循证评价与遴选中国东中西部乡院基本药物系列之二:评价标准、方法与流程研究

目的制定满足我国8个示范乡院需求的循证评价与遴选基本药物的标准、方法和流程。方法描述性分析比较WHO基本药物评价与遴选和GRADE证据质量与推荐强度的标准、方法、流程的异同和利弊,结合本系列前期研究结果优化组合并改进我国示范乡院基本药物的循证评价与遴选标准、方法及流程。用GRADEpro ler等软件评价证据质量。结果①初步制定出本土化的乡院基本药物循证评价与遴选标准、方法、流程,并确定评价工具。②初步确立了标准化、系统化、透明化疾病名、药品名、指南与检索等。结论①本研究初步制定出评价与遴选我国示范乡院基本药物时比较有效性、安全性、成本–效果及适用性的最佳证据检索、评价与推荐标准、方法和流程;②根据"有证查证用证、无证创证用证"原则,对乡院循证评价与遴选基本药物的标准、方法与流程的本土化、规范化和透明化作了有益探索。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十六:中老年妇女原发性骨质疏松症

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院合理治疗中老年妇女原发性骨质疏松症的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,并结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。分别采用RevMan 5.1和GRADEpro 3.6等软件整理分析和评价证据质量。结果①共纳入18个治疗指南,其中14个是循证或结合专家意见制定,推荐药物包括双膦酸盐、降钙素、雌激素、甲状旁腺激素、选择性雌激素受体调节剂、锶盐类和中成药。②1个Quasi-RCT(极低质量)表明,碳酸钙–维生素D对老年妇女原发性骨质疏松症患者提高骨密度、改善骨痛及其他临床症状效果优于葡萄糖酸钙[MD=0.04,95%CI(0.02,0.06);RR=2.64,95%CI(1.40,4.96)]。虽少数病例出现胃肠不适、食欲不振、便秘、恶心等反应,但随后均消失。碳酸钙-维生素D费用1.00元/d,适用性好。③1个RCT(低质量)表明,服用12个月后,阿仑膦酸钠提高腰椎L2-4骨密度效果优于碳酸钙–维生素D[MD=0.06,95%CI(0.017,0.10)],改善骨痛症状效果也优于碳酸钙-维生素D[RR=1.8,95%CI(1.40,2.52)]。2个RCT(中等质量)表明,相比碳酸钙-维生素D,服用阿仑膦酸+碳酸钙-维生素D 6个月提高腰椎L2-4骨密度效果较优[MD=0.05,95%CI(0.02,0.08)],对降低血碱性磷酸酶的效果较优[MD=–31.9,95%CI(–54.99,–8.81)]。不良反应轻微,主要是消化系统反应。费用为2.67元/d,适用性较差。④1个RCT(中等质量)表明:治疗3个月后,仙灵骨葆胶囊(XLGB)联用钙剂的效果优于单独使用钙剂[MD=10,95%CI(0.05,0.15)]。1个RCT(中等质量)表明,治疗3、6个月后,XLGB+钙剂提高Ward’s三角骨密度和股骨大粗隆骨密度效果均优于钙剂。1个RCT(低质量)表明,XLGB+罗盖全对疼痛改善优于罗盖全[RR=1.26,95%C(I1.04,1.52)]。药物不良反应主要是消化系统、循环系统及皮肤,但均较轻微。费用为4.58元/d,适用性好。结论弱推荐阿仑膦酸钠片治疗中老年妇女骨质疏松及其所致疼痛、骨折。强推荐碳酸钙-维生素D片和仙灵骨葆胶囊防治中老年妇女骨质疏松及其所致疼痛、骨折。建议开展对农村地区老年人群骨质疏松普查,并在我国开展阿仑膦酸钠片及其联用钙剂治疗成人的大样本、高质量临床研究和经济学研究。

循证评价与遴选中国东中西部乡院基本药物系列之一:我国东中西部8家示范乡院2010年住院疾病构成分析

目的比较我国东、中、西部地区8个有住院病例的试范乡院2010年住院疾病构成情况,为进一步循证评价与遴选基本药物提供基线数据。方法比较分析东、中、西部3种不同类型的8家示范乡院2010年住院病例所患系统疾病及其前15位单病种的异同。用Microso Excel 2003和SPSS 13.0统计软件整理分析数据,主要采用频数和构成比描述统计指标。结果①前5位系统疾病依次为呼吸、消化、循环、泌尿生殖、损伤与中毒,其累计构成比为71.0%～81.6%。②各乡院前15位单病种涵盖住院病例共10 630人次,占总住院病例的61.1%。其中呼吸和消化系统各涵盖6个单病种,均含急性病4种,慢性病2种,其住院人次累计分别占该系统的99.2%和93.8%;循环系统涵盖3个单病种,均为慢性病,其累计住院人次占该系统的84.6%。③前15位单病种中慢性病种类均多于急性病,中部和全科型乡院住院人次均为慢性病多于急性病,小康型和基本型乡院住院人次均为急性病多于慢性病。结论①我国东、中、西部地区不同类型的8家示范乡院前5～6位系统疾病均较稳定,常见住院单病种比较集中,有利于我国示范乡院评价与遴选基本药物;②应着力提高西部和基本型、小康型乡院对急性病的处理能力;③应提高中部和全科型乡院的慢性病管理能力;④应加强东部和小康型乡院门诊服务,进一步明确东部乡院功能定位;⑤应重点关注妇女、儿童、老人及各高疾病负担人群的疾病防治策略和绩效。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之七:慢性阻塞性肺疾病

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院合理治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。主要采用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据和评价证据质量。结果①共纳入指南9个(国外8个,国内1个),其中7个为循证制定,2个为结合专家意见制定。②国内1个RCT(n=72,高质量)显示:噻托溴铵可明显改善重度COPD患者合并呼吸衰竭者的肺功能,提高健康相关生活质量(SGRQ)[MD=–10.8%,95%CI(–12.2%,–9.4%)]。1个随访3月的RCT(n=156,中等质量)显示,噻托溴铵可明显改善轻中度COPD稳定期患者的FEV1占预测值比例[MD=10.3%,95%CI(8.1%,12.5%)]。2个RCT(n=160,低质量)显示,复方异丙托溴铵治疗中、重度COPD有效率达84.2%～87.5%。1个RCT(n=60,中等质量)显示,吸入舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)治疗改善轻、中度稳定期COPD效果优于安慰剂组。1个RCT(n=725,中等质量)显示噻托溴铵联合舒利迭治疗稳定期COPD优于单用噻托溴铵组。1个RCT(n=110,低质量)显示,雾化吸入布地奈德治疗COPD急性加重的有效率为86.8%,主要不良反应发生率为7.9%,主要为咽部刺激症状。③亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶均是治疗COPD的有效药物,且对非ICU病原菌耐药率较低(<8%)。结论①强推荐噻托溴铵、异丙托溴铵、沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗、茶碱治疗稳定期和急性加重期COPD;肺炎球菌及流感疫苗预防COPD恶化;吸入糖皮质激素治疗COPD稳定期,口服糖皮质激素治疗急性加重期。②强推荐头孢哌/酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南治疗中、重度COPD急性加重;③弱推荐头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素和多西环素作为轻、中度COPD急性加重的一线或二线用药;复方磺胺甲噁唑、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛治疗重度、极重度COPD、黏液溶解药缓解稳定期COPD咳痰困难;④不推荐抗生素、止咳药物及口服糖皮质激素治疗稳定期COPD。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之五:急性支气管炎

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国示范乡镇卫生院治疗急性支气管炎的药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,并结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。主要用RevMan5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据、评价证据质量。结果①共纳入指南8个(国外7个,国内1个),其中5个为循证制定,3个为结合专家意见制定;②6个RCT(n=816,低质量)结果显示喷托维林止咳有效率为53%～82%,其中3个RCT(n=283)结果显示喷托维林疗效略低于丙卡特罗[RR=0.86,95%CI(0.78,0.94),P=0.001],2个RCT(n=233)表明喷妥维林疗效略低于中药汤剂[RR=0.82,95%CI(0.74,0.91),P<0.001];其不良反应主要为恶心、心悸等,发生率为0～2.4%。每日费用成人约为0.20元,儿童为0.08元,均为口服用药,适用性较好;③6个RCT(n=403,低质量)结果显示右美沙芬缓解咳嗽有效率为47.0%～95.3%,其中1个RCT(n=60,低质量)显示氢溴酸右美沙芬滴鼻剂优于空白组[RR=3.71,95%C(I1.91,7.21)],1个RCT(n=43,低质量)表明口服右美沙芬有效率优于安慰剂[RR 1.74,95%CI(1.13,2.66)],1个RCT(n=300,中等质量)显示右美沙芬有效率优于喷托维林[RR=1.16,95%CI(1.07,1.26)],1个观察性研究(n=121,低质量)显示右美沙芬5天有效率为66.5%;其不良反应主要有口干、头晕、恶心等,发生率为2%～30%。结论①强推荐右美沙芬用于缓解急性支气管炎引起的干咳;②弱推荐喷妥维林对症止咳治疗;③不推荐常规使用抗生素、β2受体支气管激动剂及黏液溶解药物;④建议开展针对急性支气管炎的大规模多中心随机双盲对照临床及经济学研究,以生产高质量本土化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之四:慢性支气管炎急性加重

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院合理治疗慢性支气管炎急性加重的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。主要用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据、评价证据质量。结果①纳入指南5个(国外4个,国内1个),3个为循证制定,2个为结合专家意见制定;②被指南推荐≥2次,且被我国基本药物目录(2009版)或处方集收录的药物:异丙托溴铵4次,阿莫西林克拉维酸钾、糖皮质激素各3次,头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、沙丁胺醇、右美沙芬各2次;③国内研究证据:1个RCT(n=77,低质量)显示阿莫西林克拉维酸钾的有效率达92.3%～94.7%;3个RCT(n=275,低质量)显示头孢呋辛钠有效率为67.6%～90%,不良反应发生率为5%,主要为皮疹和腹泻;2个RCT(n=120,低质量)显示环丙沙星的有效率为78.3%～86.6%,细菌清除率为72.7%～86.5%,不良反应发生率为8.7%～16.2%,主要为胃肠反应和皮疹等;7个RCT(n=523,低质量)显示左氧氟沙星的有效率为72.5%～94.5%,细菌清除率为82.1%～95.8%,不良反应发生率为5%～7.5%;2个RCT(n=239,低质量)显示沙丁胺醇的有效率为85.4%～96.7%;1个RCT(n=95,低质量)显示异丙托溴铵的有效率为98%;5个RCT(n=466,低质量)显示糖皮质激素布地奈德与支气管舒张剂联用的有效率93.4%～97.8%;结论①强推荐头孢呋辛钠、阿莫西林克拉维酸钾、环丙沙星和左氧氟沙星治疗慢性支气管炎急性加重;②强推荐糖皮质激素(布地奈德气雾剂)和抗胆碱能支气管舒张药(异丙托溴铵);弱推荐短效β2激动支气管舒张药(沙丁胺醇)和止咳药(右美沙芬);③不推荐常规使用黏液溶解药和茶碱类药物;④建议尽量报道大样本对照研究,完善结局指标,以便生产高质量本土化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之九:急、慢性胃炎

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院合理治疗成人和儿童急、慢性胃炎的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。结果①共纳入急性胃炎治疗指南5个、慢性胃炎治疗指南7个。推荐药物包括奥美拉唑、雷尼替丁、多潘立酮。②3个非随机对照试验(CCT,n=315,低质量)表明,奥美拉唑缓解成人慢性胃炎患者上腹痛/不适、反酸/烧心、上腹饱胀等症状总有效率优于法莫替丁、雷尼替丁[71.2%vs.47.3%;94.4%vs.84.3%,P<0.05)]。1个RCT(n=100,低质量)及2个CCT(n=213,低质量)表明,奥美拉唑三联疗法与对照组HP根除率差异无统计学意义[OR=1.09,95%CI(0.44,2.70),P>0.05]。1个RCT(n=100,低质量)未见不良反应,5个CCT(n=528,低质量)报告食欲减退2人,恶心、呕吐4人,头痛/头晕1人,转氨酶升高1人。药费片剂8元/d、胶囊4元/d。③HP根除率,1个系统评价(15个RCT,n=3 638,高质量)指出,雷尼替丁联合枸橼酸铋(RBC)疗效优于对照组[OR=2.05,95%CI(1.29,3.25),P=0.002]。15个RCT(n=3 638,高质量)均报告了以消化道症状为主的不良反应。1个RCT(n=100,低质量)表明RBC与奥美拉唑三联法比较差异无统计学意义(P>0.05),未见不良反应。雷尼替丁片剂药费0.36元/d,胶囊0.40元/d,注射剂2.7～5.4元/d。④与对照组相比,2个CCT(n=133,低质量)表明多潘立酮治疗消化不良症状、促进胃排空效应、缓解上腹疼痛发胀、嗳气、返酸较优(P<0.01);未发现不良事件发生,药费1～1.3元/d。⑤上述药品及其剂型均被中国药典(2010)、CNF(2010)收载,具有合法性。⑥上述药品应严格按中国国家药物处方集、国家基本药物临床应用指南处方。结论急、慢性胃炎消化不良和HP根除治疗:①强推荐奥美拉唑口服常释剂型10 mg/片,但儿童、老人、孕期妇女、哺乳期妇女慎用;②强推荐雷尼替丁口服常释剂型150 mg/片,但严重肝肾功能不全者、孕妇、哺乳妇女及8岁以下儿童禁用;③弱推荐多潘立酮成人口服,常释剂型10 mg,儿童0.3～0.6 mg/kg(0.1%混悬液),<1岁小儿禁用,孕妇慎用。我们建议:加强治疗儿童、孕产妇、老年人急、慢性胃炎的临床研究标准、方法的规范化工作;循证制定符合乡院需求的标准诊疗指南;生产奥美拉唑片及其联用治疗儿童慢性胃炎的高质量本土化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十:急性胆囊炎

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国示范乡镇卫生院治疗急性胆囊炎的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究及细菌耐药性证据,循证评价并推荐相关药物。主要采用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据、评价证据质量。结果①纳入指南3个(国外2个,国内1个),2个为循证制定,1个为结合专家意见制定;②治疗争性胆囊炎,2个RCT(n=200,低质量)和2个CCT(n=230,低质量)显示,氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星和头孢他啶分别联合甲硝唑的有效率为92.5%、92.6%、92.5%和91.3%。3个RCT(n=661,低质量)显示,左氧氟沙星的有效率为82.2%～95.8%,联合甲硝唑的有效率为84.4～94.7%。3个RCT(n=553,低质量)显示,头孢曲松、头孢呋辛和头孢哌酮/舒巴坦的有效率分别为90%、73.7%和95.6%,联合甲硝唑的有效率分别为93.3%,82.5%和92.3%。1个RCT(n=72,低质量)显示,头孢唑啉的有效率为70.9%,细菌耐(G+/G–)药率为70%和87%。结论①强推荐哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗轻、中、重度急性胆囊炎;美罗培南、亚胺培南/西司他丁和甲硝唑作为重度急性胆囊炎的备选药物。②弱推荐头孢他啶、头孢吡肟治疗重度急性胆囊炎;头孢替安、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛治疗轻、中度急性胆囊炎;左氧氟沙星、环丙沙星治疗轻、重度急性胆囊炎;头孢曲松治疗轻、中、重度急性胆囊炎。③不推荐头孢唑啉用于治疗急性胆囊炎。④建议尽量报道大样本对照研究,完善结局指标,以便生产高质量本土化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十二:抗高血压药物

目的基于疾病负担循证评价与遴选中国东中西部乡镇卫生院治疗高血压的基本药物。方法应用本系列研究之二制定的循证评价与遴选标准、方法和流程,循证评价并推荐基本药物。结果①共纳入5个高血压临床指南,含2个循证指南。②各国指南共涉及抗高血压药物9类70种。③硝苯地平、维拉帕米、氢氯噻嗪和依那普利均被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)推荐,在各指南中证据较多,证据质量较高;螺内酯、普萘洛尔、美托洛尔也均被3个目录推荐,但指南证据质量相对较低;吲达帕胺和氨氯地平未全被3个目录推荐,但其指南证据较多,质量较高;噻米和噻吗洛尔在指南中证据较少,不作推荐。④9个推荐药物国内均有相应剂型和规格上市,美托洛尔、氨氯地平和依那普利价格相对较高(每日费用美托洛尔3.80～7.60元,氨氯地平2.16～4.32元,依那普利0.86～6.88元),但总体药物价格均可负担。⑤国内研究表明:硝苯地平、维拉帕米、依那普利3种强推荐药物安全有效,经济性和适用性均较高。结论①抗高血压药物强推荐硝苯地平、维拉帕米、依那普利,弱推荐氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯、普萘洛尔、美托洛尔、氨氯地平;弱不推荐噻米和噻吗洛尔。②国内抗高血压药物高质量证据较少,尤其缺少基于当地人群长期安全性研究和药物经济学研究证据。③建议对6个弱推荐药物开展安全性、有效性和经济性研究,生产高质量的本地化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十九:糖尿病

目的基于疾病负担循证评价和遴选我国乡镇卫生院治疗糖尿病的基本药物。方法采用本系列研究之二制定的研究方法、标准和流程,循证评价和遴选治疗糖尿病药物。分别采用GRADE标准评价证据质量,RevMan 5.0分析软件进行统计分析。结果①最终纳入糖尿病诊疗指南6个,含3个循证指南,指南出版时间2006～2011年。②根据WHO EML、中国EML、中国国家处方集和各国指南推荐药物及其证据的数量和质量,推荐二甲双胍、格列吡嗪、格列本脲、罗格列酮、吡格列酮5种药物,并评价前3种药的国内证据。③该3种推荐药物国内均有相应剂型和规格上市。二甲双胍普通片、肠溶片及缓释胶囊对空腹血糖的成本–效果比分别为3.37、3.76和3.50;对餐后2小时血糖的成本-效果比分别为3.74、4.0和3.71。格列苯脲与格列美脲疗效的成本-效果比分别为11.23和13.81。结论我国基层医疗卫生机构治疗糖尿病推荐用药:①二甲双胍片剂/胶囊(0.250 g),禁用于肾功能不全。②格列苯脲片剂(2.5 mg),胶囊(1.75 mg);格列吡嗪片剂(2.5/5 mg),分散片(5 mg)。儿童、孕妇、哺乳期妇女、大手术围手术期、胰腺全切除术后患者、对磺脲类药物过敏或有严重不良反应的患者禁用。③建议循证制定符合我国乡院需求的标准诊疗指南,开展这3种药物治疗糖尿病的大样本、高质量临床研究和药物经济学研究。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十七:子宫肌瘤

目的基于疾病负担循证评价与遴选我国乡镇卫生院治疗子宫肌瘤基本药物。方法应用本系列研究之二制定的基本药物循证评价与遴选标准、方法、流程,循证评价并推荐相关药物。结果①共纳入6个指南,含循证指南3个。②指南涉及子宫肌瘤治疗药物3类9种及手术后辅助用药3类5种。③根据WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)和指南推荐药物的证据数量和质量,强推荐甲羟孕酮、缩宫素、麦角新碱;弱推荐丙酸睾酮、甲睾酮、三苯氧胺、米非司酮、氨甲环酸、益母草等;不推荐丹那唑和芳香化酶抑制剂。④米非司酮、甲睾酮、三苯氧胺、缩宫素、益母草国内均查见相关文献并评价证据,米非司酮其配伍甲睾酮、三苯氧胺用于子宫肌瘤保守治疗,缩宫素和益母草用于子宫肌瘤术后减少出血。每日费用米非司酮片(25 mg/d)13.0～27.5元,甲睾酮(5 mg/d)0.074元,三苯氧胺(20 mg/d)0.6～1.4元,益母草注射液(25 mg/mL)15元/次,缩宫素注射剂(10U)1.5元/次。⑤国内研究表明,米非司酮配伍甲睾酮、三苯氧胺保守治疗子宫肌瘤安全可行,缩宫素和益母草能有效预防子宫肌瘤术后出血,联合应用有促子宫收缩作用,安全有效。结论①治疗围绝经期子宫肌瘤推荐使用三种用药方案:(A)米非司酮片25 mg,qd;(B)米非司酮25 mg+甲睾酮5 mg,qd;(C)米非司酮25 mg+三苯氧胺10 mg,bid。三种方案均从月经周期第1天起,连服3个月。②术后辅助用药,益母草注射液(20 mg/mL)1～2mL/次、缩宫素注射液(10 U/mL)10 U/次,用于减少术后阴道流血。③基层医疗机构医务人员应严格掌握用药适应证,严密随访,动态监测肌瘤变化和月经改变,结合患者实际情况作出调整。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十八:腰椎间盘突出症

目的基于疾病负担循证遴选我国示范乡镇卫生院治疗腰椎间盘突出症的基本药物。方法应用本系列研究之二制定的循证评价与遴选标准、方法和流程,循证评价并推荐乡镇卫生院治疗腰椎间盘突出症的基本药物。结果①共纳入6个临床指南,含5个循证指南。②各国指南共涉及腰椎间盘突出症治疗药物4类35种。③对乙酰氨基酚和布洛芬均被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)推荐,指南证据相对较多,质量较高;阿司匹林、吲哚美辛和地西泮均被3个目录推荐,证据数量相对较少,质量相对较低。④5个推荐药物国内均有相应剂型和规格上市,药物价格可负担(每日费用0.31～3.38元)。⑤国内低质量研究表明,布洛芬和阿司匹林对症治疗腰椎间盘突出有效(有效率63%～84.5%),但效果均低于各试验药物(有效率88.60%～95.2%)。未检索到其他药物疗效和经济学评价的中文研究证据。结论①腰椎间盘突出症药物以对症治疗为主。②药物推荐:强推荐对乙酰氨基酚和布洛芬,弱推荐阿司匹林、吲哚美辛和地西泮。③国内腰椎间盘突出药物治疗相关研究证据较少,缺高质量指南。④建议循证制定我国腰椎间盘突出症的临床指南,指导临床治疗;基于当前国内外证据基础,在实践中证实药物疗效。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十一:冠心病

目的基于疾病负担,循证遴选中国乡镇卫生院治疗冠心病的基本药物。方法应用本系列研究之二制定的循证评价与遴选标准、方法和流程,循证评价并推荐治疗冠心病的基本药物。结果①共纳入11个临床指南,含3个循证指南。②各国指南共涉及冠心病治疗药物13类61种。③硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、维拉帕米、硝苯地平、依那普利、阿司匹林和肝素均被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)推荐,在各指南中证据相对较多,质量较高;普萘洛尔和辛伐他汀均被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)推荐但在指南中证据相对较少;氨氯地平、氯吡格雷和链激酶虽未全被3个目录推荐但在指南中证据较多。④上述13个推荐药物国内均有相应剂型和规格上市,药物价格可负担。⑤中文低质量证据表明5个药物(硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林和肝素)治疗冠心病有效,未检索到相关药物的中文系统评价和经济学评价证据。结论①冠心病治疗药物强推荐硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、维拉帕米、硝苯地平、依那普利、阿司匹林;弱推荐普萘洛尔、氨氯地平、氯吡格雷、肝素、链激酶、辛伐他汀。②国内冠心病药物治疗研究证据质量不高,缺少经济学评价研究。③建议循证制定我国冠心病临床指南,规范全国临床治疗;开展冠心病药物经济学评价研究,进行同类比较成本-效果研究。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十五:泌尿系结石

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院治疗泌尿系结石的基本药物。方法采用本系列研究之二制定的研究方法、标准和流程,循证评价和遴选治疗泌尿系结石药物。结果①共纳入3个循证制定的泌尿系结石指南。②根据WHO基本药物目录、中国基本药物目录、中国国家处方集及纳入指南所推荐药物的种类及其证据的质量和数量,推荐双氯芬酸钠、硝苯地平、别嘌呤醇和布洛芬作为泌尿系结石的对症治疗药。③国内研究(4个RCT,n=566;2个观察性研究,n=96,质量较低)表明:双氯芬酸钠、硝苯地平、别嘌呤醇治疗结石排出率分别为91.5%、93.3%和86.4%,与对照组相比差异有统计学意义,每日费用分别为7.00～8.57元、1.48～4.44元、0.24～0.82元;布洛芬治疗肾绞痛镇痛总有效率为94.5%,差异有统计学意义,每日费用为0.105元。上述4种推荐药物均安全有效,口服不需督导,国内均有相应剂型和规格上市,经济性适用性较高。结论泌尿系结石对症治疗推荐用药:①强推荐双氯芬酸钠(缓释胶囊/肠溶片),禁用于胃肠道出血,妊娠及计划怀孕妇女。②弱推荐硝苯地平(片剂/软胶囊),接受透析治疗的恶性高血压患者和不可逆肾衰竭患者慎用。③弱推荐别嘌呤醇片剂,对该药过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。④强推荐布洛芬片剂,对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之六:社区获得性肺炎

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院治疗社区获得性肺炎(CAP)的药物。方法按照本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,并结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐治疗CAP药物。数据处理采用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件。结果①共纳入指南12个(国外10个,国内2个),其中10个为循证制定,2个为结合专家意见制定;②阿莫西林克拉维酸钾治疗CAP有效率77.1%,不良反应发生率18.8%,主要为胃肠道反应、皮疹;哌拉西林/他唑巴vs.头孢呋辛有效率和细菌清除率分别为92.1%vs.89%和88.9%vs.85.5%;阿奇霉素与头孢呋辛的疗效无差异[RR=0.98,95%CI(0.9,1.06)],但阿奇霉素退热时间[MD=–0.98,95%CI(–1.24,–0.55)]和咳嗽消失时间[MD=–1.36,95%CI(–1.94,–0.78)]更快;头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星和左氧氟沙星有效率均>80%,且莫西沙星疗效更优[RR=1.08,95%CI(1.02,1.13),P=0.004];美罗培南有效率和细菌清除率为90%和83.3%,不良反应发生率为3.33%,主要为腹泻。结论①强推荐阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、多西环素、阿奇霉素、克拉霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星、厄他培南、美罗培南、亚胺培南和万古霉素;②弱推荐青霉素G、环丙沙星和红霉素;③建议针对常见病原菌,当地抗生素敏感性标准,CAP严重程度及患者危险因素选择最优抗生素。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之八:急性胃肠炎

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国示范乡镇卫生院合理治疗成人、儿童急性胃肠炎的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。主要采用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据、评价证据质量。结果①共纳入5个指南,其中2个为循证制定。②指南涉及急性胃肠炎止泻药4类8种,止吐药3种。③根据WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010版)和其它指南推荐药物的各类及其证据数量与质量,弱推荐昂丹司琼、胃复安、蒙脱石、消旋卡多曲、洛哌丁胺;不推荐抗生素、地塞米松、高岭土、活性炭、绿坡缕石、水杨酸铋。④国内研究证据:14个CCT(n=1 635,低质量)显示蒙脱石(思密达)治疗儿童急性腹泻的显效率和总有效率优于常规补液、诺氟沙星、庆大霉素、痢特灵;2个CCT报道了3例恶心、呕吐,1个CCT报告了1例腹痛、腹胀和1例全身不适,余均未报告不良反应。10个CCT(n=1 017,低质量)显示消旋卡多曲治疗急性腹泻的显效率和总有效率优于常规治疗[OR=2.55,95%CI(1.64,3.94),P<0.01;OR=4.32,95%CI(2.96,6.30),P<0.01]。2个CCT(n=344,低质量)显示消旋卡多曲治疗急性腹泻的总有效率优于蒙脱石[OR=8.02,95%CI(3.48,18.47),P<0.01]。2个CCT(n=1 056,低质量)显示消旋卡多曲治疗成人急性腹泻的总有效率优于常规治疗[OR=5.19,95%CI(3.54,7.63),P<0.01]。2个CCT(n=182,低质量)报告2例儿童恶心,1个CCT(n=947,低质量)报告15例成人便秘、4例厌食、9例头痛和1例腹痛。结论弱推荐蒙脱石口服散剂(成人:3 g/次,tid,倒入温水摇匀吞服。<1岁幼儿:3 g/d,分2次服用。>1岁幼儿:3 g/次,qd或bid。儿童可采用保留灌肠疗法)。弱推荐消旋卡多曲胶囊(成人:1粒/次,tid,连续用药≤7天。因无临床试验证据,孕妇、哺乳期妇女及儿童不使用本品)。建议今后的临床研究和实践应规范、统一诊断及标准,提高临床研究设计和实施质量,并全面开展药物适用性和经济性的原始研究,生产高质量本土化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之三:普通感冒

目的循证评价与遴选我国乡镇卫生院治疗感冒患儿发热、成人胃肠型感冒的基本药物。方法针对示范乡院反映的感冒药物配备问题,应用本系列研究之二制定的基本药物循证评价与遴选标准、方法和流程,循证评价并推荐相关药物。采用RevMan 5.1和GRADEpro等软件统计分析数据和评价证据质量。结果①共纳入12个治疗指南,其中11个是循证或结合专家意见制定,推荐药物包括解热镇痛、解充血、抗组胺、止咳、祛痰、治疗胃肠道症状。②4个RCT(极低质量证据)表明布洛芬混悬液对感冒患儿的解热效果与对乙酰氨基酚悬浮液相似,其6小时解热有效率合并结果为RR=1.48,95%CI(0.66,3.30),P=0.34;不良反应主要是消化道不良反应和出汗较多[RR=1.23,95%CI(0.72,2.11),P=0.45];药费1.93元/d;口服且不需督导用药,适用性好。③与布洛芬混悬液相比,3个RCT(低质量证据)表明用药30分钟、1小时后,对乙酰氨基酚(扑热息痛)栓剂降低体温效果较优[MD=–0.16°C,95%CI(–0.21,–0.11),P<0.01)与MD=–0.19°C,95%CI(–0.28,0.10),P<0.01];不良反应主要是肛门刺激不适症状、皮疹、出汗较多;药物不良反应[RR=1.84,95%CI(0.62,5.44),P=0.27];发热患儿药费0.90元/d;经肛门用药,适用性好。④与吗丁啉相比,5个CCT(低级证据质量)显示藿香正气软胶囊治疗胃肠道症状效果更好,有效率合并结果为RR=3.09,95%CI(2.01,4.75),P<0.05;1个RCT(中级证据质量)表明,该药治疗感冒所致胃肠道症状总有效率98.06%;无药物不良反应事件发生;药费0.67元/d;口服,适用性好。⑤治疗对乙酰氨基酚中毒,国外1项回顾性研究表明,15例(23%)在8小时内给予乙酰半胱氨酸注射液治疗的患者无死亡或进展为肝衰竭、肾衰竭。8小时后接受乙酰半胱氨酸注射液治疗的患者住院时间>3天,而8小时内接受该药治疗患者仅1天;15 min组肝毒性发生率为0%～9%(95%CI);25例60 min组为0%～12%(95%CI);可导致潮红、皮疹及瘙痒。注射用药需专业人员监督、指导使用,适用性差;药费儿童40元/d,成人160元/d。结论①儿童普通感冒发热对症治疗疼痛不适强推荐布洛芬混悬液、扑热息痛栓剂;强推荐藿香正气软胶囊治疗成人感冒胃肠症状。弱推荐乙酰半胱氨酸注射液治疗对乙酰氨基酚中毒。②建议尽量报道大样本对照研究,完善结局指标,以便生产高质量本土化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之二十:人工流产

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院人工流产基本药物。方法应用本系列研究之二制定的基本药物循证评价与遴选标准、方法、流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。主要采用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据、评价证据质量。结果①共纳入4个指南,含循证指南2个。②指南涉及人工流产基本药物8种及手术流产后所用抗生素4种。③药物流产基本药物遴选根据WHO EML(2011版)、NEML(2009版)、中国国家处方集(2010年版)、指南推荐及证据数量和质量,强推荐米非司酮、米索前列醇、缩宫素,不推荐前列腺素。④缩宫素、米非司酮、米索前列醇国内均有相关文献,并有相应剂型和规格上市。⑤国内研究表明:米非司酮配伍米索前列醇和缩宫素安全有效、简便易行、可接受性较好。结论人工流产推荐用药:①米非司酮配伍米索前列醇。米非司酮片25～50 mg,每日2次,连服2～3日,总量150 mg。米索前列醇0.6 mg,在服用米非司酮36～48小时后,空腹口服。②缩宫素,药流胎盘娩出后肌肉注射5～10 U,用于减少药流阴道出血量及缩短出血时间。建议统一规范判效标准,提高临床研究设计和实施质量。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十四:骨折

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院合理治疗成人骨折的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。分别采用RevMan 5.1和GRADEpro ler 3.6等软件整理分析数据和评价证据质量。结果①共纳入17个治疗指南,其中6个是循证或结合专家意见制定。国外指南推荐药物主要为骨折手术及镇痛类药物,国内指南推荐中成药。②1个RCT表明,与单纯复位而未用药相比,伤科接骨片能有效缩短骨折临床愈合时间[低级证据质量,MD=–4.2周,95%CI(–5.25,–3.14)]。1个RCT表明,伤科接骨片较三七药片的临床总疗效有效率更高[低级证据质量,RR=1.28,95%CI(1.11,1.47)]。1个RCT表明,与沈阳红花片相比,伤科接骨片对骨痂生成效果更好[低级证据质量,RR=1.48,95%CI(1.27,1.73)],对骨折临床愈合有效率更高[低级证据质量,RR=1.62,95%CI(1.37,1.9)]。1个RCT研究表明,伤科接骨片的骨折愈合程度评分略高于跌打丸[中级证据质量,MD=0.25,95%CI(0.026,0.47)]。1个RCT表明,与单纯复位而未用药相比,伤科接骨片能有效减轻疼痛[低级证据质量,MD=–25.9,95%(–32.6,–19.19)],且止痛时间较短[低级证据质量,MD=–38.6,95%(–41.44,–35.77)]。1个Quasi-RCT表明,伤科接骨片有效减轻疼痛率较扑炎痛高[低级证据质量,RR=1.13,95%(1.04,1.23)]。1个RCT表明,伤科接骨片消退肿痛有效率较沈阳红花片高[低级证据质量,RR=2.4,95%CI(1.88,3.02)]。1个RCT表明,伤科接骨片减轻肿胀程度优于跌打丸[中级证据质量,MD=–0.4,95%CI(–0.60,–0.2)]。2个RCT(n=198)表明伤科接骨片未出现不良反应。药费7.47元/d,以温开水或黄酒口服,适用性好。③1个CCT显示试验组服用接骨七厘片21天时,其骨痂形成者明显多于不服药组[极低级证据质量,RR=2.26,95%CI(1.59,3.17)],肿痛消退情况较好者也明显多于不服药组[极低级证据质量,RR=2.69,95%CI(2.04,3.55)]。另1个CCT表明接骨七厘片与伤科接骨片的消肿止痛效果差异无统计学意义[极低级证据质量,7天时消肿有效者RR=1.46,95%CI(0.72,1.54),止痛有效者RR=1.05,95%CI(0.95,1.16)]。该研究治疗前后肿痛消退总分值结果表明,接骨七厘片组优于伤科接骨片组[MD=1.05,95%C(I0.96,1.15)]。1个RCT和1个CCT表明,接骨七厘片的总体临床疗效优于伤科接骨片[极低级证据质量,治疗有效者RR=1.05,95%CI(1.15,1.96)且临床总疗效评分为MD=4.77,95%CI(2.29,7.25)]。1个RCT表明,接骨七厘片治疗骨折无不良反应,安全性好。药费6.3元/d,适用性好。④上述药品及其剂型均被国家基本药物目录(2009版)收载,具有合法性。⑤上述药品应严格按国家基本药物临床应用指南处方。结论①强推荐伤科接骨片和接骨七厘片治疗成人骨折。②建议尽量报道大样本对照研究,完善结局指标,以便生产高质量本土化证据。

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十三:脑血管供血不足

目的基于疾病负担,循证评价与遴选中国乡镇卫生院治疗脑血管供血不足的基本药物。方法应用本系列研究之二制定的循证评价与遴选标准、方法和流程,循证评价并推荐治疗脑血管供血不足的基本药物。结果①共纳入5个循证临床指南。②各国指南共涉及冠心病治疗药物5类13种。③阿司匹林被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)共同推荐,指南证据较多,质量较高;肝素、对乙酰氨基酚、胰岛素、生理盐水、葡萄糖也均被3个目录推荐,但指南证据级别较低;华法林和氯吡格雷虽未被3个目录全部推荐,但指南证据级别较高;tPA重组纤溶酶原激活剂、GPⅡb/Ⅲa和抗生素在指南中不建议常规使用。④以上推荐药物国内均有相应剂型和规格上市,除氯吡格雷价格较高,其余药物价格可负担。⑤中文低质量证据表明阿司匹林、华法林、氯吡格雷疗效和安全性均较好,但结果与国外高质量证据存在差异,需进一步验证。结论①脑血管供血不足药物推荐:强推荐阿司匹林;弱推荐华法林、氯吡格雷、肝素、对乙酰氨基酚、胰岛素、生理盐水、葡萄糖;弱不推荐tPA重组纤溶酶原激活剂、GPⅡb/Ⅲa和抗生素。②国内脑血管供血不足药物治疗研究证据质量不高,缺少经济学评价研究。③建议对中医、中草药、特效药开展安全性、有效性和药物经济学评价研究,进行同类比较;加强脑血管疾病一、二级防治体系建设。