品管圈活动在降低静脉输液拒配率中的应用

目的通过品管圈活动在老年病科的运用,提高科室医护人员药物管理的意识和医院静脉配置中心配制药物的质量,减少药物配伍差错及药品浪费,确保临床用药的安全。方法根据静脉配制中心及信息科反馈的数据成立品管圈小组,采用柏拉图、鱼骨图、雷达图等方法,引导护士积极参与质量管理全过程,增强团队的合作能力、工作责任心,提高工作质量。结果静脉配置输液拒配率由原来的71%降低到改善后的39%。结论品管圈活动在降低静脉药物配置中心输液拒配率中效果显著,不仅提高工作效率,还保证临床用药安全。

浅谈护理人员在降低PIVAS医嘱拒配率品管圈活动实践

降低静配长期医嘱拒配率。方法:按照品管圈活动的十大步骤进行活动,分析导致静配医嘱拒配的原因,制定相应对策并实施,评价效果。结果:静配中心长期医嘱由2017年的平均拒配率0.59%下降至2018年的0.248%。结论:通过开展品管圈活动,降低静配长期医嘱拒配率,保证患者安全,改善医护关系,提高解决问题的能力。

某院住院口服用药拒配记录分析

目的:分析住院口服用药医嘱拒配的原因。方法:对华东医院2014-2015年住院药房不合理口服药物医嘱拒配记录进行归纳分析。结果:拒配问题主要是单次用药剂量错误(60.5%)和用药频次错误(25.2%),有63%医嘱如未拒配可能造成严重后果,拒配医嘱形成原因主要是跨科使用治疗药物。结论:药师要加强对跨科治疗用药的医嘱审核,特别关注单次剂量10片以下的用药差错,加强医药相互沟通,避免不良后果。

PDCA循环管理法提高静配中心药师医嘱审核能力的应用

目的观察PDCA循环管理法提高静配中心药师医嘱审核能力的应用效果。方法回顾性分析2021年第二、三、四季度的拒配医嘱情况,采用PDCA循环管理法发现拒配医嘱审核现状,分析原因,制定目标及相应的整改措施并持续改进。2021年第二季度为干预前,2021年第三季度为干预中(即计划实施阶段),2021年第四季度为干预后(即效果评价阶段),分析比较干预前、中、后拒配医嘱发生率,拒配医嘱类型及拒配医嘱的药品种类情况。结果实施干预中和干预后拒配医嘱发生率均低于干预前(P<0.01);拒配医嘱类型中溶媒错误项在干预中及干预后占比均低于干预前(P<0.05或P<0.01),浓度不适项干预后占比低于干预前(P<0.05),其余项目占比各时点比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预后拒配医嘱涉及的药品种类减少至约20种,且易出错药品发生次数减少。结论PDCA循环管理法能有效提高药师医嘱审核能力,降低拒配医嘱发生率,促进临床合理用药。

炳灵水电站调速器导叶主配拒动信号改造

炳灵水电站是黄河龙青段梯级第十三座水电站,以发电为主,兼有一定的灌溉、供水、发展旅游及改善环境等综合利用效益。由于在甩负荷试验过程中发现,转速大于115%Ne就会误启动事故停机流程,通过反复研究、调整方案,最终解决了误停机的问题,文章主要介绍了解决上述问题的过程及效果。

一起水电厂机组主配拒动停机事件分析和启示

某新投产水电厂配合直流输电被动孤岛运行方式下安全稳定控制装置切机试验时,安全稳定控制装置正确动作跳开1号发电机出口开关、2号发电机出口开关,两台机组甩负荷后发生了机械事故停机。文章分析了此次事故停机的原因是监控系统程序未对主配行程开关动作信号进行取反,导致"机组转速115以上主配拒动"误发事故停机,指出了监控系统事故停机流程存在的问题,并对新机组投产试验的不完善之处提出了应对措施。

机组联网转孤网特殊运行方式的实现

通过对小天都水电站机组联网转孤网的试验进行归纳总结,对水轮机组联网转孤网控制策略、试验方法进行分析,验证调速器主配拒动信号动作的可靠性,验证当系统频率高于50.5 Hz时,调速器自动切至孤网模式不跳闸的要求。

关于水电站水机一级过速保护优化和改进探讨

在分析某水电厂的水机一级过速保护的设计原则和组成部分基础上,重点探讨了在在甩负荷试验中的水机一级过速保护的保护误动作事故问题,并相应提出改进的优化措施,实践证明,设备改造后能够消除保护动作不可靠的隐患。

碗米坡水电站水机一级过速保护优化和改进

本文主要介绍了碗米坡电厂水机一级过速保护的组成部分和设计原则,分析了碗米坡水电厂水机一级过速保护在甩负荷试验中该保护误动作导致事故停机问题,并详细阐述相应的优化和处理方法。

东坪水电厂调速器的缺陷分析及处理

文章首先介绍了东坪水电厂调速器系统结构与工作原理,分析了调速器运行过程中存在主配拒动设置方式不合理;导叶传感器正电压消失时机组处于失控状态因此急需升级换型问题;导叶、轮叶主配引导阀卡死这3个缺陷,然后针对缺陷提出了具体改造方法,最后,通过分析改造前后设备运行情况,证明了改造的成功。

水轮机115%额定转速过速保护误动解决方案

详细介绍了水电机组采用115%额定转速(nr)过速信号加主配压阀位置接点判断115%nr过速保护容易产生误动的原因。阐述了传统常规的主配压阀拒动的处理方式,讨论了机组115%nr过速保护控制解决方案,同时提出了一种新的115%nr过速保护逻辑控制策略:在115%nr上升沿期间加主配压阀拒动信号来启动115%nr过速保护,并指出了该方案的特点。