心脏再同步治疗中左心室导线的植入体会

目的:探讨心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)、心脏再同步治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)植入过程中左心室导线的植入体会。方法:对51例CRT或CRT-D植入患者左心室导线的植入方法进行分析,对导引鞘深插技术的影响因素、方法及注意事项进行初步探讨。结果:51例中经心内膜成功植入左心室导线48例(94.12%),采用常规方法(导引鞘引导下直接或单导丝引导下)植入37例(77.08%),导引鞘深插技术植入9例(18.75%),双导丝引导及保留导丝技术植入各1例;失败3例(5.88%),因冠状静脉窦开口异常、靶静脉分支呈锐角及靶血管纤细伴局部狭窄植入失败各1例。结论:在左心室导线植入过程中,充分利用导引鞘深插、双导丝等经皮冠状动脉成形术等相关技术可进一步提高手术成功率,缩短手术时间。

起搏器心室导线破损的临床表现及随访一例

患者男性,68岁,因“间断胸闷伴活动后头晕、黑矇半年,加重7天”入院,既往因三度房室传导阻滞于4年前安置双腔起搏器。入院后动态心电图示DDD起搏心律,心室部分过感知和(或)起搏不良,交界性逸搏。程控发现心房电极参数正常,心室电极导线阻抗升高(3 186Ω),感知未测出,阈值升高(3.25 V/0.4 ms)。调整心室导线双极改为单极,其导线阻抗(407Ω)、阈值(0.5 V/0.4 ms)正常。患者X线胸片示心室导线锁骨下破损。经程控处理后,患者症状缓解出院。出院后3个半月因起搏器植入部位剧烈搏动感不能耐受再次就诊,程控发现为心室阈值管理功能运行所致,遂关闭其功能;出院后约10个月患者出现间隔3 h感觉到囊袋处肌肉剧烈跳动3次,改变体位可减轻或消除症状,程控显示心室导线阻抗337Ω;出院后约2年患者随访,程控显示心室导线报警,阻抗下降(184Ω),建议更换心室导线。

左右心室导线间距与心脏再同步治疗中即刻疗效的关系

目的探讨右心室起搏部位改变时，左、右心室导线间距对心脏再同步治疗（CRT）即刻疗效的影响。方法对25例符合适应证患者行CRT手术，术中将左心室导线植入侧壁或侧后壁，先后将右心室导线植入右心室流出道和右心室心尖部，分别测得主动脉速度血流积分及心肌收缩达峰时间标准差，同时比较此2种不同部位左、右心室导线间距，包括直接、垂直和水平距离（分别由正位及左侧位投影时测得）的差异。结果右心室心尖部起搏主动脉速度血流积分显著高于右心室流出道起搏[（15．76±2．29）cm对（14．71±2．12）cm，P〈0．001]，QRS时限则显著较窄[（141．84±20．89）ms对（159．84±19．56）ms，P〈0．001]。右心室心尖部起搏侧位投影下的导线间距（校正后）显著大于右心室流出道起搏[（161．23±44．58）mm对（121．34±55．91）mm，P〈0．001]，其垂直距离（校正后）亦显著大于后者[（97．65±45．73）mm对（39．41±23．51）mm，P〈0．001]。结论CRT术中改变右心室起搏部位时，侧位投影下的左、右心室导线间距较大者CRT手术即刻反应较佳。

QRS时限对左心室导线电延迟与心脏再同步治疗长期疗效相关性的影响

目的 探讨QRS时限是否影响左心室导线电延迟（LVLED）与心脏再同步治疗（CRT）长期疗效的相关性.方法 前瞻性入选2011年10月至2013年3月在阜外心血管病医院成功植入CRT患者,在围术期测量Q波起始到左心室导线感知波最高峰的时间间距（QLV）反映LVLED.根据患者基线QRS时限分为宽QRS组（≥150 ms）和窄QRS组（＜150 ms）,基线及术后定期检查超声心动图及随访情况.CRT有反应定义为术后最后1次随访时左心室射血分数提高≥0.05.结果 共入选93例患者,81例患者完成（15±3）个月的随访.平均年龄（60.1±10.4）岁,72％为左束支阻滞,80％为非缺血性心肌病,37.0％为女性.宽QRS组61例,窄QRS组20例.宽QRS组的QLV显著长于窄QRS组[（109.9±38.1） ms对（77.5±37.6） ms,P＜0.05].整体CRT有反应率为66.7％.宽QRS组CRT有反应率显著高于窄QRS组（72.1％对50％,P＜0.05）.在宽QRS组,CRT有反应率随QLV四分位分组显著增加（57.0％,73.3％,80.0％,87.5％,P=0.017）.但窄QRS组QLV四分位组间CRT有反应率差异无统计学意义（P＞0.05）.多因素回归分析校正年龄、性别、束支阻滞和缺血性心肌病后,宽QRS组长QLV与CRT有反应显著相关（OR4.12,95％ CI 2.17～8.68,P=0.012）.但窄QRS组QLV与CRT反应无相关性（P＞0.05）.结论 只有当基线QRS时限≥150 ms时,应用LVLED指导左心室导线位置有助于提高CRT的长期疗效.

心脏再同步治疗术后近期左心室导线脱位的处理

目的探讨心脏再同步治疗（CRT）术后左心室导线脱位的方法及注意事项。方法共8例[其中CRT3例，心脏再同步治疗除颤器（CRT—D）5例]在术后4周内发现左心室导线脱位，脱位时间发现在3—24（10±6）d，发现时的临床表现分别为：新出现膈神经刺激3例、心电图发现左心室起搏失夺获2例、心功能恶化3例次及复查X线胸片发现1例。结果8例9人次均成功处理左心室导线脱位，其中6例7人次利用原左心室导线成功复位，2例发现后未及时复位并原左心室导线内保留了PTCA导丝，未能成功拔除。给予重新成功植入新的左心室导线，未出现并发症。结论CRT术后近期左心室导线脱位给予及时处理是安全、可行的，对脱位的左心室导线需评估后依不同情况分别作出相应的处理。

经静脉左心室导线的稳定性和长期表现

目的 评估经静脉左心室导线的稳定性和长期表现.方法 研究入选1999年8月至2013年9月在阜外心血管病医院行心脏再同步治疗起搏器/除颤器（CRT-P/CRT-D）更换患者.更换术中应用起搏分析仪直接测量原导线起搏阈值、感知和阻抗,并与首次植入时进行比较.结果 共25例患者成功更换CRT-P/CRT-D（男18例,女7例）,CRT-P更换12例、CRT-D更换13例.更换间隔31～92（60.8）个月.所有左心室导线均经冠状静脉窦植入心脏静脉.首次植入时起搏阈值为0.5～2.5（1.4±0.7） V/0.48 ms,更换时达0.5～5.6（1.8±1.2） V/0.48 ms,差异无统计学意义（P=0.18）.更换时阈值较首次植入降低者6例,降低（1.2±0.5）V/0.48 ms;升高者15例,升高（1.1±1.2）V/0.48 ms;保持不变者4例.阈值变化差值＞2.0 V/0.48 ms者2例（8％）,均升高（1 V/0.48 ms对3.5 V/0.48 ms,0.8 V/0.48 ms对5.6 V/0.48 ms）.后者系本研究中唯一1例起搏阈值＞3.5 V/0.48 ms者.不同型号导线间首次植入、更换时阈值以及阈值变化差值均差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 经静脉左心室导线起搏阈值可长期保持稳定,绝大多数在可接受范围.不同型号导线的稳定性相似.

左心室导线不同植入部位对心脏再同步治疗长期疗效的影响

目的：评价左心室导线不同植入部位在心脏再同步治疗（ CRT）中的长期疗效。方法回顾性分析2001年6月至2007年12月,因慢性心力衰竭（ CHF）在新疆医科大学第一附属医院心脏中心行CRT植入的患者共45例,根据左心室导线植入部位不同将上述患者分为,左心室导线植入心侧静脉或心后侧静脉或心外侧静脉组32例（ A组）、左心室导线植入心中静脉或心大静脉组13例（ B组）。所有患者分别于术后1周,3、6个月及此后每6个月进行随访,对患者心功能（ NYHA分级）、QRS时限,左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、6 min步行试验（6-MWT）等进行比较,评价两组患者临床疗效。结果45例患者中死亡5例,其余40例患者完成临床随访5年,其中A组29例,B组11例,A组与B组患者比较术后1、3、5年QRS时限缩短（161．45±16．60） ms、（149．07±17．48） ms、（140．59±19．90） ms对（174．82±15．52） ms、（165．73±11．59） ms、（156．73±15．11） ms,LVEF增加0．39±0．07、0．41±0．07、0．44±0．08对0．33±0．07、0．35±0．08、0．37±0．09、LVEDD缩小（69．69±9．13） mm、（65．41±10．06） mm、（62．48±10．09） mm对（76．45±5．80） mm、（74．55±5．99） mm、（71．00±7．61） mm,6-MWT延长（316．28±56．70） m、（349．41±66．81） m、（374．00±70．48） m 对（274．27±47．59） m、（300．27±61．14） m、（322．45±71．30） m,差异有统计学意义（P＆lt;0.05）；完成临床随访的A组与B组患者比较术后1、3、5年心功能改善（2．31±0．81）级、（2．24±0．74）级、（2．14±0．78）级对（2．82±0．87）级、（2．55±0．94）级、（2．45±0．93）级,差异无统计学意义。结论左心室导线植入部位不同,CRT患者的长期疗效存在差异。

心脏再同步治疗起搏器更换时原左心室导线的处理

目的观察心脏再同步治疗（CRT）起搏器更换时原左心室导线处理的方法及安全性。方法本研究共10例患者，分为以下3组：拔除原导线组、保留原导线植入新导线组和续用原导线组。患者的处理主要根据CRT起搏器更换前的阈值测试和术中心脏静脉造影结果，以及是否存在和原导线相关的并发症。导线的拔除都在心脏静脉实时造影下进行，以防出现心脏静脉撕裂。结果拔除原导线组中有4例患者成功地进行了导线的拔除。保留原导线组中患者均保留了原导线，植入了新的左心室导线。续用原导线组中的患者根据术前的阈值测试续用了原导线。结论对CRT患者原左心室导线的拔除在心脏静脉造影监测下进行是安全、可行的，困难者则可保留原导线。

球囊保护左心室导线直接拔除法临床应用

目的观察经静脉左心室导线拔除的有效性及安全性。方法对4例拟拔除左心室导线的患者，应用在静脉造影球囊充盈的情况下，在X线透视下行左心室导线的直接拔除术。结果3例拔除导线手术完全成功；1例为临床成功；无并发症。结论球囊保护左心室导线直接拔除法是有效、安全的。

12例左心室导线内留置导丝的临床应用

目的 探讨左心室导线内留置导丝技术的安全性.方法 为固定反复脱位的左心室导线,2009年2月至2014年2月江苏省多中心共有12例接受心脏再同步治疗（CRT）或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）的患者,左心室起搏导线内留置了经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）导丝.随访观察患者的起搏阈值、阻抗及X线胸片.结果 有1例于术后6个月出现X线影像上可辨认的导线断裂.有2例在术后1个月出现起搏阈值升高伴膈神经刺激,行左心室导线重置术中见留置导丝断裂.有2例分别于术后1、3个月出现起搏阈值升高,随访至今（1～3年）未见起搏阈值继续升高,阻抗及X线影像未见异常.有7例随访至今（1.5 ～4.0年）起搏阈值、阻抗以及X线影像均未见异常.结论 左心室导线内留置导丝有损伤导线的风险,临床应禁止使用.

左心室四极导线在心脏再同步治疗中的临床应用

目的评估左心室四极导线在心脏再同步治疗中的临床应用。方法选择符合心脏再同步治疗(CRT)适应证患者30例,分为左心室四极导线组和双极导线组。比较两组在临床疗效、同步性、手术时间及并发症等方面的差异。结果两组患者左室导线置入时间、手术时间、X线曝光时间、左室导线位置均无显著差异。四极导线组可选择的起搏向量远多于双极导线组。术后1个月的超声优化程控显示,四极导线组优化后主动脉射血速度时间积分(AOVTI)和左室同步性均显著改善,同时优于双极导线组优化后(P<0.05)。随访至术后6个月,四极导线组的左室射血分数优于双极导线组(P<0.05)。结论左心室四极导线与双极导线具有同样的安全性,其血液动力学、同步性和短期临床疗效优于双极导线,并可能有助于减少膈神经刺激避免二次手术等并发症。

左心室四极导线在心脏再同步化治疗中的临床应用

目的初步探讨左心室四极导线在心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)中的临床应用。方法选取北京医院心内科2014年1月至2015年9月连续收治的CRT新植入患者共40例,分为四极导线组(13例)和双极导线组(27例)。比较两组患者的手术时间、X线曝光时间、心功能改善及并发症发生情况等的差异。结果两组患者左心室导线置入时间、手术时间、X线曝光时间、左心室导线位置比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后6个月,四极导线组左心室射血分数(LVEF)[(38.2±4.1)%比(33.3±5.0)%,P=0.026]、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[(2.4±0.4)级比(2.8±0.6)级,P=0.037]、CRT有反应率[11例(84.6%)比18例(66.7%),P=0.017]和心功能改善≥1级[10例(76.9%)比18例(66.7%),P=0.019]均优于双极导线组。此外,对于QRS波时限的缩短[(141.7±14.0)ms比(154.4±15.3)ms,P=0.006],四极导线组优势更为显著;而对于左心室舒张末期内径改善的比较,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。四极导线组在围术期对于膈神经刺激和阈值的管理优于双极导线组。结论短期随访提示左心室四极导线在血流动力学改善、CRT有反应率和临床疗效方面均优于双极导线。

心脏再同步化治疗中左心室电极导线植入途径及位置

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy，CRT）是对左、右心室收缩或舒张不同步的患者，通过植入右心室及左心室电极达到同时起搏左、右心室，恢复心室同步收缩或舒张的一种治疗方法。对于充血性心力衰竭（心衰）伴心室失同步的患者，CRT可以改善左室的整体功能。有研究证实CRT可以降低心衰伴心室不同步患者的住院率及病死率。

心室主动电极导线在临时心脏起搏中的应用

目的探讨应用心室主动电极导线连接外置的心脏永久起搏器作为临时起搏的疗效和实用性。方法选取合并心动过缓的拟外科手术患者或预计植入后需观察时间较长,需行临时起搏的患者共53例,分观察组(n=28)和对照组(n=25)。观察组经锁骨下静脉植入心室主动电极导线,头端固定于右心室间隔或心尖部,连接外置的心脏永久起搏器,作为临时心脏起搏;对照组行传统的心脏临时起搏电极植入。结果所有患者均顺利完成临时起搏过程。观察组无电极脱位、血栓形成、感染等并发症发生;对照组有3例电极脱位,1例血栓形成,2例继发肺部感染。结论心室主动电极导线可连接外置的心脏永久起搏器作为临时起搏应用,不增加患者的风险,增加患者的耐受性。

左心室四级导线及Smart Delay对心脏再同步治疗安全性影响

目的探讨左心室四级导线及Smart Delay对心脏再同步治疗安全性影响。方法选取延安大学附属医院2018年1月至2019年12月行心脏再同步治疗的30例患者作为研究对象,按病情分为双极导线组(n=10)与四级导线组(n=20),双极导线组患者在心脏再同步化治疗时选择双极导线,四级导线组患者在心脏再同步化治疗中选择四级导线,对比两组患者的左室导线植入时间、植入部位、起搏向量选择、心电图QRS宽度、NYHA心功能分级及术后随访1.5~2年并发症发生情况。将植入有Smart DelayTM计算功能的四级导线心脏在同步治疗的20例患者中又分为两个亚组,即CRT优化组(n=10)和常规优化组(n=10),分别进行CRT自动优化与常规二维超声、多普勒等优化,在术后1、3、6月和1年分别回访,观察超声优化与设备自身优化后,两组患者的CRT反应性。结果两组患者置入时间、左室起搏位点的基底段与中间段、靶血管位置、靶血管长度对比无明显差异(P>0.05),两组患者的心尖段左室起搏位点、可选择向量对比差异显著(P<0.05);对两组患者在术后6个月的时候随访发现,心功能改善情况、CRT有反应、NYHA心功能分级、QRS波时限、LVEF对比差异显著(P<0.05),LVEDd对比无显著差异(P>0.05);术后1.5~2年随访发现,双极导线组患者的并发症发生率明显高于四级导线组,差异具有统计学意义(P<0.05);Smart Delay自动优化组与常规超声优化组患者术后1、3、6个月、1年随访的左室阈值、CRT有反应情况、NYHA心功能分级对比无明显差异(P>0.05)。结论通过短期随访发现左心室四级导线对患者的心脏功能与安全性明显高于双极导线,CRT自动优化与多普勒、常规超声二维优化无显著性差异。

左心室四极导线对心脏同步性和急性血液动力学的影响

目的评价左心室四极导线对心脏同步性和急性血液动力学的影响。方法选择符合心脏再同步治疗(CRT)适应证的患者共60例,分为四极导线组和双极导线组,各30例,通过超声心动图测量两组心脏同步性指标如室间隔-左室后壁收缩延迟(SPWMD)、12个室壁节段收缩速度达峰值时间的标准差(Ts-SD)、16个室壁节段收缩达最小容积时间的差值(Tmsv16-Dif)、心率矫正后的16个室壁节段收缩达最小容积时间的标准差[Tmsv16-SD(%R-R)]、峰值收缩径向应变最大达峰时间标准差(Trs-SD)和峰值收缩径向应变率最大达峰时间标准差(Trsr-SD),及急性血液动力学指标每搏输出量(SV)、主动脉流速时间积分(VTI)、二尖瓣返流面积(MR),比较手术前后两组间差异。结果术后两组心脏同步性指标均显著改善,四极导线组Ts-SD、Trs-SD和Trsr-SD优于双极导线组(P<0.05),三维超声Tmsv16-Dif和Tmsv16-SD(%R-R)亦优于双极导线组(P<0.01)。两组术后血液动力学均显著改善,与双极导线组比较,四极导线组SV和VTI更佳(P<0.05),但MR两组间差异无统计学意义。结论左心室四极导线可带来更佳的心脏同步性和急性血液动力学,优于双极导线。

普通心室电极导线经心脏静脉行左室起搏的实验研究

探讨普通电极导线经心脏静脉行左室起搏的可行性和牢固性。选用 10个新鲜猪心 ,用 3种形态的普通电极导线 (4翼、2翼和无翼 )分别插入右室心尖部、心大静脉、左室后静脉和心中静脉 ,测电极导线在心脏静脉的深度、阻抗和拔出力量。右室心尖部作为对照组 ,仅测阻抗和拔出力量。结果 :三种普通电极导线都能成功地送入心脏静脉。三种电极导线在同一心脏静脉进入深度之间无差异 (P >0 .0 5 ) ,在不同心脏静脉进入深度之间有显著差异(P <0 .0 5 )。电极导线在所有心脏静脉的拔出力量都大于右室心尖部 (P <0 .0 5 )。三种电极导线在同一心脏静脉拔出力量之间无差异 (P >0 .0 5 ) ;4翼、2翼电极导线在不同心脏静脉拔出力量之间也无差异 (P >0 .0 5 ) ,而无翼电极导线有差异 (P =0 .0 4)。电极导线进入心脏静脉深度与拔出力量之间存在正相关 (r=0 .48,P <0 .0 0 1)。电极导线在心脏静脉的阻抗为 6 35± 32 3Ω。结论 :三种普通心室电极导线都可以送入心脏静脉远端 。

单导线心房同步心室起搏器的临床应用研究

目的 :探讨单导线心房同步心室起博器 (VDD)术中、术后心房电极的感知功能特点和房室同步起搏率。方法 :术中观察心房感知电极在心房上、中、下 3个不同部位A波振幅的大小 ,和平静呼吸、深呼气、深吸气、咳嗽状态对A波振幅的影响 ,术后 3、6和 12个月观察心房感知阈值及 2 4h房室同步起搏率。结果 :心房感知阈值各期分别为 1 5±0 2、1 5± 0 3、1 4± 0 2、1 5± 0 1mV ,无显著性差异。 9例房室同步起搏率为 10 0 % ,1例为 80 % ,1例为 70 %。无一例发生快速性心律失常 ,1例出现电极导管松动致心房感知功能不良 ,再次手术得以纠正。结论 :对于窦房结功能正常的房室传导阻滞患者 ,VDD可提供理想的起搏方式。

左心室四极导线对心脏再同步化治疗后心房高频事件的影响

目的:评价左心室四极导线对心脏再同步化治疗(CRT)后心房高频事件(AHRE)的影响。方法:回顾性入选2015年8月至2018年4月窦性心律的植入心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)的患者118例。根据左心室导线类型分为四极导线组(n=39)和双极导线组(n=79)。术后6个月复查超声心动图评价疗效,以左心室收缩末期容积(LVESV)缩小≥15%为CRT有反应。主要终点AHRE定义为CRT-D检测到的心房率≥190次/min、持续时间≥6min的房性心律失常。结果:植入CRT-D后6个月,CRT有反应患者共计71例(60.2%),四极导线组与双极导线组的反应率差异无统计学意义(71.8%vs54.4%,P=0.070)。与双极导线组相比,四极导线组的左心房容积[15.0(-2.2,27.2)mlvs8(-3.0,14.0)ml]、左心室舒张末期容积[LVEDV,28.0(21.0,45.0)mlvs15.0(3.0,30.0)ml]、LVESV[34.0(21.0,48.6)mlvs22.0(12.0,32.0)ml]和左心室射血分数[LVEF,-7.8%(-11.0%,-3.9%)vs-5.5%(-9.1%,-2.3%)]改善更为显著(P均<0.05)。中位随访25个月,有31例(26.3%)患者出现AHRE。生存分析提示两组差异有统计学意义(P=0.037)。多因素Cox回归分析结果表明,应用四极导线(HR=0.351,95%CI:0.134~0.919,P=0.033)和左心房容积(HR=1.023,95%CI:1.008~1.039,P=0.003)是AHRE的影响因素。结论:四极导线较双极导线可降低CRT-D植入后AHRE的风险,其机制可能与进一步逆转左心房重构有关。

经胸外科行左心室心外膜导线植入术3例

心脏再同步化治疗是慢性心力衰竭治疗中不可缺少的技术和手段,可改善患者的心脏功能,提高患者运动耐量及生活质量,本文报道2014年6月至2015年10月浙江大学医学院附属第二医院3例扩张性心肌病慢性心力衰竭患者,经冠状静脉窦放置左心室导线失败后,经胸外科行左心室心外膜导线植入术完成心脏再同步化治疗,最终心功能明显改善。