论预先医疗指示

预先医疗指示有指令型(instruction directive)和代理型(proxy directive)两种类型。其理论基础一方面来自德沃金的先前自主权理论,从自主权完整性角度看,应包括尊重他事先作出的日后变成痴呆时的安排;另一方面是医疗决定不许代理原则的例外,这在我国《收养法》《医疗机构管理条例》等规范性文件中已经有依据。中国目前不仅尚未出现有关预先医疗指示的明确立法,且在医疗自主权立法进程上也与发达国家(地区)之间存在着巨大差距,缺乏对患者医疗自主权和尊严风险的支持与承认。医疗家庭主义正在逐渐占据上风并形成新型的、秉持替代决定规则的家父主义,并且医事立法中缺乏'医疗决定能力'这一能够反映患者是否具备自主资格、确保其医疗自主权实然状态与应然状态匹配的法律概念。令人遗憾的是,《民法总则》中的意定监护制度萌芽不论从生效要件还是监护人职责要求等方面,均未脱离传统法定监护的大范畴,在医疗决定过程中起不到有效地对抗法定监护人/家属全面干预的作用,因此无法承担支援自主决定、抗衡替代决定制度垄断的使命。这些都与预先医疗指示关于最大尊重原则、设立医疗持续代理人、意思能力推定等要求相去甚远,也与国际先进经验有较大差距。