1625份护士交班报告的问题与分析

对2002-2004年1625份护士交班报告进行检查考核发现，不符合护理质量标准1025处。其中，字迹潦草、错字、漏字、非医学术语、语言描述不确切、病情观察各班缺乏连续性尤为突出，所占比例较大。对上述问题进行细致分析，并做出相应的改进措施。

新设计的《护士交班报告记录》及其应用

我院长期使用的护士交班报告本为《病情观察记录本》,与《医疗护理技术操作常规》一书中要求的一样。由于受格式限制,加之有些护士知识结构老化,写出的交班报告套语连篇,使交班报告本的书写流于公式化。

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统，现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量，减少记录缺陷，我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总，对存在的问题及时整理，及时改进，收到了较好的效果，现将具体做法进行如下总结。

护理病历在临床护理中的记录与应用

新的《医疗事故处理条例》为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料。护理记录是允许复印的材料之一。＂五种护理表格＂中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,是护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间。