运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率

[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率。[方法]分析医院2009年—2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施。[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%(P<0.05)。[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率。

PDCA循环管理对于降低护理用药错误发生率的效果

目的探讨分析PDCA循环管理对于降低护理用药错误发生率的效果。方法选取2018年11月我科护理人员为本次研究对象,比较PDCA管理实施前后护理用药错误发生率,并对数据进行分析统计。结果实施PDCA循环管理前护理用药错误发生21例,实施后护理用药错误发生为0,实施后护理用药错误发生率明显低于实施前(P<0.05)。结论在护理用药管理中应用PDCA循环管理法可有效降低护理用药错误事件发生率,从而保证临床用药安全性,有较高的临床使用价值,值得临床应用推广。

用药错误护理不良事件原因分析及管理对策

护理是一项高风险的工作,由于它的服务对象是患者,患者的生命安全使护士这一职业充满了特殊性与重要性。护理学专家指出:凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件。护理不良事件的发生常会导致患者的生命和健康安全受到威胁,也将使医院在人、财、物、声誉、形象方面受到损失,甚至影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全,积极主动预防护理不良事件的发生是保障患者和医务人员安全的关键。

系统追踪法改善用药错误护理不良事件的效果

目的总结系统追踪法的使用方法及在改善用药错误护理不良事件中的效果。方法比较系统追踪法实施前(2014年1-12月)和实施后(2015年1-12月)用药护理中评价事项(用药知识、用药态度和用药行为)的改善情况,并分析系统追踪法实施后用药错误护理不良事件发生率情况。结果用药护理评价事项中,用药知识、用药态度和用药行为三维度实施前后得分分别为(23.72±1.54)、(15.45±1.37)、(14.43±0.97)分和(31.08±1.87)、(22.55±1.56)、(22.31±1.29)分。实施系统追踪法后,护理人员在用药知识、用药态度和用药行为相比实施系统追踪法前均有提升(P<0.05),用药错误护理不良事件发生率由7.69%降低到2.50%。但用药知识的药理知识掌握,用药态度的药理知识学习主动度和用药行为的用药操作执行度在实施系统追踪法前后差异无统计学意义(P>0.05)。结论系统追踪法可有效改善护理人员的用药知识、用药态度和用药行为。

用药错误护理不良事件的原因分析及管理对策

目的分析用药错误护理不良事件的原因分析及提出管理对策。方法我院2013年1月至2013年12月上报的的89例护理不良事件为研究对象,其中用药差错为43例,对错误原因进行分析,同时提出防范对策。结果药物外渗为5例,药物不良反应为8例,药物名字和剂量输入错误为14例,药物错发或者服用方法告知错误为9例,静脉注射药物配伍错误为3例,输液瓶接错为2例,未及时执行医嘱者为2例。结论要从制度和护理人员意识上做到双方面的提升,从而才能减少用药错误所造成的病患伤害,将医院、病患和护理人员的伤害降到最低。

用药错误护理不良事件实例分析

目的探讨与用药错误有关的护理不良事件的原因。方法将临沂经济技术开发区人民医院2012年1月至2014年12月期间的与用药有关的护理不良事件进行分类分析。结果本文所涉及的25例用药错误事件,分析处理到位,无暂时性伤害和永久性伤害事件的发生。结论用药错误的发生与护理过程的多种因素密切相关,应加强责任心,规范用药,减少不良事件的发生。

系统追踪法的使用方法及在改善用药错误护理不良事件中的效果

目的研究系统追踪法的使用方法及在改善用药错误护理不良事件中的效果。方法我院住院部于2016年1月至2017年1月实施系统追踪法,随机抽取该阶段住院患者472例,并与实施前(2015年1月至2015年12月)收治的488例患者进行比较,评估实施前、后患者用药错误事件发生情况,同时选择实施前、后住院部在职护士139名,评估护士用药护理知识掌握度评分。结果实施后用药错误护理不良事件总发生率明显低于实施前(P<0.05);实施后,护士对用药知识、用药行为及用药态度知识掌握度评分均高于实施前(P<0.05)。结论采用系统追踪法进行用药管理,可有效减少科室用药错误护理不良事件,提高护士对用药安全、用药态度、用药行为等知识掌握度。

三间分布研究在护理用药错误管理中的应用

用药直接关系到患者的安全及健康,属于护理工作中的重点环节。我院2012年1月至2017年12月共发生用药错误的护理不良事件125起,护理部对每一起用药错误均进行原因分析,制定改进措施。目前有关用药错误管理的报道较多,但是使用三间分布进行研究者鲜见[1]。我院2018年开始应用三间分布对用药错误进行分析,明确管理重点及管理关键点,现将具体应用过程报告如下。

浅谈护理不良事件发生的原因及管理对策

护理不良事件是指在护理过程发生的，不在计划中的，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。本文通过对我院197例的护理不良事件进行回顾性分析，总结不良事件发生的原因、特点，探讨如何降低护理不良事件的发生率，以期为临床提供参考。

从环节质量管理角度分析护理用药错误100起

[目的]梳理护士在为病人实施给药措施中的重点环节,对重点环节加强管理,减少用药错误的发生。[方法]对我院2012年1月—2015年12月各科室上报的100起护理用药错误事件进行回顾性环节质量分析,将用药错误按照病人错误、药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误进行分类,利用二八定律寻找管理重点,并从是否查对和发生时间两个方面进行梳理,寻找重点环节和管理关键点。[结果]100起给药错误中,剂量错误33起、病人错误27起、药物错误21起,这3种类型发生频次排名前3位,共81起,占81.0%,81起错误中经查对后仍发生用药错误59起,各占72.8%,存在无效查对;用药错误发生时间以交接班时间段发生频次最多,发生33起,占40.7%,在正常白班和夜班时间段均发生用药错误各24起,各占29.6%。[结论]剂量错误、病人错误、药物错误为用药错误管理的重点类型,交接班时间段为用药错误的高发时间段,应加强管理,杜绝无效查对是减少用药错误的关键,身份识别、查对、交接班制度为用药管理的重点环节,其关键点分别是反向核查;因时间、地点不同查对项目而异,中途打断应重新查对,有多层包装时应与实物查对,查对后不能再放回原处;交接班期间不常规实施治疗、给药,都应当作重点环节来落实管理。

根本原因分析法在口服给药错误护理不良事件中的应用

目的:分析根本原因分析法在住院患者口服给药错误中的应用效果。方法:选取住院患者口服给药错误护理不良事件17起,应用根本原因分析法寻找口服给药错误问题的近端原因与根本原因,并制定改善策略与改进措施。结果:17起口服给药错误事件引起的近端原因有人员因素、沟通因素与环境因素,根本原因有工作流程不完善、管理机制不健全、人员分层次培训不足、沟通渠道不通畅。根本原因分析法实施后,口服给药错误由2017年1—12月的17例降至2018年1—12月的6例,发生率由原来的8.99%降至3.84%。结论:根本原因分析法应用于口服给药错误护理不良事件,可有效降低口服给药错误的发生风险。

护理不良事件的原因分析

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1,2]。我院是三级甲等医院,开放床位数840张,护理安全管理一直是我院的护理工作重点之一。

246例护理不良事件原因分析及护理对策

[目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据。[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。[结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒/坠床(15.0%);其中跌倒/坠床造成损伤最严重。[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作。

护理不良事件报告表的设计

护理学专家指出：凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件[1]。临床各护理单元及时将护理不良事件如实描述上报并进行原因分析有利于护理部进行动态管理。通过对护理不良事件的归类、分析、监控,不断找出医院护理工作中存在的问题,及时制订针对性的改进措施,

118例临床护理不良事件分析及管理

护理不良事件定义是指在诊疗护理的过程中对诊疗结果产生影响,加重患者负担和痛苦的时间[1]。患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件在临床中时有发生,故笔者回顾总结分析临床信息系统上报的非惩罚护理不良事件,通过对护理风险的分析,提出护理工作中对护理风险问题的管理改进,将护理风险做到防患于未然,真正做到优质安全护理。

神经外科护理不良事件分析及对策

目的:降低神经外科护理不良事件发生率。方法:回顾性分析总结2007年1月-2009年12月发生的39例护理不良事件及原因。结果:神经外科护理不良事件主要表现在:用药错误、压疮、基础护理不到位、意外拔管、静脉炎、仪器管理使用不当等方面。结论:持续进行护士教育培训,增强护士风险防范意识和能力;加强特殊时段药物使用管理;重视DVT的预防;严格执行各项规章制度,加强基础护理监控力度;进行主动静脉治疗知识教育,预防静脉炎;加强设备的日常维护等,是减少神经外科护理不良事件的主要措施。

对护理不良事件管理与控制的思考

护理不良事件是指患者在住院就诊、治疗期间发生跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。据文献报道，发达国家医院的住院患者不安全事件发生率为3．5％-16．6％，其中70％的不安全事件导致暂时性失能，14％导致死亡。为了保证病人安全，减少护患之间不必要的纠纷，基于护理不良事件的发生，对其管理与控制进行分析、讨论，与同行其同学习。

神经内科35例护理不良事件的原因分析及防范措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。神经内科患者因肢体活动障碍、反应迟钝及各脏器功能减退等,容易发生意外。如何提高服务质量,减少医疗护理不良事件已成为当前医疗服务行业面临的重要课题。现将2008年1月~2011年3月,我院神经内科发生的护理不良事件进行分析,并提出相应的防范措施。

104例护理不良事件分析及管理策略

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。