心内非接触式标测指导心律失常射频消融的原理及临床应用

目前，对于常见的心动过速如房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速等，因其机制明确、发生的部位也较局限，现有的多电极接触式标测技术基本上已能满足需要。但是，这样的标测方式并不适于一些发生于心房或心室的，尤其是非持续的、难诱发的、多源性或血流动力学不稳定的心律失常。对于一个三维的心腔结构，少数几个接触式电极显然难以全面而准确地反映心腔激动的情况，致使标测的操作和X线照射时间往往较长，其定位的精确度也欠佳，患者消融失败率和复发率均较高。

阵发性心房颤动机制的心内非接触式标测初步研究

目的 阵发性心房颤动 (paroxysmalatrialfibrillation ,PAF)的发生和维持机制仍不甚明了 ,尤其缺少人类在体的心内标测证据。本组采用心内非接触式标测技术观察PAF的机制并指导消融。方法 15例患者 (男性 13例 ,女性 2例 ) ,年龄 34～ 6 6平均 (5 2± 9)岁 ,左心房 (leftatrium ,LA)内径 2 2～4 0 (32 6± 6 2 )mm。均经房间隔穿刺在LA内对PAF进行非接触式标测 ,观察冲动的传导 ,并在其指导下对关键的传导通路进行线性消融以终止PAF。结果 15例中有 7例自发和 8例诱发的PAF ,等电位标测显示PAF时LA内的冲动大致可归纳为以单个折返性波阵面为主 (Ⅰ型 )和有 2个子波 (Ⅱ型 )的两种类型。其冲动的传导表现出总体的随机性与局部或一定时间相对有序相交织存在的特点。PAF平均周长(16 1 3± 2 0 0 )ms ,其中Ⅰ型PAF为 (16 5 4± 2 0 7)ms,Ⅱ型为 (15 3 3± 17 2 )ms,差异有显著性 (P <0 0 5 )。无论是自发还是诱发 (经冠状静脉窦远端 35 0～ 6 0 0次 /minS1S1刺激 )的PAF ,左、右肺静脉 (pulmonaryvein ,PV)口周围 ,LA上部及后壁均是折返或子波的主要传导通路。 4例PAF在LA上部可见明显的狭窄传导区 ,此处放电 3～ 13次平均 (7 0± 4 5 )次 (5 5～ 6 0℃ ,30s)即可终止PAF ;另有 7例在分别对左、

采用心内非接触式标测的右心室流出道室性心动过速的射频消融

目的 右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)的解剖结构使得对该部位的室性心动过速(ventricular tachyeardia,VT,室速)标测定位的难度较大,远期成功率也较低,为此,采用心内非接触式标测指导导管消融。方法 20例患者(男性12例,女性8例),年龄14～59(35.1±12.3)岁。其中6例有晕厥或黑矇史,7例既往曾接受射频消融未获成功。全部患者均在RVOT内放置EnSite3000标测导管,在窦性心律下进行疤痕标测和心动过速时进行最早激动标测,并根据标测结果使用EnSite 3000导管的导航功能指导消融定位。消融前并进行起搏标测。结果 20例患者共诱发出22种RVOT室速,其中3例还伴其它起源的室性早搏(室早)。疤痕标测提示,13例患者有电学意义上的疤痕区域,且有11例室速起源于该疤痕区域。25个室速或室早起源点中1例起源于近肺动脉瓣口部,10个位于间隔侧,其余均偏游离壁,其中7个偏RVOT后壁中、下部,4个偏前壁中、下部,3个位于游离壁侧;病变基质的直径为6～42 mm,平均(16.8±9.2)mm。非接触式标测所确定的最早激动处电位平均领先体表20～62(41.0±13.8)ms;与自发的室性心动过速相比,起搏标测下14例的12个导联QRS形态完全一致,11/12个导联一致的为10例,1例有10/12导联一致。全部室速和室早均消融成功。在标测确定的?

心内非接触式标测指导右心房峡部依赖型心房扑动的消融

目的 心内非接触式标测能提供高密度的心内膜等电位标测,可采用此技术指导对有大折返环路的右心房峡部依赖型心房扑动(atrial flutter, AFL)进行消融。方法 22例患者(男性21例,女性1例)平均年龄15～65(38.0±12.8)岁。全部患者均在术前记录到典型的峡部依赖型AFL心电图。其中6例有心脏外科手术史,1例有复杂先天性心脏病,2例伴有明显的心脏扩大,8例患者曾经导管消融失败或复发。全部患者均采用右心房内非接触式标测引导在三尖瓣环-下腔静脉口(TVA-IVC)之间进行线性消融并检验消融线的完整性。结果 22例患者中18例标测到自发的AFL,4例由心房刺激诱发。全部病例中20例为逆钟向型AFL,2例顺钟向型。心内非接触式标测在所有病例均观察到经过峡部的大折返环路且行进方向与体表心电图吻合。在峡部进行TVA-IVC线性消融后,分别在冠状静脉窦口和右心房下外侧起搏时以非接触式标测证实消融线的完整性,全部患者的消融均获得即时成功,且不再服用抗心律失常药物,平均随访3～36(21.1±9.1)个月,无AFL复发,2例心脏扩大者均基本恢复正常。结论 心内非接触式标测技术可以直观、准确地观察到心房扑动的折返环路且指导进行有效的线性消融。

心内非接触式导管标测指导心律失常的射频消融

目的 非接触式导管标测技术所生成的心腔内膜三维虚拟等电位图可以直观地显示心律失常时心腔的除极和复极过程 ,从而发现心律失常的起源点或传导途径。本文介绍我们使用该标测技术指导心律失常射频消融的初步经验。 方法 7例患者 ,均为男性 ,平均年龄 (2 9± 14)岁。特发性左心室心动过速 (idiopathic left ventricular tachycardia,IL VT) 4例 ,其中 2例既往曾进行射频消融治疗失败 ; 型心房扑动 (atrial flutter,AFL ) 1例 ;反复发作的单形室性心动过速 (repetitive monom orphic ven-tricular tachycardia,RMVT)及 A型预激综合征各 1例。均采用非接触式球囊导管标测系统进行标测并指导消融的定位。 结果 全部病例的标测结果均较满意地显示了心律失常起源点或传导路径。 4例IL VT患者共有 5种室性心动过速 ,均起源于室间隔左侧面。其中 1例有 2种 IL VT,分别起源于室间隔左侧面中部及近心尖处 ,但有共同的出口 ,且周长及波形相似 ,用传统标测技术难以识别。另 1例则标测到室性心动过速从室间隔中上部到游离壁的传出通道。 1例心房扑动在发作时标测证实为顺钟向 型 ,消融右心房峡部后证实造成了峡部的双向阻滞。RMVT患者则提示起源处位于右心室流出道间隔侧高位 ,而在右心室流出道间隔侧中部存?

个体化的心房消融终止心房颤动

目的心房颤动(房颤,AF)的发生和维持可能存在多种机制,对所有的AF都以一种固定的术式进行消融治疗缺乏针对性。为此,我们采用心内非接触式标测,探索个体化消融的可行性。方法52例患者(男性44例,女性8例),年龄22～70(51.1±10.9)岁,左心房内径22～54(36.1±6.5)mm,其中12例为持续性AF(1～22年)。均经房间隔穿刺在左心房内对AF进行非接触式等电位标测,并在等电位标测下逐步进行个体化消融,消融术式不固定,以AF被终止且不被诱发、消融线形成双向阻滞为消融终点。结果AF被分为3种类型,而肺静脉(pulmonaryvein,PV)口周围、左心房顶部是波阵面的主要传导区。消融方式根据标测结果决定,包括在以上任一部位的线性消融、环PV口外的线性消融等,其中持续性AF多形成绕PV口周的环形消融加左心房顶部消融线。82.7%(43/52)的AF被消融所终止且不能再诱发,其中4例需在右心房消融方成功;另有5例的AF被转变为左心房扑动(房扑)。首次消融的即时成功率为90.4%(47/52)。消融中1例有心脏压塞。6例首次消融后有左心房房扑的患者再次接受了消融,标测发现既往消融线存在缝隙,针对缝隙消融后心动过速均被终止且不能被诱发。平均随访(11.0±6.2)个月,术后3个月82.7%(43/52)的患者不服药物亦无AF发生,其中阵发性AF成功率为87.5%(35/40);持续性AF为66.7%(8/12),其余患者均转为左心房房扑。结论本组结果初步提示,在非接触式等电位标测的基础上进行个体化的心房电学改良消融可有效地终止AF并有较好的中期疗效。其远期的效果有待观察。