6419份特勤疗养档案缺陷原因分析与改进策略

目的查找归档疗案缺陷原因和改进方法,持续改进与提高疗案质量。方法对2010年1月-2013年10月归档疗案6419份,按照卫医政发[2010]11号《病历书写基本规范》和《军队医院病历书写与管理规则》逐份进行质量检查,查找缺陷,并对缺陷项目进行分类统计,计算出各类缺陷的构成比。结果疗程记录缺陷1406项,占38.73%;基本要求缺陷756项,占20.83%;各科检查缺陷408项,占11.24%;检查治疗单缺陷389项,占10.72%;医嘱缺陷124项,占3.42%;首页缺陷294项,占8.10%;医师未及时手写签名253项,占6.97%。部分医师质量意识缺乏,基本功不扎实,工作作风不严谨,上级医师把关不到位等因素是疗案缺陷的主要原因。结论全面构建质量管理体系,加强质量意识的培育和基本功训练,建立和完善质量评价标准,实施特勤疗案全程质量管理,持续改进和提高疗案质量。

1093份特勤疗养档案缺陷的分析与对策

目的 分析归档特勤疗案的缺陷,寻找相应的对策,持续改进与提高特勤疗案质量.方法 对2015年1月1日-2018年12月31日1093份归档特勤疗案,按照规范要求逐份进行质量检查,对缺陷问题进行分析总结.结果 1093份归档疗案均存在缺陷,其中疾病疗养记录缺陷1295项,占37.16%;疗程记录内容缺陷1094项,占31.39%;各种检查记录缺陷805项,占23.10%;2016年的疗案平均质量较2015年显著改善,平均每份疗案扣分值从4.38分降至2.76分,退改疗案由26份降至4份;2017年及2018年疗程记录内容不规范问题呈持续上升趋势,病史记录简单考贝问题在2018年跃升为第2位;采用卡方检验统计比较4年间甲级疗案数和退改数,差异显著.结论 特勤疗养作为一门新分支学科,疗案书写内涵与规范性方面存在明显不足,需要各级领导重视和全体医护人员参与,需要在特勤疗养人才队伍建设、硬件配套设施投入、建立系统性评价体系及完善相关制度性规定等方面持续改进.