医院医保门诊拒付费用原因及对策分析

伴随着国家医疗保障体系及管理制度的整合和统一,以及全民医保机制的不断改革,医保已经转变为医疗服务方面的主要支付对象,为了保障医保资金的合理运用,加强监督工作显得格外关键。这些年来,医保拒付的情况依然有出现,如何降低医保拒付几率也逐渐成为医院医保管理工作的重要问题。本文对新形式下的医院医保门诊拒付费用现象进行了分析,从多个维度来探讨了产生这一现象的原因,并针对性的提出了解决措施,希望能够给相关从业者一些思考和启发。

医保拒付的原因及其影响

目的完善医院管理,减少拒付,合理使用医保基金。方法统计分析历年医保拒付数据及医保政策,与各方面沟通查找原因。结果通过分析得到医保拒付产生的原因及医保拒付对医疗保险机构、医疗机构、患者三方产生的影响。结论医保拒付产生的原因是多方面的,很多都是医疗保险机构及医院管理不足导致的,通过拒付能发现很多问题,通过解决这些问题促进各方面的发展和进步。

当精益管理联合PDCA用于医保拒付

通过精益管理联合PDCA循环法,医保拒付率从2021年的1.06%下降至2022年的0.49%。医保拒付问题涉及医疗、护理、质控、财务、物价、药剂、信息等诸多方面,可以说,医保拒付问题牵一发而动全身。因此,医保拒付问题的规范和解决已成为公立医院医保管理工作的重中之重。为规范医疗行为,合理使用医保基金,减少或避免医保拒付,提高医疗质量,探索更加规范、有效的医保拒付管理方法.

关于医保拒付问题的分析及对策探讨

随着医保政策的全面普及和广泛覆盖,参保的服务人群逐渐增加,医保患者越来越多的占据了住院和门诊份额。然而对应的医院医保预付总额上涨不明显,医保类型报销差异大、更新速度快,医、保、患三方未形成良性互动,加上医保协议自身的缺陷等导致医院医保拒付严重。医保政策给医院带来了机遇和挑战,笔者从医、保、患三方面分析了引起医保拒付的原因并提出对策,以助于降低医院医保拒付额,促进医院运营形成稳健良性发展。

医院2011-2013年医疗保险门诊拒付原因分析与对策

目的 分析医院2011-2013年医疗保险 门诊拒付的原因并制定相应对策.方法 收集解放军总医院第一附属医院2011年1月至2013年12月的医疗保险门诊拒付材料,对3个年度的各月份医疗保险拒付情况、医疗保险拒付原因、各科室医疗保险拒付情况以及经常被拒付药品的情况进行回顾性分析.结果 2011年拒付人次和金额最多,且在4月和5月达到高峰,而2012年和2013年拒付次数和金额明显减少,各个月份趋于平缓;超剂量用药和超说明书范围用药分别为各年度医疗保险拒付的2个主要原因;科室拒付中,2011-2013年外科、内科的拒付次数均排前2位;各年度的拒付药品种类不尽相同,2011年排在第1位的是阿司匹林肠溶片,而2012年和2013年居首位的均为复方甘草酸苷胶囊.结论 医疗保险拒付仍是难题,减少医疗保险拒付需要有效的管理对策.

医院医保拒付管理存在的问题及对策

分析了医院医保拒付管理的现状及存在的问题:医院在医保拒付管理过程中,除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外,还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在此基础上,提出了与卫生行政、物价、医保主管部门建立良性互动关系、健全物价管理体系、完善医保质量管理体系、加强对患者的引导和监管等具体对策。

医院医保费用门诊拒付问题探讨

目的探讨医院医保费用门诊拒付情况,为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元,拒付3 072例,其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成,加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的,医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥监管、服务作用。

实时结算处方拒付原因分析及整改措施的探讨

目的:减少医保拒付,促进合理诊疗。方法:分析北京市医保对我院2011年4月～2011年5月处方的拒付原因。采取整改措施,加强门诊处方点评及管理,将整改一月后的拒付情况与整改前进行比较分析,探讨整改措施的有效性。结果:经过分析和处方点评及整改,减低了拒付率。结论:合理地分析原因并有效地进行整改,能够显著减少医保实时结算的处方拒付,促进合理诊疗。

总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

随着医疗保险患者范围的不断扩大,医疗保险经办机构加大了对医疗机构合理使用医疗保险基金的管理力度,对违反医保政策的门诊费用予以拒付。作为总额预付改革及"医药分开"试点单位,为更好地配合医改顺利进行,通过探讨医保费用拒付原因,提出积极应对措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行了讨论。

医保拒付医疗费用的原因及对策

医保拒付是一个普遍的问题,已成为困扰医保定点医院和医务人员的难题,其中既有医保管理部门的原因,也有医院内部的原因。解决的办法:一是医保管理部门及时修改补充医保条款,改变部分病种资金结算模式;二是医院内部强化管理,以信息技术将医嘱系统与医保政策进行融合,改"事后惩罚"为"事前管理",同时推行临床路径电子化管理,减少医保拒付发生。

从医保病历质量谈基金拒付成因

病历作为医疗档案,具有法律效应。不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的根据。我国基本医疗保险（简称医保）“第三方付费”模式的运行，给病历增加了新的内涵，使其成为医保经办机构稽查定点医疗机构医保基金使用是否规范、合理的重要依据，医保病历书写质量的优劣，直接影响医保基金的拨付及医、患、保三方利益，甚至引发纠纷。因此，完善和提高医保病历内涵质量对保证医保基金合理使用，维护患者合法权益，规避医保风险，具有重要的现实意义。

医保基金拒付风险预控管理实践

医保基金（下称基金）拒付是医保经办机构常态化管理措施之一。由于近年综合因素导致的医疗费用过快上涨，定点医院不合理检查、用药导致的过度医疗，以及医保病历质量缺陷导致的不合理收费等各种违规行为，造成基金资源流失和基金拒付风险。

某三甲医院医保基金拒付原因分析与对策

目的:分析医保拒付原因,并提出合理化建议,为定点医院加强管理提供参考依据。方法:分析武汉市某三甲医院2015年医保拒付情况,进行分类汇总,采取前后对照研究,分析干预前后医保拒付金额的变化。结果:干预前,医保拒付金额211185元,拒付率1.69%。通过一系列干预措施,医保拒付得到有效控制,并逐步下降,拒付金额最低下降至20637元,拒付率最低下降至0.16%,下降率为90.23%。结论:医保拒付管理是一项连续性、不间断的工作,贯彻落实医保政策、严格病案书写制度可以逐步稳定地规范医院管理,降低医保拒付,模拟智能审核程序则是一种有效的管理工具,是有效降低医保拒付的直接手段。

规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用

目的规范物价收费管理,降低因医疗服务项目收费因素造成的医保拒付额。方法运用PDCA管理工具,分析医保拒付原因中医疗服务项目收费因素,持续改进物价管理,形成固化的规范收费流程。结果整改前(2015年)与整改后(2016年)相比,医疗服务项目收费因素医保拒付病历例次、金额均有明显下降。结论完善制度、合理培训、加强费用核查、严格考核等一系列物价收费管理的规范,有利于降低医保拒付额。

降低医疗保险拒付率

引入QC小组活动,遵循PDCA循环,使医疗保险拒付率由活动前的0.69%降低到活动后的0.37%。活动的开展,督促了医务人员合理使用统筹基金,降低了医保拒付率,保证了医保工作的良性运转。

城镇职工基本医疗保险住院费用拒付原因及对策——以昆明市某三甲医院为例

随着城镇职工基本医疗保险覆盖范围的不断扩大,医保病人数量呈逐年上升趋势,医保拒付问题已成为困扰医保定点医院的一大难题。笔者以昆明市某三甲医院为例,分析了城镇职工基本医疗保险住院费用拒付原因并给出相应对策。

军队医院医保费用拒付原因分析及防范措施

随着地方基本医疗保障覆盖面的扩大,军队医院收治患者结构也在发生变化,医保费用控制的责任和压力也越来越大,医保费用拒付已成为影响医患关系、构建和谐社会和制约医院发展的重要因素,也是当前医院和医保管理者反映最为突出的问题。

医保限定性药品拒付原因

目的从医保限定性药品拒付数据入手,分析社保经办机构对定点医院违规使用医保限定性药品发生医保基金拒付的原因,提出解决的对策。方法通过对新疆乌鲁木齐市4家二级医院2014年医保拒付数据进行分析,运用德尔菲法分析医保限定性药品拒付的原因。结果该院医保医师因违规使用医保限定性药品导致的拒付病例数占全年医保违规拒付病例数的65.17%。结论定点医疗机构应该加大对医保政策的宣教力度,全力推进医院数字化、信息化建设,加强医保违规问题的事前监控,持续改进医保智能审核系统,避免医院医保基金拒付事件的发生。

处方前置审核防范医保拒付的实践与效果分析

目的运用医保前置审核,拦截住院患者医保违规用药行为,降低我院医保拒付金额。方法分析我院医保拒付条目,发现医保拒付主要原因。有针对性地从人员、信息两个角度入手,通过多部门协同构建医保前置审核中心,对住院患者医保用药行为进行有效监管。结果2020年3-12月我院医保前置审核中心通过对“重点监测名单”内药品干预,累计为我院减少159.0万元医保拒付金额。医保处方不合格率因前置审核中心干预而下降。结论住院患者医保用药前置审核干预模式可以有效降低我院医保拒付金额,值得推广应用。

医院门诊医疗保险处方拒付原因分析与处理对策

目的探讨降低门诊医疗保险拒付率的对策，规范医疗保险患者诊疗环境。方法通过分析解放军总医院第一附属医院2012年6—7月55241张门诊医疗保险处方中部分拒付的原因，之后采取处方审核点评及通过处方联络单与医生建立沟通平台等整改措施规范医疗保险处方，分析比较整改前后的处方拒付情况。结果通过加强药师的处方审核力度，采取处方联络单整改措施后，门诊处方拒付比例显著下降，门诊医疗保险拒付总例数由整改前107人次（0．19％）下降到19人次（0．03％），差异有统计学意义（P〈0．05）。结论拒付主要体现在超量开药项目上；强化药师在改善医疗保险处方拒付中的作用，可显著减少门诊医疗保险处方拒付的发生。