国际妇产科联盟“产时胎儿监护指南”解读(二):间歇胎心听诊和心分娩力描记法

1985年，国际妇产科联盟（FIGO）围产医学委员会制定了“胎儿监护指南”，并在1987年发表[1]。随着时间流逝，1987版指南的不足之处日益显露[2]。为此，FIGO召集该领域专家于2013年10月开始撰稿新一版指南，并于2015年3月完成。该指南目标是综合全球产时胎儿监护的研究成果,降低围产儿死亡率和减少远期后遗症,同时减少不必要的产科干预。

胎心监测结合脐血流测定对妊娠晚期胎儿健康状况的诊断准确性研究

目的研究和分析胎心监测联合脐血流测定在妊娠晚期胎儿健康状况中的诊断价值。方法随机选取479例2022年1月至2023年6月在本院进行产检及分娩的妊娠晚期孕妇,所有孕妇均接受胎心监测及脐血流测定,对比不同胎心监测结果不良围产儿结局发生情况,对比不同胎儿脐动脉血流速度峰谷比(S/D)的不良围产儿结局发生情况,以产后诊断结果为金标准,分析胎心监测联合脐血流S/D测定在不良围产儿结局中的预测价值。结果与胎心监测正常胎儿相比,胎心监测异常胎儿不良围产儿结局发生率明显更高(P<0.05)。S/D≥3胎儿不良围产儿结局发生率明显高于S/D<3胎儿,不良围产儿结局发生率差异有统计学意义(P<0.05)。共计57例胎儿出现不良结局,总发生率达11.9%。胎心监测联合脐血流测定在不良围产儿结局中的预测准确率与符合率均高于胎心监测与脐血流测定,差异有统计学意义(P<0.05)。结论胎心监测联合脐血流测定在妊娠晚期胎儿健康状况中的诊断价值较高,有助于提高胎儿宫内异常状况检出率,对于改善不良围产儿结局有重要意义。

第二产程胎心监护对胎儿预后的预测价值

目的探讨第二产程胎心监护对胎儿酸血症的预测价值及各不良胎心宫缩图(CTG)图形与不同类型胎儿酸中毒的关系。方法以216例在第二产程具有满意胎心监护图形的产妇为研究对象。胎儿娩出后,立即做脐血血气分析,记录胎儿结局,并追踪新生儿病率情况。结果①第二产程正常、可疑及病理CTG图形预测胎儿酸血症的敏感性分别为3.57%、10.72%和85.71%,特异性为57.45%、61.70%和80.85%,阳性预测值为1.23%、4.00%和40.00%,阴性预测值为80.00%、82.27%和97.44%,准确度为50.46%、55.09和81.48%。②晚期减速、延长减速在代谢性酸血症组的发生率明显高于呼吸性酸血症组及混合性酸血症组(P值分别为0.001、0.027);重度VD、重度心动过缓在混合性酸血症组明显高于代谢性酸血症及呼吸性酸血症组(P值分别为0.041、0.004);融合减速在呼吸性酸血症组明显高于混合性酸血症及代谢性酸血症组(P=0.006);基线变异消失在三组间无统计学差异(P=0.168)。结论①第二产程单用胎心监护识别胎儿酸中毒的能力非常有限,需结合其它监护手段进行综合判断,以避免不必要的手术干预。②晚期减速(LD)、延长减速(PD)与代谢性酸中毒有关;重度变异减速(VD)、重度心动过缓与混合性酸中毒有关;融合减速与呼吸性酸中毒有关。

脐带绕颈268例胎心监护图形分析

目的:探讨脐带绕颈在分娩过程中对母儿造成的影响。方法:对268例脐带绕颈孕妇临产后进行全程电子胎心监护。结果:掌握产程各阶段异常胎心的变化。结论:全程胎心监护可提高阴道分娩率,降低难产率、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率。

第二产程胎心监护图形分析

目的探讨第二产程胎心监护图形特点及第二产程的不良CTG图形。方法以216例在第二产程具有满意胎心监护图形的产妇为研究对象。用多因素Logistic回归分析,分别选择出与脐带异常、羊水污染、手术产及新生儿不良结局相关的胎心率图形。结果①16种第二产程胎心率图形中,轻度可变减速的发生率最高,为53.24%;②以是否脐带异常为应变量,引入Logistic回归方程的变量有轻度可变减速、中度可变减速及跳跃型基线变异,OR值分别为17.26、3.46及11.85;以是否手术产为应变量,重度心动过缓及融合减速可引入回归方程,OR值为12.65和3.84;以是否羊水污染为应变量,没有变量可引入方程;以是否新生儿结局不良为应变量,晚期减速、延长减速、重度可变减速、基线变异减弱或消失、重度心动过缓及融合减速可引入方程,OR值分别为2.88、2.84、4.49、6.76、7.00及3.46。结论①第二产程最常见的胎心率图形是轻度可变减速;与脐带异常有关的图形是轻度可变减速、中度可变减速及跳跃型基线变异;与手术产有关的图形为重度心动过缓及融合减速;②第二产程各胎心监护图形与羊水污染无明显相关关系;③晚期减速、延长减速、重度可变减速、基线变异消失、重度心动过缓及融合减速是第二产程的不良图形,出现这些图形时,应加强监护。

脐血流和胎心监护对妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎儿监护的临床价值

目的:探讨B超测定脐动脉血流和胎心监护对妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)患者胎儿监护的临床意义。方法:将675例ICP孕妇分为4组。S/D>3者356例,其中胎心监护异常196例为A组,胎心监护正常160例为B组。S/D<3者319例,其中胎心监护异常145例为C组,胎心监护正常174例为D组。分析4组羊水污染、新生儿窒息、围产儿死亡情况。结果:A组羊水污染,新生儿窒息等最高,其次是C、B组,最低D组。结论:ICP孕妇产前脐血流S/D<3者,应密切监测胎心,延长孕周,严密观察下阴道分娩。S/D>3者,胎心监护异常,尽快终止妊娠。

第二产程胎心监护图形分析

目的探讨第二产程胎心监护图形特点及第二产程的不良CTG图形。方法对237例足月、单胎、头位,无阴道分娩禁忌症者,在第二产程行胎心内监护,用多因素Logistic回归分析,分析与新生儿不良结局相关的胎心率图形。结果16种第二产程胎心率图形中,轻度可变减速的发生率最高,为53.24%。以是否新生儿结局不良为应变量,引入Logistic回归方程的变量有晚期减速、延长减速、重度可变减速、基线变异减弱或消失、重度心动过缓及融合减速,OR值分别为2.88、2.84、4.49、6.76、7.00及3.46。结论第二产程最常见的胎心率图形是轻度可变减速。晚期减速、延长减速、重度可变减速、基线变异消失、重度心动过缓及融合减速是第二产程的不良图形。终末减速是第二产程所特有的图形,多发生在胎儿娩出后期,如能很快娩出胎儿,则对胎儿无不良影响。

分娩笑气镇痛胎儿监护图形分析

目的探讨临产孕妇笑气吸入使用后胎儿电子监护的图形特征及其临床意义。方法将149例37孕周以上单胎、无高危因素孕妇分为试验组70例和对照组79例。试验组在产程中吸入50%笑气与50%氧气的混合气体实行分娩镇痛;对照组未使用任何药物镇痛。两组均进行全程胎心监护,分析胎心宫缩图(cardio-tocography,CTG)图形特征,合并症及分娩结局。结果对比两组孕妇CTG异常图形发现,试验组胎心基线变异减弱或消失、变异减速、晚期减速和异常胎心率水平(胎儿心动过速和心动过缓)发生率无差异。新生儿窒息发生率无差异,试验组剖宫产率低于对照组。结论50%笑气与50%氧气的混合气体用于分娩镇痛是产科人性化服务的重要内容之一,笑气吸入后CTG图形特征无异常改变,对胎儿中枢神经系统调节功能无明显影响。

胎心率与宫缩描记图的计算机数码转换

目的建立胎心率与宫缩描记图的计算机数码转换方法。方法采用平台扫描器，摄取４０例胎儿的胎心率与宫缩描记图，将扫描成像先进行倾斜校正，然后利用对比增强法，去除记录纸上原有的格子背景和手写的注解，仅留下胎心率和宫缩压力曲线，进行数码转换。通过比较实时的记录和以本方法转换的胎心率数值的差异进行方法学鉴定。结果实时记录与推算值的平均差异为－０２６～－１２６次，其９５％可信限值为－７～５次。结论使用本方法可以有效地将许多贮存的胎心率与宫缩描记图进行数码转换，以便进一步进行回顾性计算机分析研究，为研制高精度的计算机化胎儿预测系统，提供极有价值的资料。

胎儿宫内窘迫行剖宫产术221例临床分析

目的探讨如何预防和早期发现胎儿窘迫,减少新生儿窒息,正确诊断,及时行剖宫产术。方法将该院以胎儿窘迫为第一手术指征行剖宫产的221例患者进行回顾性分析,以宫口开大情况分为未临产组、潜伏期组、活跃期组,分析各组胎儿窘迫的相关因素、新生儿Apgar评分情况。结果新生儿窒息率5.43%。胎儿窘迫发生在未临产组115例(52.04%),潜伏期组54例(24.43%),活跃期组52例(23.53%)。3组诊断符合率分别为77.39%、98.14%、98.08%。221例病例中早产33例,未临产组30例(90.91%)。结论加强产前、产时胎儿的胎心监护,早期发现胎儿受损迹象,及时进行干预,可以减少新生儿窒息发生率。

胎儿中央监护网络系统的临床应用评价

目的探讨中央胎心监护系统与胎儿窘迫及剖宫产之间的关系。方法对某院2006-07/2007-10月的1028例孕妇(监测组)进行中央胎心监护系统监护,并对2005-03/2006-06月进行常规多普勒听诊胎心的孕妇(对照组)进行比较,分析两组胎儿窘迫发生率、新生儿窒息率。结果监测组与对照组胎儿窘迫发生率分别为6.71%、10.36%;新生儿重度窒息发生率分别为0、0.9%;剖宫产率分别为4.96%、9.17%。结论使用中央胎心监护系统新生儿重度窒息发生率明显下降,剖宫产率并不增高。

分娩期电子胎心监护的临床应用

目的:探讨分娩期电子胎心监护对减少胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的作用。方法:将2007-01/2007-12在我院分娩的600例足月孕妇分成实验组和对照组(每组300例),比较、分析两组胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率。结果:电子胎心监护能够明显减少胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的发生率。结论:分娩期电子胎心监护能准确及时反映胎儿在宫内缺氧程度,有利于及时采取正确的处理方法,减少或避免胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的发生。

产时脐血酸中毒与羊水乳酸水平和胎监异常减速图形的关系

目的探讨产时脐血酸中毒与羊水乳酸水平和胎监异常减速图形的关系。方法对2009年1月至2010年11月在我院分娩的290例足月、正常产妇分娩时进行胎心电子监护、羊水乳酸水平测定及脐动脉血气分析。其中正常胎心监护图形116例作为对照组（组1），异常胎心电子监护减速图形150例根据异常类型分为变异正常合并晚期减速33例（组2）、变异正常合并变异减速41例（组3）、胎心基线变异性降低合并晚期减速36例（组4）和胎心基线变异性降低合并变异减速40例（组5）。结果组4与组5两组的羊水乳酸水平均明显高于组1、组2和组3比较，差异有统计学意义（P〈0．01）。组4和组5酸中毒发生率较组1、组2和组3明显升高，差异有统计学意义（P〈0．01）。组4和组5基线变异性降低持续时间越长，其羊水乳酸水平和酸中毒发生率越高。结论晚期减速和变异减速合并胎心基线变异性降低其羊水乳酸水平明显升高，脐血酸中毒的发生率也明显上升。随着异常减速合并变异性降低持续时间的延长，新生儿酸中毒发生的几率显著升高。羊水乳酸水平测定结合胎心电子监护有望成为一种简便、无创的诊断胎儿缺氧的方法。

患流感妊娠妇女的围产结局

为研究妊娠妇女患流感后对围产结局的影响,180例经临床实验检查确诊为患流感的妊娠妇女纳入研究,应用胎心分娩力描记法监护胎儿功能状态,用琼脂放射免疫扩散法研究l l 6例妊娠妇女IgG、IgA和IgM含量,检测B-淋巴细胞、T-淋巴细胞及其亚群、α-干扰素和β-干扰素数量,以及吞噬细胞指标,新生儿脐血也进行同样检查,对新生儿进行临床神经学检查及脑电图检查,应用“TelsaBs-500”

早产产时连续胎儿电子监护的临床意义

目的：研究胎儿电子监护（EFM）对无妊娠合并症早产产时连续监护的临床意义。方法：对2002年1月～2003年5月分娩的32～36孕周无妊娠合并症的单纯胎膜早破和原因不明早产169例（研究组）进行产时全程胎儿电子监护，并与1999年1月～2000年5月分娩的未行EFM的32～36孕周的难免早产188例（对照组）进行比较，分析两组胎儿窘迫发生率、新生儿窒息率、脐动脉血气分析结果和胎儿窘迫因素手术产率。结果：使用EFM后研究组胎心异常检出率较对照组显著升高；研究组胎儿酸中毒率、新生儿窒息率明显低于对照组；两组胎儿宫内窘迫原因的手术产率和羊水粪染率无显著差异。在研究组，监护异常的70例产妇分娩低体重儿和小于孕龄儿的发生率较99例正常胎监结果组明显升高。结论：产时全程胎儿电子监护是一种对早产行之有效的分娩管理手段，它的使用有利于胎儿早期缺氧的及时发现和治疗，从而使早产新生儿窒息率和酸中毒率明显下降。

了解胎儿行为可减少剖宫产

据《美国医学论坛报》1994年7月28日报道荷兰医师Nijhuis称,不只检查胎心,观察胎儿行为也有助于减少剖宫产。 心分娩力描记法(CTG)显示的三种异常发现常导致剖宫产,但实际上是胎儿完全正常的活动,如果不考虑胎儿行为,就无法准确判断心分娩力描记类型。人们检查成年人时不是或不单纯以脉率为准的。

产时胎心短间隔反复性减速与新生儿酸中毒的相关性

目的探讨产时胎心短间隔反复性减速与新生儿酸中毒的相关性。方法研究对象为2011年2月至2013年10月在北京大学第三医院住院分娩的177例足月单胎产妇。分娩前持续行胎心监护并记录。分析产妇及新生儿一般资料，包括妊娠合并症、产程时间、脐带胎盘因素、羊水性状以及新生儿和Apgar评分脐动脉血气结果。分娩前1h内胎心监护20min内出现反复减速（50％以上的宫缩伴减速），且减速之间的间隔（即前一个减速结束至下一个减速开始的时间）≤60s者占50％以上，称为“短间隔反复性减速”。采用独立样本t检验、秩和检验、χ^2检验或Fisher精确概率法进行统计学分析。利用存在短间隔反复性减速患者的信息绘制受试者工作特性曲线。结果177例中，存在短间隔反复性减速24例（13．6％）。将这24例作为研究组，其余153例作为对照组。2组产妇的年龄、分娩孕周、产程时间差异均无统计学意义（P值均〉0．05）。研究组产程中Ⅱ度及以上羊水粪染的比例高于对照组[16．7％（4／24）与5．2％（7／153），χ^2=5．204，P=0．045]。研究组新生儿脐血pH值和碱剩余明显低于对照组[分别为7．20（7．13-7．28）与7．29（7．25～7．33），Z=-4．490；-6．10（-9．62～-4．67）mmol／L与-3．20（-4．90～-1．55）mmol／L，Z=-5．044；P值均〈0．01]，出现新生儿酸中毒的比例高于对照组[50．0％（12／24）与7.8％（12／153），χ^2=31．456，P〈0．01]。2组发生新生儿窒息的比例差异无统计学意义。产时胎心短间隔反复性减速与新生儿酸中毒的受试者工作特性曲线下面积为0.774（95％CI：0．579～0．969）。结论产时胎心短间隔反复性减速提示新生儿酸中毒风险明显增大。

孕晚期胎心电子监护出现间歇正弦曲线的临床意义

目的 探讨孕晚期胎心电子监护（CTG）出现间歇正弦曲线的临床意义.方法 对2002年1月至2010年12月在暨南大学第二临床医学院行产前CTG出现正弦曲线的48例孕33～41周孕妇的临床资料进行回顾性分析,其中存在正弦曲线基线特点并持续时间≥10 min不能缓解的21例为持续组,存在正弦曲线基线特点且持续时间＜10 min的27例为间歇组,随机选择同期CTG正常的76例孕妇为对照组.胎头娩出后,取脐动脉血测定血气及血红蛋白水平;新生儿住院期间行常规神经系统检查,确诊新生儿脑损害;比较分析各组新生儿结局的差异.结果 （1）新生儿并发症：间歇组新生儿窒息、羊水Ⅲ度胎粪污染和贫血发生率分别为63%（17/27）、33%（9/27）、63%（17/27）,对照组分别为1%（1/76）、4%（3/76）、3%（2/76）,两组比较,差异均有统计学意义（P＜0.05）;持续组分别为67%（14/21）、52%（11/21）、76%（16/21）,与间歇组比较,差异无统计学意义（P＞0.05）.（2）新生儿血气结果：脐动脉血pH＜7.0的发生率间歇组为18%（5/27）,持续组为52%（11/21）,对照组为0,3组分别比较,差异均有统计学意义（P＜0.05）.（3）新生儿脑损害及死亡：新生儿脑损害发生率和围产儿死亡率间歇组分别为48%（13/27）、11%（3/27）,持续组分别为81%（17/21）、43%（9/21）,对照组均为0,3组分别比较,差异也均有统计学意义（P＜0.05）.结论 孕晚期间歇正弦曲线和持续正弦曲线均是胎儿严重贫血的特征性图形;间歇正弦曲线的发生预示胎儿可能存在比较严重的宫内缺氧.

对胎心电子监护和间歇性胎心听诊的重新审视

20世纪50年代之前,间歇性胎心听诊（intermittent aus-cultation,IA）是产时胎心监护的主要方法。自50年代末至60年代初,胎儿电子监护（electronic fetal monitoring,EFM）进入了研究阶段。最初,这一技术被应用于高危孕妇的产程中,20世纪70年代,在通过随机对照试验证实它的效用之前,EFM在临床上的运用即迅速扩张;到80年代,