从就医平等到健康公平——德国法定医保基金走向健康代理人的经验借鉴

本文从健康观演进的视角回溯德国法定医疗保险制度改革史。从最初的生活保障者到支付代理人,再到健康代理人,德国法定医保基金实现了由保障就医平等向注重健康公平的目标转变。作为健康代理人,医保基金的职责不再局限于医疗费用支付,还将疾病诊疗、健康监测与疾病早筛、疾病预防与健康促进等公共卫生服务一并纳入保障范畴,实现了公共卫生资源和临床诊疗资源的统一高效配置。此外,作为健康代理人,医保基金的职责设计更强调健康公平,为不同需求的参保人提供多样化和个性化的保障服务。这一改革经验为我国探索公共卫生服务与医疗服务的有效衔接提供了可借鉴的宝贵经验。

医用耗材集中带量采购对心内科住院患者医疗费用及医保基金使用情况的影响——以内蒙古赤峰市某三甲医院为例

目的本文通过对内蒙古赤峰市某三甲医院心内科实施集中带量采购前后一般医疗费用、部分运行指标、费用构成情况以及医保基金支付情况进行分析,探讨医用耗材集中带量采购政策对医保支付方式改革发挥的作用效果及价值。方法采用一般描述性分析对心内科实施医用耗材集中带量采购前后患者的基本信息、部分运行指标、医疗费用构成情况进行分析,采用独立样本T检验对实施医用耗材集中带量采购前后住院患者医疗费用情况、医保基金使用情况进行比较。结果实施医用耗材集中带量采购政策后心内科住院患者医疗总费用、材料费均降低,其他费用有所提升,患者个人支付费用降低,医保基金支付率提高6.02%。结论实施医用耗材集中带量采购政策后,科室成本降低,控费效果显著,同时有效减轻了患者的医疗费用负担。实施医用耗材集中带量政策,能够优化医疗机构内部成本管理,提高医保基金使用效率,对医保支付方式改革发挥正向推动作用。

医保医用耗材代码在采购使用闭环监管中的应用思考

文章通过对我国医保监管存在问题以及医保医用耗材代码的应用及其医用耗材合理使用医保闭环监管的运用可行性进行分析,探讨针对医保医用耗材代码运用场景,跨机构、跨平台的医用耗材全流程闭环监管的重要性,医用耗材采购使用行为全流程跨平台串联的可行性进行分析,进而提出通过医保医用耗材代码对各平台数据库进行映射管理,完成对医保部门、省级医药集中采购平台以及医疗机构进行跨平台、跨机构形成数据互联互通,并完成对医用耗材采购、使用形成“事前预警,事中干预,事后评价”全流程闭环监管,有效促进医用耗材的合理使用,从而更进一步促使医保基金合理运用。

助力构建全国统一医药大市场——基于医保赋能医药产业高质量发展视角

随着全国统一大市场建设进程的持续深化,医药市场作为不可或缺的构成要素,其重要性日益凸显。医保是衔接政府宏观调控与市场机制高效互动的纽带,在促进构建全国统一医药大市场中扮演着核心催化角色。本文从医保部门的职能定位与责任范畴出发,系统剖析医保改革如何有效赋能医药产业发展,以期为加速构建全国统一医药大市场提出策略性思考与实操性建议。

北京市医疗保障局关于进一步做好国家医保谈判药品落地试点工作的通知(京医保发〔2023〕15号)

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局,各相关定点医药机构,各有关生产经营企业:为进一步做好国家医保谈判药品(以下简称国谈药)落地工作,拓展参保患者用药购药渠道,根据《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号),建立完善国谈药“双通道”管理机制,事关人民群众切身利益,为更好满足参保人用药需求,提升医保基金保障水平,在本市药品“双通道”保障工作的基础上,选取部分门诊量大、国谈药采购数量少的定点医疗机构开展“双通道”管理试点工作(附件1),现就有关内容通知如下。

医保机构对个人负担费用实行监管应明确法定职责

目前涉及到参保人员个人负担的医疗费用，一是医保政策范围内个人自负部分（如起付线、自付比例、分类自付等）；二是医保不可报销的个人自费费用（如自费药品、诊疗项目、医用材料，以及特需服务等）；三是本问题所指的费用。笼统地讲，都可以理解为参保人员个人负担医疗费用，但具体情况或有所区别。从依法管理来讲，医保机构承担医保基金管理职能，对医保基金支付医疗费用的合法性、合理性实施监管。当然，其中有些自付费用与医保费用两者密切关联，如规定门诊费用医保基金支付85％，个人自负15％，管住了85％部分也就管住了15％部分。除医保基金支付外，医保机构有对医疗机构医疗费用中参保病人自付率进行考核的问题，但对参保人员自付费用一般无明确的管理要求，参保人员的自费项目是否使用合理，收费是否规范等，医保机构一般不作判断与处理，亦如交警不管住宅小区乱停车、法院难管道德案件。至于社保部门所称的“代表广大参保人员利益”，实质上是广义而言。在目前情况下，个人负担费用部分是否使用合理规范，首先应当是医疗机构的责任，也是体现良好医德医风的重要内容，但现在参保病人自付费用部分往往成为医疗机构规避医保费用控制、增加业务收入的一种途径，讲到减轻病人负担似乎全都是医保的事。本人认为，在保证病人医疗服务需求的基础上，减轻病人经济负担不应当单靠增加医保基金支付范围与支付比例这一条路。首先，医保基金保证的是基本医疗；其次，医保筹资必须与缴费对象的经济承受能力相适应，其支付能力不可能无限制扩大。因此，减轻病人经济负担必须先从医疗机构着手，通过推进新医改建立医疗机构的良性运行机制；通过倡导良好的医德医风杜绝变相的“宰客”行为。医保机构从维护广大参保人员的利益出发，关注参保病人的自付费用并对相关事项作出反应，本无可厚非，但目前其并非医保机构的法定职责。

协同推进“三医联动” 构建融合发展新格局——药品集中带量采购改革的主要成效和深刻启示

(一)《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)指出,坚持系统集成,协同高效,增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。2021年2月26日,习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习时再次强调:"要坚持不懈、协同推进‘三医联动’,推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革,深化医保支付方式改革,提高医保基金使用效能。"

芜湖某区多家医院国家组织药品集中采购实施效果评价研究

目的:了解第一批国家组织药品集中采购(以下简称"国家药品集采")政策在芜湖某区多家医院的实施情况,为本区推动后续中选药品的合理使用及完善各项医保政策提供参考。方法:收集芜湖某区多家医院第一批国家药品集采政策执行前后的中选与同种非中选药物的相关信息。结果:第一批国家药品集采在3家医院使用的11个中选品种的单价(片/袋/支)相较原使用品种平均降价70.94%,最高降幅达98.80%;中选品种采购完成百分比104.13%~591.53%,平均配送率为89.78%,销售完成率在89.00%~415.25%;非中选药品采购金额占比由9.03%降低为0.17%,销售金额占比由6.96%降低为0.27%;住院次均费用及医保基金支出均降低。结论:芜湖某区多家医院首批国家药品集采工作的实施取得了一定效果,切实减轻了患者的用药负担,有效节省了医保基金,促进了医院合理用药。

江苏省某试点医院落实国家药品集中采购改革后相关数据分析

目的:分析苏州市立医院作为试点医院落实江苏省国家药品集中采购改革后的门急诊和住院患者费用等变化情况。方法:收集2019年12月—2020年12月医院实施国家药品集中采购后门急诊及住院患者的用药数据,点评与分析改革后患者次均费用、医保基金使用的变化及其对用药合理性的影响。结果:落实国家药品集中采购改革后,医院药品价格降幅明显,最大降幅达98.61%;实施改革1年,医院门急诊和住院患者使用中选药品的比例逐步上升,药品次均费用下降;1年内节省药品总金额1257.77万元,其中医保基金占987.55万元(78.52%),但给予患者集中采购药品处方中药品使用“不规范”和“不适宜”处方数并无显著增多。结论:落实国家药品集中采购改革后,减轻了患者治疗药品费用的负担,提高医保基金的合理使用,有效控制了药品费用的不合理增长。

医保变革对医药产业发展的影响

医保部门的职责主要是通过筹措医保基金,形成医药服务的集团购买力量,以此作为与医药机构进行谈判的筹码,并辅之以医保支付以及组织医药和医用耗材的集中带量采购作为手段,实现医保基金的战略性购买,为参保群众获得较高质量的医药服务。

中共中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见

(2020年2月25日)医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来,全民医疗保障制度改革持续推进,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,现就深化医疗保障制度改革提出如下意见。

绕开医院,医保局直接和耗材企业结算!

10月15日,江苏省医保局、财政厅联合发布了《关于省高值医用耗材联盟采购医保支付配套措施的通知》(以下简称《通知》)。《通知》要求,江苏各地医保部门,要根据联盟采购中选品种价格、医疗机构与企业约定的采购品种及数量测算联盟采购总金额。医保经办机构应在医保基金总额预算的基础上,按照不低于采购总金额的30%及时预付给医疗机构。

医保制度升级:突发疫情先救治后付费

疫情之后,突发事件的医疗救治如何完善,此前如火如荼的带量采购走向何方,医保目录是否接着调整……医保制度改革的最新基调终于明确。3月5日,中共中央、国务院对外发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),其中提出,到2025年,基本完成待遇保障、医保支付、基金监管等关键领域的改革任务;到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系。值得注意的是,《意见》明确,在突发疫情等紧急情况时,医疗机构先救治、后收费。

审计关注“三医联动” “把脉问诊”惠民生

近期,南阳市审计局在医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计中,深入药店、医院现场,实地调查政策落实、药店运营、医院耗材采购等情况,守护医保基金钱袋子,助推“三医联动”改革落地落实。

典型发达国家药品采购模式研究及启示

通过对美国、英国、德国、荷兰四种药品采购模式的特点、产生的影响进行分析,认为药品采购政策是各个国家特定国情下的产物,国际上并没有统一的采购模式可以完全适用于某个国家。各国采购模式的共性之处:降低药品价格、节省医保基金支出是药品采购的核心出发点,价格是主要但非唯一的考量因素,综合性价比越来越受到重视。当过度关注价格时,应考虑可能产生的供应问题,以及品种遴选、频繁采购对患者用药的影响。

维护基金安全要防惩并举综合监管

国务院日前颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)是我国医疗保障领域第一部专门的行政法规,为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法规依据。《条例》“第四章法律责任”部分是对《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条等法律规定的具体与细化,也使上述法律规定更具操作性。《条例》的法律责任部分不仅明确了医保经办机构、定点医药机构、医保等行政部门、会计师事务所等机构的法律责任,也明确了上述机构人员,尤其是定点医药机构法定代表人或主要负责人的相关法律责任.

药品集中采购的现状与未来

中共中央政治局2021年2月26日就完善覆盖全民的社会保障体系进行第二十八次集体学习,会议强调要推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革,深化医保支付方式改革,提高医保基金使用效能。药品集中带量采购是药品采购机制的重大改革,目的是保证基本医疗保险制度顺利实施,从源头上治理医药购销中的不正之风,规范医疗机构药品购销工作,减轻社会医药费用负担。按照中央深改委药品带量采购改革方案的要求,2019年底国家医保局启动“4+7”试点并全国扩围,目前已开展了四批药品国家集采和一次耗材(冠脉支架)带量采购,第五批药品带量采购和第二批耗材带量采购政策正在推进中。

推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展

2021年1月,国务院办公厅发布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》,明确提出:完善以市场为主导的药品价格形成机制,发挥医保基金战略性购买作用,推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展,健全政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制,加快形成全国统一开放的药品集中采购市场,引导药品价格回归合理水平,有力减轻群众用药负担,促进医药行业健康发展,推动公立医疗机构改革,更好地保障人民群众病有所医。

自治区人民政府办公厅关于开展国家组织药品集中采购和使用工作的通知

宁政办规发[2019]11号各市、县(区)人民政府,自治区政府各部门、各直属机构:为继续深化医药卫生体制改革,完善药品价格形成机制,降低群众用药负担,规范药品流通秩序,提高群众用药安全。

青白江区全面推进国家组织药品集中采购和使用试点工作

为切实减轻人民群众用药负担,成都市青白江区医保局按照全市统一安排部署稳步实施,积极探索和总结经验,全面完成试点工作各项任务,取得明显成效。主要工作情况一是加强组织领导,夯实部门责任。成立青白江区国家组织药品集中采购和使用试点工作推进小组,切实加强组织领导,加强分工协作,确保各项工作顺利开展。