经括约肌间切除术(ISR)的入路方式创新:从ISR国际专家共识谈起

超低位直肠癌病人的保肛问题一直是结直肠外科学界关注的热点,也是当前迫切需要解决的难题之一。1994年,经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)首次被报道用于超低位直肠癌的保肛手术[1],此后逐渐被视为针对超低位直肠癌病人手术提供保肛手段的重要措施,并在肿瘤根治和肛门功能保留方面得到了众多研究的支持[1-8]。在ISR中,精确游离内外括约肌间隙(intersphincteric dissection,ISD)是一项极具挑战的关键环节。手术难点是肿瘤位置过低以及手术视野的受限。视野的局限性使得手术区域难以充分暴露,增加了误入错误解剖层面的风险。目前,广泛采用的ISR入路包括经腹经肛联合入路、完全经腹入路及经肛外翻拖出式入路。

腹腔镜下经肛门括约肌间切除术应用于超低位直肠癌保肛手术中对患者肛门功能及排便功能的影响评价

探究应用腹腔镜下经肛门括约肌间切除术治疗在超低位直肠癌保肛手术中干预的临床意义。方法 56例超低位直肠癌患者,电脑抽号法分2组,研究组、对照组,各28例,分别对应超低位直肠癌保肛手术、常规Miles手术,对比两组患者的不同,时间:2020年1月至2023年12月。结果 研究组患者临床指征改善效果均更佳(p均<0.05)。结论 应用腹腔镜下经肛门括约肌间切除术治疗在超低位直肠癌保肛手术中干预的临床效果更佳。

腹腔镜经括约肌间切除术在低位直肠癌患者中的应用效果

目的探讨腹腔镜经括约肌间切除术在低位直肠癌患者中的应用效果。方法根据手术方式的不同将200例低位直肠癌患者分为对照组(n=100)和观察组(n=100),对照组患者采用传统开腹手术治疗,观察组患者采用腹腔镜经括约肌间切除术治疗,两组患者均予以快速康复外科干预。比较两组患者的手术相关指标、肛门直肠动力学指标[肛管静息压(ARP)、直肠最大耐受容量(RMTV)和肛管最大收缩压(AMSP)]、肛门功能(Wexner评分法)及并发症发生情况。结果观察组患者的术中出血量明显少于对照组,手术时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间均明显短于对照组,差异均有统计学意义(P﹤0.01)。术后3个月,两组患者的ARP、RMTV、AMSP均低于本组术前,且观察组患者的ARP、RMTV、AMSP均低于对照组,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。术后3、6个月,两组患者的Wexner评分均高于本组术前,观察组患者的Wexner评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。观察组患者的并发症总发生率低于对照组(P﹤0.05)。结论腹腔镜经括约肌间切除术治疗低位直肠癌能够减少患者术中出血量,促进患者术后恢复,缩短住院时间,改善肛门功能,且具有较高的安全性。

腹腔镜经括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的疗效及对肛门功能的影响

目的 探讨腹腔镜经括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的疗效及对肛门功能的影响。方法 将106例超低位直肠癌患者根据手术方式的不同分为对照组(n=53)和观察组(n=53)。对照组患者采用腹腔镜Dixon术治疗,观察组患者采用腹腔镜经括约肌间切除术治疗。比较两组患者手术相关指标、肛门功能(Wexner评分)、术后并发症发生情况以及预后情况。结果 观察组患者术后首次肛门排气时间、术后住院时间均明显短于对照组,术中出血量明显少于对照组,差异均有统计学意义(P﹤0.01)。出院时和术后半年,观察组患者Wexner评分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P﹤0.01)。两组患者肺部感染、吻合口漏、吻合口狭窄、切口感染、切口愈合不良发生率比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。术后随访1年,两组患者生存率、复发率比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。结论 腹腔镜经括约肌间切除术与腹腔镜Dixon术治疗超低位直肠癌可获得相当的疗效,但行腹腔镜经括约肌间切除术患者的肛门功能恢复更快。

低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术与经括约肌间切除术临床对比研究

目的 探讨低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术(taTME)与经括约肌间切除术(ISR)的效果。方法 前瞻性纳入2020-01—2021-06方城县人民医院普外科收治的低位直肠癌患者,根据术式分为taTME组和ISR组。比较2组患者的基线资料和临床指标。评价患者术后的肛门功能,统计并发症及术后随访12个月期间的复发率。结果 共纳入80例患者,每组40例。2组患者的基线资料、手术时长、术中出血量和淋巴结检出数,以及术后随访12个月期间复发率的差异均无统计学意义(P>0.05)。taTME组患者的术后下床活动时间、开始进食时间、住院时间均比ISR组短,并发症发生率和术后6个月的肛门功能Wexner评分比ISR组低,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 taTME和ISR直肠癌根治术的手术时长、术中出血量和淋巴结检出数、术后复发率的差异均无统计学意义。但taTME可减少术后并发症,更利于患者术后恢复。尚需进行大样本量的前瞻性随机对照研究(RCT)证实。

保留左结肠动脉腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术初探

目的:初步探讨保留左结肠动脉的腹腔镜低位直肠癌括约肌间切除术的可行性及安全性。方法:回顾分析2019年12月至2021年12月为13例低位及超低位直肠癌患者行腹腔镜辅助保留左结肠动脉的括约肌间切除术的临床资料。手术均由同一组医师采用五孔法完成。结果:手术均顺利完成,手术时间平均(210.3±82.6)min,术中出血量平均(33.6±18.7)mL,保肛率100%(13/13)。总体并发症发生率15.4%(2/13),其中吻合口漏1例(A级漏),吻合口膜状狭窄1例。淋巴结清扫数量(16.6±3.7)枚,术后中位随访时间9个月,无死亡病例及复发转移。结论:腹腔镜保留左结肠动脉的括约肌间切除术,术者需具备一定的腹腔镜手术经验,掌握不同的术式及不同视野下的操作技术。

超低位直肠癌经括约肌间切除术前盆底影像学评估进展

经括约肌间切除术作为超低位直肠癌的极限保肛手术方式发展迅速,术前充分的影像学评估是确保手术顺利实施的重要环节。但由于超低位直肠癌所处部位及周围组织结构的特殊性,其术前评估内容及方式仍有一定争议,此文结合火箭军特色医学中心临床实践经验,总结超低位直肠癌术前盆底影像学评估进展。

直肠癌极限保肛手术:经括约肌间切除术

近年来,直肠癌发病率正迅猛上升,我国中晚期患者占比高,总体诊治疗效欠佳,其中中低位直肠癌更是治疗难点,许多患者常因无法满足足够的阴性切缘而被迫切除肛门终生造瘘。经括约肌间切除术(ISR)手术是极限保肛手术,有其应用的严格适应证,并对术者操作技巧和经验要求高,国内尚未广泛普及。本文概述ISR手术解剖学基础、适应证以及肿瘤学和生理学结局。

机器人辅助经括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的临床疗效分析

目的:探讨机器人辅助经括约肌切除术治疗超低位直肠癌的疗效及优势。方法:回顾性分析2020年1月—2021年6月江苏省中医院普外科14例行机器人辅助经括约肌切除术根治超低位直肠癌患者的临床资料。所有患者术前均确诊为直肠恶性肿瘤,肿瘤下缘距肛缘2.5~5.0cm,均未累及肛门括约肌。患者术前均具有良好的肛门功能,观察手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后相关并发症,以及术后进食、排尿、排气时间等情况。结果:所有手术均顺利完成,术中无中转开腹或改变手术方式,未增加手术通道,平均手术总时间为(291.1±68.1)min,术中平均出血量为(80.0±7.6)ml。患者麻醉清醒后,术后2h可进少量流食。所有患者术后均无尿潴留表现,术后1d拔出尿管,排尿顺畅,术后1d均完成造口排气,术后平均住院时间为(5.9±2.3)d,14例患者均行预防性回肠造口,于术后3~6个月行造口还纳,均在规定时间内成功行造口还纳。所有患者术后肛门的控便功能均恢复良好,未出现结肛门吻合口狭窄、吻合口漏、伤口感染等相关并发症。结论:机器人辅助经括约肌间切除术治疗超低位直肠癌是安全、有效的。

新辅助治疗对低位直肠癌经内外括约肌间切除术后肛门功能的影响

目的:进展期的低位直肠癌行新辅助治疗可明显降低局部复发,但是也可能会带来肛门功能的受损。本研究探讨新辅助治疗对经内外括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)术后肛门功能的影响程度。方法:选取2005年9月至2011年3月中国医科大学附属盛京医院103例行ISR手术的低位直肠癌患者,按照是否接受术前新辅助治疗分为CRT组(术前放化疗组)和对照组,通过向量测压、Saito功能问卷和Wexner评分来比较两组的肛门功能。结果:CRT组的术前静息向量容积和收缩向量容积要明显低于对照组,术后两组的测压结果均显著下降,CRT组的所有指标均低于对照组(P<0.05)。在6、12个月Saito功能问卷结果除排便困难两组间没有差异外,其余CRT组结果均明显不如对照组;在术后24个月,排便频率、排便截断、气便分辨能力以及限制饮食4项CRT组仍不及对照组(P<0.05)。到术后24个月,两组Wexner评分均有下降趋势,CRT组高于对照组(P<0.05)。结论:对于需行ISR手术的低位直肠癌,新辅助治疗会明显的影响术后的肛门功能,而且这种影响要至少会持续2年时间。

低位直肠间质瘤腹腔镜辅助下的经内外括约肌间切除术

目的：针对伊马替尼治疗下的低位直肠间质瘤,探讨腹腔镜辅助下经内外括约肌间切除术的安全性和可行性。方法：随访2007年1月至2011年1月9例低位直肠间质瘤患者,在术前接受伊马替尼治疗后行腹腔镜辅助下的经内外括约肌间切除术。结果：伊马替尼治疗前肿瘤大小为5~9 cm（中位值7.0 cm）,治疗后肿瘤大小为2~4.5 cm（中位值3.5 cm）（P〈0.001）。治疗3~24个月（中位值7个月）行腹腔镜辅助下的经内外括约肌间切除术,住院时间5~9天（中位值7天）,所有患者均行保护性造口,术后3个月行造口还纳术。Wexner评分在伊马替尼治疗前为1~4分（中位值2分）,治疗后为1~5分（中位值2分）（P=0.397）;造口还纳术后Wexner评分4~9分（中位值7分）,较术前明显增加（P〈0.001）,术后1年为1~5分（中位值2分）,与术前比较差异无统计学意义（P=0.842）。术后有6例继续服用伊马替尼24~30个月。1例未继续服用伊马替尼,患者在30个月时出现盆底复发。结论：腹腔镜辅助下的经内外括约肌间切除术对于低位直肠间质瘤的治疗是安全可行的。

括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用

目的评价超低位直肠癌行括约肌间切除手术(ISR)后的肛门功能及肿瘤根治效果。方法近7年间本院为1 6例超低位直肠癌患者施行ISR手术。经腹按照TME原则游离直肠至肛提肌平面后,经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除,再行结肠肛管吻合。术后7 d天开始肛门收缩功能锻炼,4周开始生物反馈训练。对Dukes B,C期患者,术后2周开始化疗,术后4周进行放疗。结果全组无术后死亡,无吻合口瘘。2例术后发生结肠黏膜脱出,2例肛管狭窄,1例切口脂肪液化。随访3个月至7年,无盆腔或吻合口局部复发;2例分别于术后1 7个月和2 1个月死于肝转移,1例术后6个月死于肺转移。按W illiams的排便自制标准,术后3,6,12个月分别有6 2.5%,8 0.0%,8 4.6%的患者达到功能良好效果。结论ISR手术并发症少,安全性高,肿瘤根治效果与排便功能的恢复满意。

超低位直肠癌经括约肌间切除术后的肛门功能评价

目的分别应用问卷调查和直肠肛管向量测压技术来评价超低位直肠癌经括约肌间切除术后的肛门功能。方法对25例经括约肌间切除术后的患者进行Vaizey和Wexner评分以及直肠肛管向量测压,分别选择同期25例直肠癌低位前切除术及25例肛门功能正常的患者作为对照研究。结果经括约肌间切除术后的Vaizey和Wexner评分在术后1个月均高于低位前切除术,但在术后1年差异却没有显著性,而两者直肠肛管向量测压的结果在术后1年却仍有差异。与正常对照组差异一直有显著性。结论经括约肌间切除术的肛门功能短期内不如低位前切除术,虽然长期的结果可以接受,但仍达不到正常水平。

腹腔镜全直肠系膜切除术+经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌效果及术后并发症观察

目的探讨腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)+经肛门括约肌间切除术(ISR)与开腹ISR治疗超低位直肠癌围术期指标、胃肠功能恢复指标、肛门功能满意度及术后并发症的影响。方法选取2014年1月—2017年1月成都市第五人民医院收治的超低位直肠癌110例,依据手术方式不同分为观察组和对照组,每组55例,观察组行腹腔镜TME+ISR,对照组行开腹ISR,记录2组围术期指标、手术前后胃肠功能恢复指标(胃动素、胃泌素、Wexner便秘评分)及术后6个月肛门功能分级、肛门功能满意度、并发症及生存率。结果观察组手术时间、住院时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(P<0.05),2组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月观察组血清胃动素、胃泌素水平高于对照组,Wexner便秘评分低于照组(P<0.01);术后6个月观察组肛门功能分级、肛门功能满意度与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05);术后6个月、1年2组生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜TME+ISR治疗超低位直肠癌,患者肛门功能及其满意度、生存率与开腹ISR相当,且创伤小、胃肠功能恢复快,值得临床推广应用。

直肠肛管癌选择经括约肌间切除术的多因素分析

目的探讨影响超低位直肠/直肠肛管癌经括约肌间切除术(Intersphincteric resection,ISR)选择的临床病理因素。方法回顾性分析由同一组专业医师共同完成的超低位直肠癌(肿瘤距肛缘≤5cm或距齿状线≤3cm)切除术患者156例。纳入指标包括:年龄、性别、肿瘤分化程度、肿瘤距肛缘距离、病理TNM分期、术前CS分期和新辅助治疗。结果共有63例患者接受ISR,93例患者未接受此术式。单因素分析表明肿瘤病理T分期(P=0.038)、N分期(P=0.044)和术前CS分期(P<0.001)与ISR选择有关。多因素分期显示肿瘤病理T分期、N分期和CS分期是影响直肠肛管癌ISR选择的独立因素。结论超低位直肠癌患者是否可行经括约肌间切除术与肿瘤局部浸润程度、淋巴结受累情况有关,而与肿瘤距肛缘距离、肿瘤分化程度及新辅助化疗无关。直肠指检仍是决定是否可行经括约肌间切除术的有效方法。

根治性经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的远期疗效观察

目的评估经括约肌问切除术（ISR）对低位直肠癌实施根治性切除的远期疗效（包括肿瘤学效果及肛门功能）。方法对2006年2月至2013年5月采用ISR进行RO切除术并成功保肛的91例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果术后病理分期pTNMⅠ期35例、Ⅱ期30例、Ⅲ期26例。无围术期死亡。发生吻合口瘘2例，新直肠黏膜坏死2例，吻合口狭窄15例。术后随访6～94个月。平均随访（403±239）个月。中途失访10例。远处转移9例，局部复发3例，1例术后36个月发现左侧盆壁淋巴结转移，1例术后35个月骶前复发，1例术后52个月发现骶骨转移。无吻合口复发。随访截止时，8例死于肿瘤远处转移。5年累积生存率90．9％，5年累积无病生存率81．3％。至术后1年。行部分、次全、完全ISR患者肛管最大静息压分别为（85±1．4）、（7．9±2．2）、（4．4±1．2）kPa，大便失禁严重程度Vaizey评分为4．2±3．0、5．7±3．0、13．7±3．2。结论在进行RO切除的前提下，低位直肠癌患者使用ISR技术进行保肛治疗具有较低局部复发率以及可以接受的肛门节制功能。

经肛门括约肌间切除术在T1、T2期超低位直肠癌患者治疗中的应用研究

目的探讨经肛门括约肌间切除术(ISR)在T1、T2期超低位直肠癌患者治疗中的应用效果。方法回顾性分析经肛门括约肌间切除术治疗的72例T1、T2期超低位直肠癌患者的诊治及随访资料,根据不同术式分为完全ISR组、部分ISR组和保齿ISR组。比较3组患者的手术情况、手术根治效果及术后肛门功能。结果 3组术中出血量、手术时间及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05);3组远切缘距离、切除肠管长度、淋巴结清扫数以及淋巴结阳性数数目比较差异均无统计学意义(P均>0.05);术后6,12个月,完全ISR组术后肛门功能良好率均明显低于部分ISR组和保齿ISR组(P均<0.05)。结论 ISR为治疗T1、T2期超低位直肠癌的有效术式,在保证手术根治性效果的同时可切除部分内括约肌,以改善患者术后肛门功能。

低位直肠癌经内外括约肌间切除术后直肠肛管向量测压的研究

目的应用直肠肛管向量测压技术评估低位直肠癌经内外括约肌间切除术后肛门括约肌功能。方法对16例行经内外括约肌间切除术的低位直肠癌患者行直肠肛管向量测压,并选择同期30例直肠癌低位前切除术患者及30例肛门功能正常的健康人作为对照研究。结果根据临床症状将经内外括约肌间切除术后患者分为污便组和排便功能良好组,其肛管最大压力、向量容积及对称指数均显著低于正常对照组及低位前切除术对照组(P<0.001);污便组的最大收缩压、收缩向量容积及对称指数明显低于排便功能良好组(P<0.001);行经内外括约肌间切除术后25.0%(4/16)的患者出现直肠肛门抑制反射,明显低于行低位前切除术患者的93.3%(28/30),P<0.001。结论经内外括约肌间切除术后患者肛管最大压力及向量容积下降,肛门功能不如行低位前切除术者。直肠肛管向量测压技术是评估低位直肠癌患者行经内外括约肌间切除术后肛门括约肌功能较客观的方法。

腹腔镜与开腹内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的长期疗效比较

目的:比较腹腔镜与开腹内外括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)在低位直肠癌保肛患者中的手术效果及长期临床疗效。方法:回顾分析2006年1月至2010年8月行ISR的141例低位直肠癌患者的临床资料,其中腹腔镜组81例,开腹组60例,对比两组手术学指标、术后恢复情况、肿瘤学指标及长期疗效。腹腔镜组平均随访(56.6±15.8)个月,开腹组(58.2±18.9)个月。结果:相较开腹组,腹腔镜组术中出血量少(P<0.001)、术后胃肠功能恢复快、住院时间短。腹腔镜组总并发症发生率低于开腹组(14.8%vs.33.3%,P=0.009)。两组标本远切缘、环周切缘病理学检查均为阴性;清扫淋巴结数量、肿瘤下缘距远切缘距离差异无统计学意义(P>0.05)。局部复发率腹腔镜组6.2%,开腹组11.7%,差异无统计学意义(P=0.248)。腹腔镜组5年总生存率为79.0%,开腹组为75.0%(P=0.559)。结论:腹腔镜ISR治疗低位直肠癌安全、有效,具有明显的微创优势,根治效果好,长期疗效与开腹手术相近,并不影响患者的生存率。

经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌的疗效分析

目的 探讨经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌的疗效.方法 2010年1月～2011年12月期间,在四川大学华西医院胃肠外科中心结直肠外科专业组接受经括约肌间切除术并符合本研究条件的超低位直肠/肛管癌患者共205例.结果 205例均顺利完成手术,肿瘤距肛距离0～5cm,平均（2.37±1.91）cm.排气时间1～11d,平均（3.93±1.24）d;排便时间1～17d,平均（5.20±1.86）d;下床活动时间1～7d,平均（2.22±1.53）d;住院时间7～114d,平均（16.18±10.26）d.术后发生吻合口瘘8例（3.9%）;切口感染2例（1.0%）,肛周感染15例（7.3%）.205例患者均获随访,平均随访24个月,随访结果中出现复发的患者共9例（3.4%）.随访获得的死亡患者总数为11例,死亡率为5.4%.吻合口狭窄3例（1.4%）.结论 ISR治疗超低位直肠/肛管癌患者能够取得良好的近远期疗效,具有良好的保肛和根治效果,是安全可行的.且对于距肛距离≤2cm的直肠癌患者,只要癌肿未侵及外括约肌,ISR仍是有效保肛治疗手段.