JCI标准下某三级甲等医院护理隐患事件的分析与对策

目的：本研究旨在了解某三甲医院2012~2013年护理隐患事件发生状况，分析发生原因，并探讨减少发生的对策。方法回顾性分析2012~2013年全院护理单元网络直报的74例护理隐患事件，对隐患事件发生类别、原因及直接责任人的班次、工作年限进行统计分析。结果发生隐患事件的原因有系统原因和护理人员个人原因，根据柏拉图分析显示，在系统原因中占主要地位的是缺乏过程监控（41.8%）、培训不到位（17.9%）、缺乏安全管理制度（10.4%）、流程不合理（10.4%）等；在护理人员个人原因中主要的原因是查对不到位（30.6%）、责任心不强（27.7%）、沟通不良（12.5%）、病情观察不到位（9.7%）等；隐患事件多发生在白班相对比较忙碌的时间段，且责任人多为工作1~5年的护理人员。结论创建JCI医院，需要提高医疗护理服务质量，确保患者安全。关注隐患事件，完善不良事件主动上报激励机制，建立干预防错机制，形成正向反馈系统，加强安全教育，是减少隐患事件不可缺少的重要措施。