急诊老年脓毒性休克患者肠内喂养不耐受情况及其影响因素分析

目的分析急诊老年脓毒性休克患者肠内喂养不耐受(EFI)受情况及其影响因素。方法回顾性分析2020年6月—2023年6月淮安市第一人民医院急诊老年脓毒性休克患者116例的临床资料,调查其EFI情况,依据肠内喂养是否耐受将患者分为肠内喂养耐受组(n=60)和EFI(n=56),分析急诊老年脓毒性休克患者EFI的影响因素。结果急诊老年脓毒性休克患者116例,其中EFI 56例,发生率为48.28%;肠内喂养耐受组和EFI组在置管方式、主要基础疾病种类、感染部位总数、病原菌类型、APACHEⅡ评分、肠内营养方案、使用抗生素种类、使用镇痛药、低白蛋白血症、肠内营养开始时间、使用益生菌等差异有统计学意义(P<0.05);二元Logistic回归分析显示,感染部位总数≥2处(OR=2.280,95%CI:1.091~4.763)、混合感染(OR=2.651,95%CI:1.093~6.430)、APACHEⅡ评分>20分(OR=2.425,95%CI:1.034~5.689)、使用抗生素种类≥3(OR=2.102,95%CI:1.059~4.175)、低白蛋白血症(OR=2.875,95%CI:1.151~7.180)、肠内营养开始时间>7 d(OR=2.445,95%CI:1.020~5.860)均为急诊老年脓毒性休克患者EFI的危险因素(P<0.05)。结论急诊老年脓毒性休克患者EFI发生率较高,感染部位总数、病原菌类型、APACHEⅡ评分、使用抗生素种类、低白蛋白血症、肠内营养开始时间可能是急诊老年脓毒性休克EFI的影响因素。

早期集束化干预策略对急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者临床预后的影响

目的观察早期集束化干预策略对急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者临床预后的影响,分析影响病死率的危险因素。方法回顾性分析2018年1月至2019年12月在复旦大学附属华山医院北院急诊科进修期间收治的隐匿性脓毒性休克患者(隐匿性休克组)和显性脓毒性休克患者(显性休克组)的临床资料。比较两组患者性别、年龄、主要感染部位、休克诊断时间、早期(3 h)集束化干预指标完成情况、6 h集束化治疗目标达标情况、病情稳定时间和28 d预后。运用Logistic回归分析筛选影响病死率的独立危险因素,并用受试者工作特征曲线(ROC)分析其对预后的预测价值。结果总计181例患者纳入本研究。隐匿性休克组102例,28 d病死率为15.69%(16例);显性休克组79例,28 d病死率为31.65%(25例)。与隐匿性休克组比较,显性休克组患者早期集束化干预策略完成率(93.67%比58.82%)、入院时血乳酸〔Lac(mmol/L):7.09±2.08比5.69±1.27〕、使用抗菌药物前血培养完成率(93.67%比63.73%)、第1小时和第2小时使用抗菌药物比例(45.57%比31.37%,54.43%比33.33%)、第1小时开始快速液体复苏比例(晶体液:59.49%比11.76%,晶体液联合人血白蛋白:40.51%比0%)和血管活性药物使用比例(100%比9.80%)显著增高,病情稳定时间明显延长(d:4.40±1.35比1.49±0.55),而疾病发作时间(d:1.47±0.97比2.95±1.61)、休克诊断时间(min:31.30±12.54比79.15±13.81)、6 h乳酸清除率〔(50.27±21.53)%比(61.82±13.12)%〕、第3小时抗菌药物使用比例(0%比35.29%)、第2小时和第3小时开始快速液体复苏比例(第2小时晶体液:0%比60.78%,第2小时晶体液联合人血白蛋白:0%比14.71%,第3小时晶体液:0%比12.75%)、6 h中心静脉血氧饱和度(ScvO2)达标率(60.76%比78.43%)和救治成功率(28 d病死率:31.65%比15.69%)显著下降(均P<0.05)。10例隐匿性休克患者在入院24 h内进展为显性休克,所有显性休克患者均需要使用血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。与存活患者比较,死亡患者入院时Lac(mmol/L:7.59±2.27比5.92±1.24)和血管活性药物使用比例(65.85%比44.29%)显著增高,而6 h乳酸清除率〔(46.58±15.83)%比(59.60±17.92)%〕﹑第3小时抗菌药物使用比例(4.88%比24.29%)、6 h尿量和ScvO2达标率(56.10%比82.86%,43.90%比78.57%)显著下降(均P<0.05)。二元Logistic回归分析显示,入院时Lac、6 h乳酸清除率、第3小时使用抗菌药物、第1小时开始快速液体复苏和6 h ScvO2达标率为影响患者预后的独立危险因素〔优势比(OR)分别为1.618、0.021、0.100、0.307和3.018,均P<0.05〕。ROC曲线分析显示,入院时Lac对患者28 d预后的预测价值最高,ROC曲线下面积(AUC)为0.706;其次为6 h ScvO2达标率(AUC为0.673)。结论对于急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者应尽早识别并给予集束化干预策略,提高6 h乳酸清除率和6 h ScvO2达标率,进而降低病死率。

急诊重症监护室脓毒性休克患者预后的影响因素分析

目的:分析急诊重症监护室(EICU)脓毒性休克患者预后的影响因素。方法:选取2020年4月至2022年2月该院EICU收治的203例脓毒性休克患者进行前瞻性研究。收集患者临床资料,采用单因素和多因素Logistic回归分析EICU脓毒性休克患者预后的影响因素。结果:入院28 d内,203例EICU脓毒性休克患者病死79例,病死率为38.92%(79/203);病死者与存活者性别、年龄、EICU住院时间、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);病死者红细胞分布宽度(RDW)、动脉血乳酸水平、血清HBP水平、APACHEⅡ评分与存活者比较,差异均有统计学意义(P<0.05);多因素Logistic回归分析结果显示,RDW、动脉血乳酸水平、血清HBP水平、APACHEⅡ评分升高均为影响EICU脓毒性休克患者预后的独立危险因素(P<0.05)。结论:RDW、动脉血乳酸水平、血清HBP水平、APACHEⅡ评分升高均为影响EICU脓毒性休克患者预后的危险因素,临床应动态监测上述指标,根据结果及时进行针对性干预,以改善临床结局,降低病死率。

严重脓毒血症和脓毒性休克早期目标化治疗在中国大陆部分医院急诊科实施现状调查

目的了解早期目标化治疗（early goal—directed therapy，EGDT）在中国内地医院急诊科实施情况，分析存在的问题。方法采取问卷方式，调查26个省市、56家医院急诊科的516名医生对EGDT的知晓率、实施率及不能实施的原因。结果三甲医院的医生88．7％知道严重脓毒血症和脓毒性休克的诊断标准、91．6％知道有相关指南和74．2％知道早期目标化治疗的具体内容；而二甲医院的医生则分别只有30．2％、34．1％和25．6％；三乙医院分别为68．3％，77．3％和43．9％。不同级别医生知晓率差异有统计学意义（P〈0．05）。三甲医院EGDT完全实施率13．3％，二甲医院没有能完全实施，其急诊医生认为，EGDT不能完全实施最主要的原因是患者经济条件（60．9％），其次是医生个人认知水平及临床操作技能（53．1％）。但即使是在完全了解EGDT的具体内容和主导思想以后，也仅有31．0％的医生愿意在实际工作中去完全实施，有7．0％仍坚持完全不实施。结论中国急诊医生中对EGDT知晓率及实施意愿都较低，是影响其实施的重要原因；其他影响因素还包括：患者经济条件和依从性差、缺乏推广实施的制度与相关专业团队的建设、医生不愿承担过多的医疗风险以及对EGDT有效性的认可度低。

早期乳酸清除率和降钙素原在急诊脓毒性休克患者预后评估中的应用价值研究

目的 分析早期乳酸清除率和降钙素原在急诊脓毒性休克患者预后评估中的应用价值.方法 抽取60例急诊脓毒性休克患者,依据6h乳酸清除率在10%以下为阈值分为高清除率组以及低清除率组,按照血清降钙素原活性划分为高降钙素原组以及低降钙素原组,并对其相关指标进行检测.结果 高降钙素原组患者和低降钙素原组患者相比较而言,前者死亡率和MODS发生率均高于后者,高清除率组患者和低清除率组患者相比较而言,前者死亡率和MODS发生率均低于后者,以上数据进行统计对比后均呈现统计学意义.结论 早期乳酸清除率和降钙素原在急诊脓毒性休克患者预后评估中具有应用价值.

脓毒性休克患者早期集束化治疗的依从性调查及影响因素分析

目的分析急诊科脓毒性休克患者早期集束化治疗的依从性及影响因素,以期为临床改善患者预后提供依据。方法回顾性分析2020年9月—2021年6月急诊科就诊的89例脓毒性休克患者临床资料,统计患者早期集束化治疗的依从性;采用单因素和多因素Logistic回归,分析患者早期集束化治疗依从性的相关影响因素。结果89例脓毒性休克患者,1 h、3 h、6 h的集束化治疗依从性分别为25.84%(23/89)、62.92%(56/89)、30.34%(27/89)。单因素分析显示,患者的家庭支持、经济条件、医疗费用支付方式、入院体温及接诊医护人员指南知晓率为患者早期集束化治疗依从性的影响因素(P<0.05);多因素分析显示,患者的经济条件、入院体温及接诊医护人员指南知晓率均为患者早期集束化治疗依从性的独立影响因素(P<0.05)。结论急诊科脓毒性休克患者早期集束化治疗的依从性较差,受患者的经济条件、体温及接诊医护人员指南知晓率影响。建议加强医患沟通,并重视对医护人员的临床技能及脓毒症休克管理指南相关知识的培训,以提高早期集束化治疗的依从性。

中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）

脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患者数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1／4，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

休克指数对急诊严重脓毒症及脓毒性休克患者预后评估的临床意义

目的探讨急症严重脓毒症及脓毒性休克患者行休克指数评估的临床意义。方法回顾性分析中国人民解放军第107医院2014年5月至2016年5月收治的90例急诊严重脓毒症及脓毒性休克患者的临床资料,根据28 d后的转归情况分为生存组(40例)和院内死亡组(50例),计算并对比两组患者入院时以及入院后接受液体复苏治疗2 h后的休克指数(shock index,SI)。结果生存组患者的休克指数SI1及SI2分别为(1.32±0.07)、(0.96±0.04),均明显低于院内死亡组的(1.59±0.06)、(1.21±0.05),差异均具有统计学意义(P<0.05);生存组SI1敏感性、特异性分别为52.5%、17.5%,SI2敏感性、特异性分别为22.5%、27.5%,院内死亡组SI1敏感性、特异性分别为72.0%、44.0%,SI2敏感性、特异性分别为80.0%、78.0%,生存组SI1较SI2相比具有更高的敏感性,但特异性低,院内死亡组SI2较SI1相比具有更高的敏感性及特异性,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论入院后复苏2 h的休克指数相比于入院时的休克指数,能够更加准确地对急诊严重脓毒症以及脓毒性休克的预后进行判断。

乌司他丁对急诊脓毒性休克患者肺毛细血管通透性和复苏效果的影响

目的观察乌司他丁对急诊脓毒性休克患者肺毛细血管通透性和复苏效果的影响。方法选择医院收治的急诊脓毒性休克患者100例,随机分为观察组和对照组,每组50例。对照组给予抗感染、机械通气、液体复苏等治疗,观察组在对照组治疗基础上给予乌司他丁治疗,比较2组用药前后的血流动力学相关参数、炎性指标、氧合作用、乳酸及复苏液体的用量、血管使用的活性药物量。结果治疗后,2组肺血管的通透性指数、血管外肺水指数、中心静脉压的数值比较,差异均有统计学意义(P <0. 01),而心输出量及外周血管的阻力指数比较差异均无统计学意义(P> 0. 05)。观察组晶体液的总量、胶体液的总量、白蛋白含量及血管活性药物的使用情况均优于对照组(P <0. 01);观察组氧合作用、乳酸、C-反应蛋白及降钙素原水平均低于对照组(P <0. 01)。结论乌司他丁可改善组织的氧合作用及循环灌注,减少复苏胶体的需要量,提高患者复苏的质量及效果。

严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后效果观察

分析严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后效果观察。方法:以回顾性分析方法设计,设我院存活脓毒症患者50例(2012年1月-2019年12月期间)为实验组,设死亡脓毒症患者20例(同时间段)为对照组;分析临床特点、病原学检查指标、心功能指标情况,之后对患者预后影响因素进行分析。本次关于严重脓毒症和脓毒性休克的临床特点与急诊治疗预后效果观察研究的观察指标为:对照两组(1)基础情况,(2)感染情况,(3)ICU入住时间、复苏液量,(4)APACHEⅡ评分,(5)病原学检查结果,(6)多因素Logistic回归分析具体预后影响因素。结果:实验组的糖尿病史发生率、高血压病史发生率、并发急性肾损伤发生率均更高于对照组,而且血肌酐、尿素氮及C反应蛋白指标均更高于对照组,但白蛋白指标则更低于对照组,治疗后APACHEⅡ评分更高于对照组,而革兰氏阴性菌占比率更低于对照组(P<0.05);结论:严重脓毒症、脓毒性休克的临床特点均伴有较大感染面积、较高治疗预后死亡率等,与急诊治疗预后效果相关高危因素包括年龄因素、合并尿素氮因素、急性肾损伤因素、C反应蛋白因素、APACHEⅡ评分因素等。

脓毒性休克患者抗生素应用及时性探讨

目的探讨脓毒性休克患者抗生素治疗的及时性。方法回顾性分析EICU病房符合条件的113例脓毒性休克患者。记录3个时间,第1个时间T1是自发现脓毒性休克性低血压至下抗生素医嘱的时间,第2时间T2是自下抗生素医嘱至首次抗生素应用的时间,第3个时间T3是自发现脓毒性休克性低血压至首次抗生素应用的时间。结果 T1中位数为0.8（0~4）h,T2中位数为0.5（0~5）h,T3中位数为1.4（0~9）h。急诊转入患者的T1、T3显著短于脓毒性休克发生之前一直在EICU治疗的患者。结论脓毒性休克患者抗生素应用及时性仍然是比较严峻的问题,需要前瞻性的研究明确延迟原因,以提出更有针对性的建议。

休克指数对脓毒症及脓毒性休克预后评估的意义

目的探讨休克指数(SI)对急诊严重脓毒症和脓毒性休克预后评估的临床意义。方法选择106例急诊严重脓毒症和脓毒性休克患者,根据患者28 d转归情况分为存活组(50例)和死亡组(56例),测定和对比所有患者入院时的休克指数(SI1)和入院后接受液体复苏2 h后的休克指数(SI2)。结果入院时和液体复苏2 h后对比,死亡组的SI均高于存活组(P<0.05);死亡组SI2的ROC曲线面积大于SI1。结论相较入院时,入院后复苏2 h的休克指数在急诊严重脓毒症和脓毒性休克预后方面的预测价值更高。

EICU脓毒性休克患者的临床特点及死亡危险因素分析

目的探讨急诊危重病监护室(EICU)脓毒性休克患者临床特点及死亡相关危险因素。方法回顾性调查2003年1月～2009年1月间入住笔者医院急诊科EICU的159例脓毒性休克患者临床资料,总结患者临床特点,采用单因素分析和多因素逐步Logistic回归,分析脓毒性休克死亡相关危险因素。结果 159例脓毒性休克患者中,男性96例(60.4%),女性63例(39.6%),平均年龄57.9±16.3岁,器官功能衰竭数目3.38±1.57个,腹部是最常见感染部位(45.3%),心血管系统疾病(38.4%)是最常见的基础疾病;总病死率53.5%(85/159),男性病死率高于女性(60.4%vs 42.9%,P<0.05);多因素逐步Lo-gistic回归显示:合并器官功能衰竭数目、静脉使用碳酸氢钠是脓毒性休克的死亡独立危险因素,血液净化及住院时间是保护因素。结论脓毒性休克的病死率极高,早期积极抢救,运用血液净化等多种抢救措施,防治器官功能衰竭是降低脓毒性休克病死率的关键。

预测急诊脓毒性休克患者预后的列线图构建与验证

目的构建预测急诊脓毒性休克患者28 d病死率的列线图模型,并进行预测效能验证。方法基于天津医科大学朱宪彝纪念医院、天津医科大学总医院和天津医科大学第二医院的急诊医学科病案机构数据库,收集2017年1月至2020年10月急诊收治的913例脓毒性休克患者的信息,包括人口基线资料和临床特征、实验室指标及主要结局(28 d病死率)。根据简单随机抽样法将患者分为训练集和验证集。将训练集单因素二元Logistic回归分析中所有重要的变量纳入多因素Logistic回归分析,分析急诊脓毒性休克患者28 d死亡的危险因素,并构建列线图模型。采用校准曲线和受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估列线图模型的预测效能。结果最终纳入860例符合标准的脓毒性休克患者,其中训练集472例,验证集388例。训练集和验证集的28 d病死率分别为52.5%(248/472)、54.1%(210/388)。在训练集中,死亡组的年龄、呼吸频率(RR)、C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、单核细胞/淋巴细胞比值(MLR)、平均血小板体积(MPV)、血小板计数(PLT)水平均明显高于存活组,碱剩余(BE)、淋巴细胞计数(LYM)、血红蛋白(Hb)水平和慢性阻塞性肺疾病(COPD)比例均明显低于存活组(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,NLR〔优势比(OR)=0.0230,95%可信区间(95%CI)为-0.2044~0.1130〕、MPV(OR=0.1798,95%CI为-0.8776~0.1727)、Hb(OR=0.0078,95%CI为0.0103~0.0408)、降钙素原(PCT;OR=1.9570,95%CI为1.2430~3.0810)和D-二聚体(OR=0.0001,95%CI为-0.0004~0.0001)是急诊脓毒性休克患者28 d病死率的独立预测因子(均P<0.05)。基于上述变量建立列线图模型,ROC曲线显示,训练集和验证集中列线图模型预测脓毒性休克患者28 d病死率的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.907(95%CI为0.864~0.940)、0.822(95%CI为0.781~0.863)。校准曲线显示,训练集及验证集的预测结果与观察结果之间均具有良好的一致性。结论基于NLR、MPV、Hb、PCT和D-二聚体构建的列线图模型对预测急诊脓毒性休克患者的28 d病死率具有重要的临床价值。

脓毒性休克液体复苏与血管活性药的选择时机

脓毒性休克患者的预后极差,部分临床医生对此类患者的诊治认识不足,选择使用液体复苏和血管活性药物的时机欠妥,还有部分临床医生仍持老旧观念,把多巴胺或多巴胺联合去甲肾上腺素作为习惯性用药。本文结合案例以及《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》(以下简称《指南》)对此问题进行阐述,以资参考。病例回顾患者男性,85岁,因“反复咳嗽、咳痰、气促20年余,加重伴发热2天”来诊,既往有慢性阻塞性肺病(COPD)病史。

早期集束化干预策略对急诊休克患者临床预后的效果观察

分析急诊隐匿性/显性脓毒性休克特点,评价治疗期间加强对患者早期集束化干预的可行性和效果。。方法:选取隐匿性/显性脓毒性休克患者进行研究,共120例,由两组组成,分别应用常规管理、早期集束化干预策略,对比治疗效果。结果:在治疗后血氧指标、治疗时间、心功能、生活质量方面,研究组各指标均更优,P<0.05。结论:急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者实施早期集束化干预策略,有助于改善治疗效果,缩短治疗时间,同时还可改善患者的心功能,提高生活质量,具有显著治疗效果。

脓毒性休克1 h集束化治疗在急诊中的实施情况及预后分析

目的明确脓毒性休克患者1 h集束化治疗在急诊科的实施情况及其对预后的影响。方法本研究为回顾性队列分析,纳入2021年9月1日至2023年8月31日期间东南大学附属中大医院急诊医学科收治的脓毒性休克患者为研究对象。脓毒症、脓毒性休克的诊断标准与1 h集束化治疗措施均按照2021版拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)指南确定。按1 h集束化治疗措施是否完全执行到位分为完成组和未完成组,收集患者年龄、性别、基础疾病和预后指标等临床资料,行SOFA评分和APACHEⅡ评分。共526例急诊患者被诊断为脓毒性休克,经筛选后最终纳入316例进行后续分析。统计处置采用SPSS 23.0软件。结果研究纳入人群的中位年龄为71.0岁,男性占52.8%。原发感染主要为肺部、胆道系统和腹腔。在纳入的患者中,仅15.5%患者完全执行了1 h集束化治疗,进入完成组;其余84.5%患者均存在不同程度的执行未到位情况,其中液体复苏未执行到位占74.37%(235/267),其次是未在使用抗菌药物前留取了血培养占46.84%(148/267)和未使用广谱抗菌药物占38.61%(122/267)等。本组患者中,住院天数中位数10 d,住院期间病死率为32.8%(104/316)。完成组与未完成组比较,ICU入住率、住院天数和住院病死率差异无统计学意义(P>0.05);2条以上未完成的住院病死率(35.2%),高于仅一条未完成组(32.5%),但差异无统计学意义(P>0.05)。结论脓毒性休克1 h集束化治疗在急诊实施达标率较低,多条治疗措施未完善与预后不良有关,需加强相关质量管理培训。

急诊脓毒血症患者降钙素原检测的临床意义

目的探讨检测急诊脓毒血症患者降钙素原(PCT)的价值。方法选取医院2020年1月至2021年4月收治的急诊脓毒血症患者125例作为观察组,根据病情严重程度分为脓毒血症组、严重脓毒血症组、脓毒性休克组,分别为48例、46例、31例;选取同期的健康群体45人作为对照组,检测PCT水平,并进行组间比较。结果观察组患者的PCT水平显著高于对照组(P<0.05);观察组患者的3组间的PCT水平差异显著,且脓毒症组的PCT水平低于其余两组,脓毒性休克组最高(P<0.05);PCT水平与病情严重程度呈正相关关系(r=0.521,P<0.001);生存患者的PCT水平较死亡患者更低(P<0.05)。结论PCT水平检测对脓毒症患者的意义重大,对于评估病情严重程度及预后具有指导意义。

早期乳酸清除率和PCT在急诊脓毒性休克患者预后中的评估价值

目的探讨早期乳酸清除率和降钙素原(PCT)在急诊脓毒性休克患者预后的评估价值。方法检测65例实施早期目标化治疗(EGDT)急诊脓毒性休克患者入院时和入院6h静脉血乳酸、PCT等指标,并计算6h乳酸清除率;根据是否发生多器官功能障碍综合征(MODS)分为MODS组和非MODS组;根据28d转归分为死亡组和存活组;以6h乳酸清除率≤10%为阈值分为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组;以血清PCT活性是否高于本组研究病例中位数分为高PCT组和低PCT组。结果 MODS组和死亡组早期乳酸清除率分别低于非MODS组和存活组,MODS组和死亡组PCT分别高于非MODS组和和存活组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。低乳酸清除率组和高PCT组病死率和MODS发生率分别高于高乳酸清除率组和低PCT组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论早期乳酸清除率和PCT对急诊脓毒性休克患者预后的评估有较大价值。

急诊嵌顿疝致脓毒性休克患儿的护理

肠套叠或嵌顿疝使肠管受挤压引起局部肠黏膜缺血损害，复位好发再灌注损伤。肠黏膜缺血再灌注损伤是诱发休克的重要因素。加上肠道内细菌增殖产生肠内毒素经局部损伤肠黏膜大量吸收，引起肠源性内毒素血症。休克状态和腹内高压进一步损害肠黏膜血供，形成恶性循环。