外科指南共识与大数据的意义

外科指南共识经过几十年的发展，已广泛被外科医生接受、认同及应用。进入21世纪，随着云计算、物联网（Internet of things，IoT）、移动终端、数据储存及计算方式的改变，数据及信息以爆炸式方式增长，标志着大数据（Big Data）时代的到来，大数据正对诸多行业带来重大影响，包括对医疗行业及外科实践的影响。本文将浅谈外科指南共识与大数据的意义。

如何科学地制定临床决策——循证医学、指南共识、精准医学、整合医学与临床决策

临床决策是每一位医生每天临床实践中必然要面临的一项基本功,也是影响无数患者健康与生命的关键。目前大家对于临床决策的内涵、原则及决策依据比较熟悉。近年来,先后出现了循证医学、临床指南/共识、精准医学及整合医学,都在不同程度上为临床决策提供了重要的依据和方法。然而,目前人们对于上述医学模式对临床决策的作用认识并不一致,见仁见智。为了更科学地发挥上述医学模式对于临床决策的作用,本文依据辩证法的基本原理对于以上医学模式与临床决策的关系和作用进行了全面和客观的评价。

妇产科手术术后加速康复指南/共识的现状分析及质量评价

目的分析现有妇产科手术术后加速康复(ERAS)指南/共识的现状与质量,了解该领域循证证据,为临床决策提供依据。方法系统检索PubMed、CNKI等数据库、NGC、SIGN等国外指南文库及美国麻醉医师协会、中华医学会等国内外麻醉学会网站,获取妇产科手术ERAS相关指南及共识,检索时间为自建库至2023年7月1日。应用指南研究与评估系统(AGREE)II评价工具和国际实践指南报告规范(RIGHT)对纳入指南/共识进行现状分析及质量评价、推荐意见汇总。结果共纳入指南5部、共识10部。发表年份为2018—2023年,来自美国、中国、加拿大和英国。使用AGREE II评价的6个领域中,表达的明晰性(66.06%)得分较高,范围和目的(56.67%)次之,参与人员(42.02%)和编辑独立性(37.64%)大于30%,制订的严谨性(26.88%)及应用性(4.17%)偏低。相同条目在不同评价者间的一致性较好。各领域得分结果为A级2部,B级13部,无C级,遴选出2部高质量指南。RIGHT的平均报告率为44.38%。亚组分析显示:制订严谨性和应用性2个领域的得分率,指南高于共识(P<0.05),使用定量系统评价证据分级工具GRADE高于未使用(P<0.05);制订严谨性和清晰性2个领域的得分率,国外高于国内(P<0.05),使用证据分级工具高于未使用(P<0.05)。推荐意见汇总显示,强推荐证据质量高低不等,某些推荐措施不够具体。结论纳入的15部妇产科ERAS指南/共识质量参差不齐,2部可作为高质量指南供临床参考。国外循证指南质量较高,GRADE使用率高,多数提出了明确推荐强度和证据等级。中国指南/共识质量低于国外,方法学和报告质量有待进一步提高。整体仍需进一步加强制订方法和报告规范,提高证据质量,完善具体推荐内容。

胃肠道手术ERAS指南/共识质量评价及内容分析

目的 通过评价和分析胃肠道手术加速术后康复(ERAS)指南/共识,遴选推荐使用的高质量指南/共识,为ERAS临床实践提供决策依据。方法 计算机检索PubMed、Embase、万方、中国知识基础设施工程等数据库及指南相关网站,纳入自数据库建库至2023年7月的胃肠道手术ERAS指南/共识。应用指南研究与评估系统Ⅱ和国际实践指南报告规范对纳入研究的指南/共识进行质量评价。分析整理推荐使用的高质量指南,汇总推荐意见。结果 最终纳入8部指南、13部共识。基于应用指南研究与评估系统Ⅱ,各领域平均标准化得分:范围和目的 64.22%±14.47%、参与人员29.68%±15.43%、制定的严谨性30.26%±18.76%、表达的明晰性73.68%±19.06%、应用性10.05%±11.39%、编辑独立性54.46%±36.58%,其中3部指南推荐使用。基于国际实践指南报告规范,指南背景、证据和推荐意见领域存在严重报告缺失(报告率<10%)。基于3部推荐使用的指南,汇总提出术前、术中和术后三部分24条推荐意见。结论 胃肠道手术ERAS指南/共识质量参差不齐,3部推荐使用。

中国儿童指南共识类文章中超说明书用药分析

目的了解中国儿童指南推荐意见中超说明书用药的现状,为儿童超说明书用药推荐意见的规范化报告提供参考。方法横断面研究,通过系统检索PubMed、Embase、中国知网、万方数据库以及中国生物医学文献数据库,同时补充检索了医脉通指南数据库,以2018—2020年期刊发表的中国指南共识类文章为研究对象,提取其中超说明书用药推荐意见,分析纳入指南的基本特征以及超说明书药品品种和类别的排名、药品信息排名、超说明书用药类型和推荐依据的引文研究类型占比。结果纳入108篇包含超说明书用药推荐意见的中国指南共识类文章,共获取超说明书用药推荐意见364条。108篇文章中,48篇(44.4%)为中华医学会发布,疾病类型中14篇(13.0%)以感染性疾病或寄生虫病较为关注。364条超说明书用药的推荐意见中,药品品种有环孢素A 16条(4.4%)、甲氨蝶呤和芬太尼各11条(3.0%);药品类别主要为免疫系统用药68条(18.7%)、抗感染药66条(18.1%)和肿瘤用药56条(15.4%);药品信息有适应证364条(100.0%)、剂量204条(56.0%)、给药途径198条(54.4%);超说明类型有超适应证175条(48.1%)、超人群127条(34.9%)、超年龄72条(19.8%)。仅129条(35.4%)推荐意见标注引文,共追溯到205篇引证文献,其研究类型主要有临床指南48篇(23.4%)、综述22篇(10.7%)、儿童随机对照试验22篇(10.7%)。结论中国儿科指南共识类文章中,超说明书用药现象普遍,但是其推荐意见的报告差异较大,支撑证据质量欠佳。

中医共识临床诊疗指南的临床作用评价

目的:探索中医共识临床诊疗指南在中医临床实践中的作用。方法:在国家中医药管理局的组织下,全国42家中医院开展了73个指南的适用性调查。笔者对2 993份《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》进行了描述性分析。结果:按照优、一般、劣的评分标准,指南临床应用安全性占优的比例为69.43%;指南诊疗方案的经济性占优的比例为58.57%;指南在规范医疗服务、保障医疗质量占优的比例为55.50%;指南临床应用的疗效占优的比例为46.74%。结论:中医共识临床诊疗指南主要具有提高临床安全性,控制医疗费用的作用。

中国研究改变英国卒中指南

2023年,英国国家卒中临床指南(2016版)在发表后7年进行了更新。本次更新基于新的研究进展和临床诊疗技术的发展,为临床提供了最新的诊疗推荐意见。值得注意的是,推动本次英国国家卒中临床指南更新的多项临床研究来自中国。解读该指南,有助于我国临床医师了解卒中国际诊疗规范,提升循证意识,并为医师和研究者未来进行国际多中心临床研究的设计及实施提供帮助。

AGNP精神科治疗药物监测共识指南：2011

治疗药物监测(Therapeutic drug monitoring,TDM),如通过定量测定血清或血浆药物浓度指导用药剂量优化,已经成为对患者进行精神药物治疗的很有价值的工具。在患者用药依从性难以判断、药物耐受性不佳、治疗剂量下无效以及可能存在药代动力学药物-药物相互作用等情况下,测定药物浓度是很有用的。在精神科,有可能明显获益于TDM的主要患者群体包括儿童、孕妇、老年患者、智力障碍患者、涉及司法的患者、已知或怀疑携带药代动力学相关基因变异的患者,以及合并躯体疾病影响药代动力学的患者。然而,只有将TDM充分整合到临床治疗过程中去,才能发挥其优化药物治疗的潜在优势。为了促进TDM的合理应用,神经精神药理学与药物精神病学协会(Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie,AGNP)的TDM专家组在2004年发表了精神药物治疗药物监测指南。之后,随着知识不断更新,又有许多可能需要进行TDM的新药上市。因此,本次更新将神经精神药物的种类扩展到了128种,并将其TDM必要性划分为从"强烈推荐"到"可能有用"的四个等级。经过大量细致且全面的文献检索与分门别类的汇总整理,将基于循证医学理念的"治疗参考浓度范围"和"剂量相关参考浓度范围"呈现给大家。本共识指南引入了"实验室警戒浓度"的新概念,即实验室需要马上告知治疗医生的药物浓度上限。本共识指南还给出了诸如药物作为细胞色素P450酶的底物和抑制剂的性质,代谢物与母药浓度比值的常见范围,以及与结果解释相关的内容,还提供了何时将TDM与遗传药理学检测相结合的建议。遵循本指南,有助于改善许多患者精神药物治疗的效果,特别是那些存在药代动力学异常的患者。TDM是一门交叉学科,有时针对看起来不一致的数据,需要多学科坦诚地讨论,只有这样,患者才能从这种合作中获益。

京津冀心内科医师中西医结合诊疗指南/共识使用率和满意度的调查分析

目的对比分析京津冀心内科医师对中西医结合诊疗指南/共识的满意度,并分析影响满意度的影响因素,为指南/共识的推广、宣传以及编写提供参考。方法本调研检索了2016~2018年我国发布的心内科疾病中西医结合诊疗指南和共识5篇,对京津冀地区的心内科医师进行线下的自填式问卷,收集了受访医师的基本信息及其对指南/共识的使用率和满意度。结果共收到有效问卷627份,指南总体使用率均达到甚至超过60%;所有类型受访医师对指南/共识满意度评分在43~51分间,满意度高达66.15%~78.46%。结论大多数心内科受访医师对指南/共识的使用率和满意度较高,同时提示中西医循证证据方法学的研究以及指南/共识在西医医院和基层医院中的推广和普及工作有待加强。

神经精神药理学治疗药物监测共识指南:2017版

治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring,TDM)通过定量测定和解释血药浓度以优化药物治疗。TDM着眼于药代动力学的个体差异,使个体化药物治疗成为可能。在精神病学和神经病学领域中,有可能明显获益于TDM的主要患者群体包括少年儿童、孕妇、老年患者、智障患者、药物滥用者、涉法精神病患者、已知或怀疑药代动力学异常的患者以及合并躯体疾病影响药代动力学的患者。常规剂量下治疗无效,用药依从性难以判断,药物耐受性不佳,以及可能存在药代动力学方面的药物-药物相互作用等情况都是治疗药物监测的典型指征。然而,只有将TDM充分整合到临床治疗过程中,才能发挥其优化药物治疗的潜在优势。为了向临床医生和实验室提供有效的TDM信息,神经精神药理学与药物精神病学协会(Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie,AGNP)的TDM专家组在2004年发表了第一版《精神科治疗药物监测指南》。2011年进行了更新之后,现在再次更新。遵循新版指南,可能会改善神经精神药物治疗的效果,加快很多患者的康复,并降低医疗费用。

门静脉高压症上消化道出血不同指南诊治共识外科部分的比较分析

目的门静脉高压症不同诊治指南外科手术部分论述有许多不同,比较其中的差异并分析原因。方法通过检索找出7篇公认度高的指南:BavenoⅥ共识、美国肝病协会指导(AASLD)、英国指南(UK)、奥地利指南(Austrain)、巴西共识(Brazil)、我国肝病指南和我国外科指南。精读筛选出外科手术部分论述,追溯参与制订专家及相关参考文献进行对比分析。另外对Baveno不同版本共识进行对比分析。结果不同指南中参与外科专业人员:AASLD、奥地利、巴西、我国肝病指南各1名;参考外科文献比例:BavenoⅥ、美国、奥地利、巴西、我国肝病指南及我国外科指南分别为0、1. 4%、5. 7%、3. 2%、6. 1%、6. 7%、25. 0%。Baveno出血共识中外科部分论述,第Ⅰ、Ⅱ版提及分流、断流术是内镜治疗失败后合适的手段,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ版为仅推荐分流术,第Ⅵ版非肝外血管病变部分外科内容消失。结论药物、内镜、TIPS的快速发展、参与指南制订的外科专家较少,忽略引用外科手术相关的文献,是权威指南缺失外科声音的原因。英国指南具有一定程度的包容性和客观性。医生是指南最终的决策者。

整合推动发展,智慧凝聚共识——学术团体品牌会议与期刊学术栏目共建初探

通过多学科交叉、融合,促进医疗事业的持续发展已成医学界的共识。学术交流是学科交叉、融合的基础。医学学术会议与医学期刊共同为促进学术交流、推动学科研究发展发挥着重要的作用。近年来,上海市医学会在原“东方”系列品牌专科会议的基础上,整合专业学科优势,创办东方医学大会,建设融合多学科专家学者、医学发展前沿、科技创新成果的学术交流平台;《上海医学》杂志以“汇聚上海智慧,共促医学高质量发展”为主题,积极组织、制订融合多学科学术资源的共识与指南,并依托主办单位——上海市医学会的学术平台优势,开展进一步的宣传、推广。第二届东方医学大会在延续内外科协作的基础上,延伸医学内涵,整合多方资源,并与《上海医学》杂志合作,初设上海共识分论坛,有效创新了学术团体学术交流的工作模式,使旗下的品牌会议与期刊学术栏目在共建上实现资源的共融、共通、共享。本文对学术团体品牌会议与期刊学术栏目共建的工作路径进行总结,以期抛砖引玉,为同行开展相关工作提供借鉴。

慢性阻塞性肺疾病相关性疲劳评估工具的系统评价

目的对慢性阻塞性肺疾病(COPD)相关性疲劳特异性评估工具进行系统评价,为今后临床选择和开发高质量工具提供依据。方法检索PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库中,所有关于COPD相关性疲劳特异性评估工具相关研究。检索时限为建库至2023年5月22日。使用“基于共识选择健康测量工具的标准(COSMIN)指南”对纳入工具的方法学及测量属性特征进行系统评价,综合评定证据等级并形成推荐意见。结果共纳入8个COPD相关性疲劳特异性评估量表,曼彻斯特COPD疲劳量表(MCFS)为A级推荐,修订版慢性病治疗功能评估—疲劳量表(MFACIT-F)、疲劳影响量表(FIS-25)、COPD和哮喘疲劳量表(CAFS)、疲劳评估工具(TFT)、中文修订版曼彻斯特COPD疲劳量表(MCFS-C)、中文修订版疲劳影响量表(FIS-C)、疲劳严重程度量表(FSS)为B级推荐。结论MCFS量表有高等证据支持内容效度、内部一致性和稳定性、中等证据支持结构效度,故暂被推荐使用,但适合我国的COPD相关性疲劳特异性评估工具仍有待进一步开发。

基于健康测量工具共识标准指南的母婴依恋测量工具的系统评价

目的:采用基于健康测量工具的共识标准(COSMIN)指南对母婴依恋测量工具进行系统评价。方法:计算机检索PubMed、Scopus、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普网中有关母婴依恋测量工具的研究,检索时限均为建库至2023年10月30日。由2名接受过循证方法学培训的评审员独立筛选文献,提取并汇总整理数据,采用COSMIN指南偏倚风险清单及良好测量学属性标准对测量工具的属性进行系统评价。结果:共纳入35项研究,包括7种母婴依恋测量工具,其中母胎依恋工具内容效度质量充分(证据质量为高级)、结构效度质量不确定(证据质量为中级)、内部一致性质量为充分(证据质量为高级)、假设检验质量为充分(证据质量为高级),为A级推荐。结论:本研究系统评价了7种母婴依恋的测量工具,其中母胎依恋工具为A类工具,推荐使用。

山东省超药品说明书用药专家共识(2022版)系列——儿科超药品说明书用药专家共识

临床上儿科领域的超药品说明书用药(OLDU)较为常见。其中,新生儿OLDU发生比例高于其他年龄儿童,且儿科OLDU在重症监护室(ICU)、神经科、肿瘤科、风湿免疫科等科室发生比例较高,抗感染药物等临床常用药的OLDU情况最多。《中华人民共和国医师法》为OLDU提供了法律依据。但是,OLDU的循证证据尚缺少系统性、规范性的资料,且儿科OLDU的真实世界证据水平偏低。《山东省超药品说明书用药专家共识》(2022版)按专业模块分类、系统分级,提供了具体药物的OLDU信息和详实的循证证据,并给出推荐意见,为临床用药提供重要参考。

《增殖性疣状白斑:标准化评估和报告的专家共识指南》解读

增殖性疣状白斑(PVL)是一种特殊的口腔白斑病,具有高复发率和高癌变率的特点。2021年由美国口腔和颌面部病理学学会和北美头颈病理学家协会推出“PVL:标准化评估和报告的专家共识指南”,并将PVL分为四类:①非反应性的波纹状过度正角化或不全角化;②非反应性的大面积过度角化的上皮增生;③鳞状细胞癌或疑为鳞状细胞癌;④不符合上述任何类别。本文对指南中PVL的新分类进行解读,以期为PVL的临床诊治工作提供参考。

基于AGREEⅡ对慢性便秘临床实践指南的质量评价及内容分析

目的对国内外慢性便秘临床实践指南进行质量评价和内容分析,筛选高质量指南,以期为今后慢性便秘指南的制定提供借鉴。方法系统检索国内外数据库和指南网站,收集2016年至今发布的慢性便秘临床实践指南。采用AGREEⅡ指南评价工具对纳入的指南进行质量评价。主要从慢性便秘诊断和治疗方面提取、汇总纳入指南的推荐意见。结果共纳入19部国外指南,其中14部B级指南,5部C级指南;共筛选3部较高质量的指南。AGREEⅡ各领域的标准化得分分别为:表达的明晰性(78.36%)、范围和目的(62.57%)、制定的严谨性(35.47%)、编辑独立性(33.99%)、参与人员(33.19%)和应用性(27.85%)。汇总纳入指南有关疾病诊疗的推荐意见共26条。结论慢性便秘实践指南/专家共识总体质量不高,参与人员、制定的严谨性、应用性和编辑独立性领域亟待完善。指南涵盖的诊疗内容较为全面,但部分治疗方法存在争议,指南推荐意见尚需进一步完善、统一以优化临床实践。

腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)

微创是当今外科学发展追求的理念。腹腔镜手术具有局部创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势。自1991年美国妇产科Reich教授首次报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术[1]以来，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用日渐广泛阻[2-3]。

集中带量采购政策下的药品临床综合评价研究进展

药品临床综合评价是促进药品回归临床价值的重要技术工具,在集中带量采购工作常态化制度化开展背景下,积极组织开展集采药品临床综合评价工作至关重要。本文通过梳理我国药品临床综合评价指南共识,回顾集采药品临床综合评价文献,探索集采药品临床综合评价体系,以期为集采药品临床合理应用提供参考。

经皮冠状动脉介入治疗2022年度临床研究进展

近年来,我国的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)规范化管理取得了很大进步。胸痛中心建设无疑是ST段抬高型心肌梗死的一种非常有效的救治模式。对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者在入院时进行危险分层是合理应用介入策略和改善临床预后的前提。PCI已广泛用于高危患者(高龄、急性冠状动脉综合征、心力衰竭或内科合并症等)和各种复杂冠状动脉病变(左主干、冠状动脉慢性完全闭塞、严重钙化等)的治疗,并可达到与冠状动脉旁路移植术相同的临床疗效。冠状动脉内影像和功能学评估的应用,使更多的冠状动脉病变获得更精准的介入治疗。介入操作技能的改进和新技术的开展,以及术后抗血小板的正确使用,显著提高了特殊复杂病变PCI的成功率和远期疗效。本文对2022年PCI临床研究进展做一简要的回顾。