数据格式化技术在护理电子文书程序开发中的应用

目的:根据用户需求,实现护理电子文书程序的文本编辑与格式化打印功能。方法:在用户编辑时,通过格式化程序实现对编辑字段用户录入的内容格式化处理并存入数据库,打印时,通过对数据库保存的数据进行提取并调用格式化代码将数据填充至目标表格指定区域实现输出格式化。结果:该数据格式化技术使护理电子文书程序具有高效的编辑与智能排版输出的功能。结论:数据格式化技术的应用不依赖第三方软件的控件,具有用户易操作、程序集成度高、执行速度快、消耗系统资源少、代码可复用等优点,值得推广应用。

PICC护理电子文书的设计与应用

[目的]探索经外周置入中心静脉导管(PICC)置管和维护过程护理文书的规范化管理方法。[方法]将PICC置管从病人评估、置管过程、维护过程、出院带管和拔管过程设计成规范的护理电子文本,对记录中护士所涉及的各项内容全部列出、归类,用表格打钩方式或电子字典选项方式进行记录。[结果]简化了护理文书,规范了PICC置管记录,增加了护士为病人的直接护理时间,满足了以病人为中心的护理需求。[结论]PICC护理电子文书的应用可提高护理工作效率。

建全控制措施,保障护理电子文书质量

目的确保护理电子文书的真实、客观、准确、及时、完整。方法设立和执行护理病历信息安全管理工作流程;确立个人自控,科室督导,小组抽查,护理部定期反馈、总结学习的质量控制流程。结果护理电子文书体现了护理行为的结果和病人的客观信息。结论严谨的护理电子文书管理流程;连续的、护理人员共同参与的质量控制活动是保障护理电子文书质量的关键。

共享式护理电子文书在外科病房应用的效果研究

目的：验证共享式护理电子文书在外科病房应用的效果.方法：选取我院2017年第一季度及第二季度期间的200份外科护理记录作为研究对象,其中第一季度使用手写护理文书100份作为对照组,第二季度使用电子护理文书100份作为观察组,统计对两组护理文书中的体温单、护理记录单、护理评估单、护理计划单、健康教育评价单、交班本的准确性及完整性,统计两组护理人员平均每天直接护理时间.结果：观察组护理文书合格率与对照组比较,差异有统计学意义（P〈0.05）;观察组护士直接护理时间明显多于对照组（P〈0.05）.结论：共享式电子护理文书的能够提升护理文书书写的准确性及完整性,能够延长护理人员每天的直接护理时间,真正的把护士还给病人,减少大篇幅的文案工作,确保优质护理的有效实施.

基于临床决策支持系统电子护理文书质量控制录入系统的设计与应用

通过建立和应用基于临床决策支持系统(Clinical Decision Support System,CDSS)的电子护理文书质量控制录入系统,将护理记录信息项结构化、建立录入信息决策知识库、嵌入提醒与自动生成护理任务功能,保障了电子护理文书录入的规范性、完整性和连续性,提高了临床电子护理文书质量,同时也可有效地指导护士的临床决策,从而减少护理差错产生。

电子护理文书实时质控系统的设计与实现

目的:开发基于"军卫一号"系统的电子护理文书实时质控系统,解决传统质控方式的范围存有局限、检查结果代表性差、信息反馈滞后及信息存储困难等问题。方法:依托"军卫一号"工程,与电子护理病历、检验、检查、影像等信息管理系统建立接口,形成强大的信息采集、集成和展现一体化平台。通过平台对病历时限性、逻辑性内容进行程序自动监控、对内涵质量进行后台人工质控,列出问题并对问题条目进行反馈、统计和分析。结果:该系统运行稳定、兼容性强,能够对电子护理文书质量进行实时、动态控制,信息反馈及时,统计分析结果准确。结论:该系统的开发为病历质量监控工作提供了有力支撑,对提高质控效率、提升质控水平具有重要意义。

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。

电子护理文书在临床护理工作中的应用

目的探讨电子护理文书在临床护理工作中的应用效果。方法设制通用护理单和专科护理单等23块电子表格模块,为护士提供护理文书工作的平台;选择试点科室,试用3个月后,认为可行,在全院全面推广使用。结果电子护理文书记录所需时间较手写护理文书短,两者比较,均P<0.001,差异具有统计学意义。采用电子护理文书使护理文书达到规范化、标准化、制度化。结论电子护理文书的应用,缩短了护理文书书写时间,让护士有更多的时间为病人服务;使护理文书达到规范化、标准化、制度化,提高了护理工作质量和效率。

品管圈在提高危重症患者电子护理文书合格率中的应用

目的分析品管圈在提高危重症患者电子护理文书合格率中的应用效果。方法以我科2017年1月～2018年6月的20名护理人员作为观察对象,采用自身前、后对照实验设计,比较品管圈实施前、后电子护理文书书写合格率、认知度、书写时间。结果与实施前相比较,品管圈实施后护理人员电子护理文书书写合格率及认知度得分更高(P<0.05),而书写时间则明显更短(P<0.05)。结论品管圈能有效改善护理人员对危重症患者电子护理文书的认知情况,从而提高书写合格率,并缩短书写时间。

品管圈在提高外科片区电子护理文书书写合格率中的应用效果

目的探讨品管圈活动在提高外科护理文书书写合格率中的应用效果。方法通过品管圈活动,对外科护理文书书写过程中存在的问题进行改进,并将改进前、后护理文书书写情况进行比较。结果外科出院病历护理文书书写合格率由开展品管圈活动前的85%提高至活动后的92.3%。结论品管圈活动不仅提高了外科科护理文书书写合格率,还提高了护士护理管理的参与意识和工作积极性。

电子护理文书系统联合品管圈在降低护士出入量统计缺陷率中的应用

目的:探讨品管圈联合电子护理文书系统在降低护士出入量统计缺陷率中的应用方法。方法:成立科室品管圈小组,通过品管圈的管理方法,查找造成出入量统计缺陷的真因,结合电子护理文书系统优化出入量统计流程,通过PDCA循环持续质量改进,调查活动前后出入量统计的缺陷率和医生对出入量统计的满意度。结果:出入量统计缺陷率由活动前的36.31%降至活动后的15.24%(P<0.01),医生对护士出入量统计工作的满意度提高(P<0.01)。结论:品管圈结合电子护理文书系统有效降低了护士出入量统计的缺陷发生率,提高了护士形象和参与护理质量管理的积极性和能动性。

责任护士在电子护理文书质量控制中的作用

目的探讨责任护士在电子护理文书质量控制中的作用,以提高电子护理文书的质量。方法针对电子护理文书运行中存在的问题,改变质控模式为责任护士对电子护理文书的书写质量、环节质量和终末质量进行全程全面的监控,监控中存在的问题记录在质控本上,第2天在晨会上反馈整改,护士长每周五收集责任护士所反馈的常见问题、共性问题,每周一上午晨会组织学习。随机收集责任护士干预前后运行中护理文书和出院护理文书各118份,质控标准相同,比较干预前后电子护理文书的质量。结果干预后运行护理文书中的体温单、护理记录单及医嘱单的问题发生率均明显少于干预前(P<0.01),干预后的出院护理文书质量评分明显高于干预前(P<0.01),两组比较差异均有统计学意义,且干预前出现3份丙级护理文书,干预后无出现。结论由责任护士负责自己所管病人病历文书的书写质量、环节质量和终末质量,并进行全程全面监控,能明显提高电子护理文书的环节质量和终末质量,值得临床推广应用。

电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析

目的提高临床护理质量,减少电子护理文书质量缺陷,保证病案信息的法律依据的准确性。方法对2010年1～6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析。结果电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和法律的严肃性。结论强化护理人员法律意识教育,从法律角度认识记录病案信息的重要性,进而规范临床护理与护理文书书写。

电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析与对策

目的提高临床护理质量，减少电子护理文书质量缺陷，保证病案信息的法律依据的准确性。方法对2009年1至6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析。结果电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和严肃的法律性。结论强化护理人员法律意识教育，从法律角度认识记录病案信息的重要性，进而规范临床护理与护理文书书写。

电子护理文书常见问题分析及对策

目的:提高电子护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、科学性、客观性。方法:随机抽查我科2009年8月～2010年4月电子护理病历800份,对查出的常见问题进行分析,并提出相应的对策。结果:通过分析发现,电子护理文书书写存在的常见问题有:体温单不规范、存在失真现象、拷贝现象多、缺乏连贯性与完整性等。结论:通过对电子护理文书书写中存在的常见问题分析及采取相应的措施、多环节质量监控等措施,可有效提高电子护理文书的书写质量,使我科的护理文书书写质量明显提高,抽查我科2010年6月～12月电子护理病历600份,合格567份,合格率达94.5%。

ICU电子护理文书质量检查及控制的体会

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分。它不仅能客观反映患者的实际情况还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1]。电子护理文书作为电子病历中的一个重要组成部分,在医院的临床医疗护理、科研教学管理等方面越来越重要,且是医疗诉讼中重要的证据之一。我科自2012年开始启用重症监护系统,实现了护理文书的标准化、规范化、信息化管理,现将电子护理文书质量检查及控制的体会总结如下。

电子护理文书质量控制现状及展望

随着医院管理信息化的快速发展,电子护理文书的广泛应用使其优越性逐步显现,而护理文书质控则是电子护理文书质量乃至护理质量得以提高的重要措施。文章总结梳理电子护理文书应用中存在的问题,分析护理文书质量评价指标体系及质控模式和方法,为实现电子护理文书质量全面信息管理提供实践依据。

电子护理文书质量评价标准的构建

目的构建电子护理文书质量评价标准。方法通过查阅国内外相关文献，应用德尔菲专家咨询法，依据广东省卫生厅制定的护理文书规范，制定基于临床护理工作的电子护理文书评价标准的项目与细则。结果专家咨询的权威程度系数为0．82，判断系数为0．84，熟悉系数为0．79；最终确定护理文书评价标准包括入院时和入院后两部分，入院时部分包括4项一级指标和13项二级指标，入院后部分包括3项一级指标和10项二级指标。本研究第一轮函询中，一级指标和二级指标的协调系数分别为0．320、0．358，第二轮函询中，一级指标和二级指标的协调系数分别为0．564、0．387，协调系数比较差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用德尔菲专家咨询法构建的电子护理文书评价标准可为临床护理管理者提供评价标准。

在神经内科采用持续质量改进模式进行电子护理文书质量管理的效果分析

目的 :探讨在神经内科采用持续质量改进(CQI)模式进行电子护理文书质量管理的临床效果。方法 :将香港大学深圳医院在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前(2016年3月1日至3月30日)神经内科护理人员书写的54份电子护理文书及进行管理后(2016年7月1日至7月30日)神经内科护理人员书写的66份电子护理文书作为研究对象。香港大学深圳医院神经内科在2016年4月份成立CQI小组,并采用CQI模式进行电子护理文书质量管理。在该科采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前及管理后4个月,采用该科自制的调查问卷对该科护理人员应用CQI工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题的能力进行评分。在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理后,对该科护理人员书写的66份电子护理文书行审核,计算其书写电子护理文书的不准确率。结果 :与采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前相比,在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理后该科护理人员书写电子护理文书的不准确率较低,差异有统计学意义(χ~2=12.12,P<0.01)。在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理后,该科护理人员应用CQI工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题能力的评分及职业素质的平均分均明显提高。结论 :在神经内科采用CQI模式进行电子护理文书质量管理可显著提高该科护理人员书写电子护理文书的准确率及其综合职业素质。