算数据。结果跨省异地就医患者以中老年患者居多;平均住院日逐年递减,跨省异地就医联网结算率在逐年提高,但结算过程中仍会遇到各种问题。结论跨省异地就医工作的开展给百姓带来便利,为医保工作创造了机遇,同时患者就诊过程所遇的问题也展示了诸多挑战与压力,仍需集合多方力量,进一步简化跨省就医流程,打通信息交互障碍,让信息跑腿,患者少走路,提高跨省异地医保结算率,提升就医体验感。

异地就医报销全国联网还有很长的路要走

异地就医报销问题来自于医保的统筹层次低，目前中国的医保统筹层次普遍到了市一级，省级统筹还只在几个省做试点，只有统筹层次高了，异地就医报销的次数才能降下来。现在还存在一些困难，还有很长的路要走。首先是信息的统一，所以要大力推进统一的社会保障卡。

全国异地医保联网结算的探索和实践

目的:探索与实践全国异地医保联网结算的功能,解决异地患者医保结算困难。方法:通过国家政策统一调控,各省市医保中心的大力推进,各级医院的积极配合,借助国家统一交易平台,沿用医保中心原有接口,完善HIS相关改造任务来实现住院联网结算的就医平台。结果:全国异地医保联网结算平台的效果显著,意义深远。

省异地医保联网结算系统的建设方案和实现

目的:通过建设广东省异地医保联网结算系统,解决参保人异地就医结算耗费时间长、报销手续繁琐的问题。方法:架设专用网络,对硬件和软件接口进行改造,使之满足系统要求。结果:该系统实现对参保人异地就医实时结算,有效地解决了异地就医难的问题。结论:异地医保联网结算系统是行之有效的,验证系统有广泛的适用性,对实现区域医疗起了很好的示范作用。

异地就医医保支出持续攀升

异地就医医保基金支出占比已经超过20%,对基金监管提出新要求。“2023年,门诊费用跨省直接结算1.18亿人次,基金支付185.48亿元,比2022年就诊人次增长2.6倍,基金支付增长2.96倍;住院费用跨省直接结算1125.48万人次,基金支付1351.26亿元,比2022年跨省直接结算住院就诊人次增长98%,基金支付同比增长77%。”

四川省医疗保障局 四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于印发《四川省基本医疗保险结算费用预付管理办法》的通知(川医保规[2023]8号)

各市(州)医疗保障局、财政局、卫生健康委,省医疗保障事务中心(省医疗保障基金监管事务中心)、省医疗保险异地结算中心:2021年12月1日,四川省医疗保障局、四川省财政厅、四川省卫生健康委员会联合印发了《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》(川医保规[2021]19号),该办法实施以来,各地医疗保障经办机构按照本办法对符合条件的定点医疗机构进行结算费用预付。

全国医保联网异地结算工作中存在的问题及解决方法

全国医保联网异地结算是我国为了满足日益增加的医疗需求,对现有的医疗资源进行有效调配利用,平衡不同地区之间患者就医需求的利民政策。李克强总理在2016年"两会"结束后的记者会上说,要用两年的时间,实现全国医保联网异地就医医疗费用直接结算的问题。目前全国医保联网异地结算已经逐渐完善,许多患者能够突破地域的限制在外地就医,并进行异地医疗费用即时结算。但在该政策的实施过程中还存在着一些丞待解决的问题,本文基于目前我国医保联网异地结算现状进行分析,并提出相关解决措施。

医保异地就医结算中存在的问题及解决方法

目的 探究南京市某医院在医保异地就医结算中存在的问题及解决方法。方法 选取南京市某三甲医院2021年7—12月异地就医医保结算患者3 433例,并分析该院医保异地就医结算情况。结果 医保异地就医结算患者来源以安徽省、山东省为主;跨省医保异地就医结算患者报销比例最高为安徽省(68.58±15.25)%,最低为湖北省(57.68±11.64)%。结论 为解决医保异地就医结算在医院管理中出现的问题,需简化备案流程、统一平台标准及工作流程、细分管理措施,加大宣传异地医保政策,保持传输数据的稳定性。

某三级专科医院异地医保直接结算住院费用分析

目的探索异地医保直接结算住院费用与本市城镇职工医疗保险住院费用的差异以及对异地医保总费用影响较大的因素。方法使用倾向评分匹配法等方法选取案例医院2018年度异地医保直接结算及本市职工医保两组费用数据各120例,使用t检验的方法比较两组数据的差异,使用多元线性回归的方法寻找对总费用影响较大的细分费用。结果 t检验结果表明,异地医保住院直接结算费用有7个细分项目,显著多于本市医保住院的相应费用,多元线性回归分析结果显示,异地医保的医保支付细分项目中,手术费、其他材料费、治疗费、检查费和其他费用这5项对总费用有着较为明显的影响。结论应在分析异地医保直接结算费用较高原因的基础上,以影响较大的细分费用为切入口,设法开展多项医保费用管理措施。

异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响研究——基于职工补充医保的中介效应分析

目的:分析异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响,为缓解我国中老年人“看病难、看病贵”问题提出建议。方法:基于我国A县级市2020年—2021年某医院中老年职工医疗保险住院报销数据,运用处理效应模型和中介效应模型进行研究。结果:(1)异地就医直接结算在一定程度上缓解了中老年人“看病贵”难题;(2)异地就医直接结算政策的实施提高了中老年参保人获得医疗资源的可及性以及医疗保险待遇水平;(3)职工补充医保在异地就医直接结算减轻中老年人医疗经济负担过程中存在显著的中介效应,占总效应的比重为34.4%。结论:政府应贯彻落实异地就医直接结算政策,进一步发挥职工补充医保对重疾转诊患者医疗费用的报销补偿作用,并通过医联体建设、基层全科医生培养做实分级诊疗制度。

医保异地联网结算工作存在问题与应对

现阶段我国医疗保险仍为属地管理状态,对医疗保险异地就医的管理相对缺乏全面的管理办法和政策,使得参保人员异地就医费用报销难题日益凸显,而人民群众医保需求日趋多元化,解决医保异地报销难的呼声越来越高。十八届三中全会上提出了对医改的新要求,特别指出,需建立更为公平的社会保障制度,健全兼顾各类人员的保障制度,确保调整机制的正常性[1]。

医保全国联网是民生的福祉

十二届全国人大四次会议闭幕后，国务院提出，政府下决心要推进全国医保联网。要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。

人社部：2016年年底基本实现医保全国联网

近日，据人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波介绍，我国将于2016年底基本实现医保全国联网，同时启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作，目前国家异地就医结算系统已经通过了初步验收。人力资源社会保障部、财政部已联合印发文件，目标任务是2016年底基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

攀枝花首例医保跨省异地住院联网成功结算

9月28日，攀枝花参保职工张女士在云南圣约翰医院成功联网结算跨省异地住院医疗费，医保统筹报销比例达82．5%。这是全省首例参保人员在云南省异地住院联网结算。今年，攀枝花在为参保群众解决异地就医即时结算方面取得了巨大的进展。