《拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2021)》摘译与解读

脓毒症是导致患者入住重症监护病房(ICU)的主要病因之一。虽脓毒症及脓毒性休克的诊疗已取得了一定的进展,但其病死率仍居高不下。欧洲重症监护医学会和美国重症医学会(ESICM/SCCM)于2021年10月发布了最新的拯救脓毒症运动(SSC)指南,对脓毒症相关的诊疗规范做了更新。在脓毒症及脓毒性休克筛查方面,不推荐将快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)作为单一的筛查工具。同时细化了感染诊断、控制及抗菌药物使用方面的建议内容,包含对疑似脓毒症患者进行持续性评估、不推荐联合使用降钙素原(PCT)来评估抗菌药物的启动时机、新增了抗真菌治疗建议,并对β-内酰胺类药物的输注方式进行了规范。此外,对一些新的治疗技术与理念用于脓毒症患者的诊疗价值也进行了建议和推荐。本文对照2016年SSC脓毒症指南,对2021年SSC脓毒症指南的重点内容进行解读,以期帮助国内医疗人员更好管理和救治脓毒症及脓毒性休克患者。

ICU护士“拯救脓毒症运动1小时集束化治疗”知晓情况调查

目的了解ICU护士对“拯救脓毒症运动1小时集束化治疗”(hour-1bundle,H1B)的知晓情况,为护士H1B知识培训提供理论依据。方法于2018年11月以整群抽样方式选取43家三甲医院272名ICU护士作为研究对象,采用问卷调查方式调查ICU护士对脓毒症运动H1B知识知晓情况。结果ICU护士对脓毒症运动H1B相关知识掌握程度平均得分为(3.29±0.68)分,合格率仅20.59%;Logistic多因素回归分析显示:年龄、职称、层级、护龄、ICU工作年限及是否参加过H1B培训是影响ICU护士H1B知识掌握情况的独立危险因素(P<0.05)。结论ICU护士对脓毒症运动H1B相关知识掌握程度较差,管理人员应加强ICU护士H1B相关知识的培训,尤其对低年资护士的培训,提高ICU护士护理脓毒症患者的质量。

2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南

目的:对2004年发表的第一版《拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》进行修订。设计:55位国际专家通过分组、远程电话、电子邮件以及全体大会等方式进行讨论,最后统一意见对Delphi方法进行了修改。这个过程是在没有任何企业资助的前提下进行的。方法:应用等级分级系统对证据进行评价,分从高级别的A级到低级别的D级共四个等级,并且以此决定建议的力度。给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用(比如风险,负担,费用),或者就根本没有这些副作用。给出的次强建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确。强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量。在没有达成一致意见方面,有一个正式解决该问题的途径。建议分为三个部分,包括:直接针对严重脓毒症患者建议;适用高度怀疑为严重脓毒症的危重病患者建议;小儿脓毒症患者建议。结果:重要的建议包括:患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏(1C);应用抗生素之前应该进行血培养(1C);快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶(1C);在诊断为感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗(1B),在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗(1D);在适当时机,在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素(1C);抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断(1D);感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊(1C);选择使用晶体或者胶体液进行复苏(1B);为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗(1C);在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入(1D);在维持平均动脉血压目标≥65mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺(1C);在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下,如果心输出量仍然偏低,应用多巴酚丁胺(1C);感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后,血压仍然难以达到理想水平,应用糖皮质激素(2C);严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险,应用重组活化蛋白C(2B,但是对于手术后患者为2C);如果没有组织的低灌注,冠状动脉疾病以及急性出血的情况,血红蛋白维持在7～9g/dL(1B);对ALI以及ARDS患者采取小潮气量(1B)以及限制吸气平台压(1C)的通气策略;对于急性肺损伤的患者,至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平(1C);除非有禁忌证存在,进行机械通气的患者床头端需要抬高(1B);对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管(1A);对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下,为了降低机械通气以及入住ICU的天数,应当采取限制液体的保守策略(1C);建议应用镇静/镇痛治疗(1B);镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式(1B);如果可能,应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物(1B);应当强化患者血糖管理(1B),患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在<150mg/dL(2C);持续静脉-静脉血液滤过或者血液透析效果相等(2B);预防深静脉血栓的形成(1A);应激性溃疡可以应用H2阻滞剂来预防上消化道出血(1A),也可以应用质子泵抑制剂(1B)。关于小儿脓毒症建议等级(略)。

2021版拯救脓毒症运动指南:早期复苏的八大“陷阱”

拯救脓毒症运动(SSC)指南自2004年首次发布至今已更新5版。SSC指南不断推动人们对脓毒症的认知,并在一定程度上提升了对脓毒症的救治水平,是当前指导脓毒症临床诊疗的重要依据。然而,新版指南在脓毒症休克的早期复苏方面仍存有明显不足,相关建议易被误读误用。本文就2021版SSC指南的八个“陷阱”及相关循证医学证据做一评述。

2019~2020年脓毒症研究领域热点回顾

脓毒症领域在2019~2020年有多方面的进展,本文就脓毒症的流行病学、早期识别与诊断、治疗、预后评估、并发症等最新研究进行回顾,旨在帮助急诊与危重医学研究者迅速了解国际脓毒症领域的研究动态。

《2020拯救脓毒症运动国际指南:儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读

目的解读《2020拯救脓毒症运动国际指南:儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》(简称2020版指南),并比较与2004至2012版指南的异同。方法对2020版指南的14项77条意见进行综合解读,并比较与2004至2012版指南的异同。结果2020版指南专家组提供了77条关于脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍患儿的管理和复苏声明。其中6个强推荐,49个弱推荐;9个最佳实践声明;13个问题不能提出任何推荐,其中10个问题纳入"临床实践中"。此外,还确定了49项研究重点。指南包括14项:(1)筛查、诊断和管理;(2)抗微生物治疗;(3)感染源控制;(4)液体复苏;(5)血流动力学监测;(6)血管活性药物;(7)糖皮质激素;(8)机械通气;(9)内分泌和代谢;(10)营养;(11)血液制品;(12)血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗;(13)免疫球蛋白;(14)预防;并对初期循环稳定等步骤重新设计流程图。结论作为第1个儿童脓毒症独立的诊疗指南,2020版指南的许多推荐达成共识,承认大多数管理证据质量相对较低(弱推荐),但为持续管理提供了基础,从而改善患儿结局,并为未来的研究提供信息。

2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

目的 对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估（GRADE）系统的原则来指导证据质量的评价,由最高等级（A）到最低等级（D）,将推荐强度分为强烈推荐（1）或一般推荐（2）.需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级（UG）.推荐分为3组：①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括：诊断脓毒症6h内早期定量复苏（1C）；抗微生物治疗前留取血培养（1C）；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源（UG）；对脓毒性休克患者（1B）和严重脓毒症无休克的患者（1C）在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案（1B）；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法（1C）；使用晶体液进行初始液体复苏（1B）,对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压（MAP）的患者考虑加用白蛋白（2C）,并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用最低30 ml/kg的晶体液冲击（一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注）（1C）；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗（UG）；为维持MAP≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,血管升压药中首选去甲肾上腺素（1B）；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素（2B）；血管加压素（0.03 U/ min）可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用（UG）；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用（2C）；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：（a）心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或（b）尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现（1C）；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白（Hb）目标值在70～ 90 g/L（1B）;对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用低潮气量（1A）并限制吸气平台压（1B）；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压（PEEP）（1B）;对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP（2C）；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法（2C）；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气（2C）；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头（1B）；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案（1C）；制定撤机和镇静方案（1A）；以特定的滴定终点为目标,使用最小剂量间断或持续输注给药镇静（1B）；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂（1C）；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂（＜48 h）（2C）；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L（180 mg/dl）时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标（1A）；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当（2B）；预防深静脉血栓形成（1B）；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血（1B）；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内（需要时）营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖（2C）；入住重症监护病房（ICU） 72 h内（2C）尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划（合适的情况下）（1B）.针对小儿严重脓毒症特别推荐：使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症（2C）,体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量（2C）；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用（2C）；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松（2C）.结论 关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.

循证与认知：感染性休克指南2012更新

严重脓毒症与感染性休克是ICU内主要的致死病因之一。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC），希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识，降低病死率。随后在2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据而更新，2012年2月6日美国休斯顿危重症年会上对上述指南予以再次更新。此次更新采纳了近几年来针对许多热点问题进行的多个大规模研究结果，如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症，指导临床医师要把复苏做得更早，并强调辅助治疗的意义。2012年SSC更新的指南对临床工作有了更为详细的指导。

Sepsis 1.0到Sepsis 3.0的变迁与展望

重症医学界对脓毒症的认识,经历了Sepsis 1.0到Sepsis 3.0的变迁,体现了对该综合征认识的不断加深,从炎症-抗炎反应到综合免疫、代谢、微循环等多方面的综合作用所导致器官功能障碍的综合结果。尽管Sepsis 3.0有不完美之处,但其将脓毒症的认知推进到在感染的刺激下,机体在多种因素综合作用下的反应的高度是一种进步。

2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南——需要关注的变化

国际专家组对“拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南”进行了更新，结果发表于Critical Care Medicme杂志。新版指南在循证证据的基础上提出了一些新的推荐意见，指南最大的变化是初始复苏策略及抗生素的应用。本文重点就主要的变化以及变化的依据做一解读。

2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

国际专家组对＂拯救脓毒症运动：2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南＂进行了更新，结果发表于Critical Care Medicine杂志。专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见。众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础。

病毒性脓毒症的流行病学和处置

病毒性脓毒症比细菌性脓毒症少见。目前专业文献较少,但实际发生的患者数量并不少。文献报道的病毒有流感病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、基孔肯雅病毒等,其中流感病毒脓毒症认识最多;而在儿童疑似脑膜炎或中枢疾病导致的脓毒症的患者中,有观点认为人副肠孤病毒亚型3需要引起重视。涉及的生理状态与临床疾病包括心衰、肾移植、维生素代谢异常、婴儿乳糜胸等,一般是婴幼儿或免疫低下人群易感。拯救脓毒症运动指南第三版、第四版对病毒性脓毒症都有论述。因为专业认识不足、微生物学检查手段有限等原因,病毒性脓毒症多有漏诊、误诊。我们需要明确建立诊断的意识。特殊患者群出现脓毒症表现时,需要把病毒性脓毒症纳入考虑一并进行判断、处置。本文对病毒性脓毒症的流行病学特征、病毒种类、相关疾病、处置等进行综述。

感染性休克患者限制静脉液体的长期效果——一项临床随机试验

感染性休克每年导致数百万患者死亡,幸存者往往遗留长期后遗症,对身体、心理、认知和社会功能产生一定影响。“拯救脓毒症运动”指南中建议将液体复苏作为感染性休克的一线治疗方法。但目前尚无不同静脉输液量对感染性休克患者长期健康相关生活质量(HRQoL)影响的随机试验报告。