以慢病管理专科联盟为抓手落实糖尿病分级诊疗的实践研究

目的探索将基层慢病管理流程进行优化,建立新型优质高效的慢病管理模式。方法在国内开创性组建由"卫生行政部门/省市区疾病预防控制中心+中心性综合医院+社区卫生服务中心"三位一体构成的专病防治区域医疗联合体,成功运用新模式对南京市鼓楼区所辖全部19个社区居民进行慢病管理。结果截至2018年9月20日,在线管理社区糖尿病病人10 697人,总随访97 097人次,2018年人均随访次数1.23次。纳入管理的糖尿病病人血糖达标率(治疗控制率)为62.7%,高于全国平均水平49%。在线管理社区高血压病人约7892人,血压控制率(治疗控制率)为73%,高于全国平均控制水平38%。结论通过制定和实施高效、优质、科学的基层慢病管理新模式,实现病人预约、追踪随访、数据上传、数据提取、数据监控,通过完全电子化管理极大提高了社区糖尿病管理效率,从而有效提高社区慢病管理水平,提升基层医务人员管理信心,增加慢病病人对基层医院的信任,并最终提高社区居民的生活质量。