基于疾病诊断相关分组支付下构建精细化药学服务新模式

本文旨在探索按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革精细化药学服务新模式方法。福建医科大学附属协和医院于2020年3月15日正式实施起DRG支付方式改革,对其下构建药学服务方法进行探索。分析制定药学版临床路径400多个,实现临床用药的精细化专科管理,优化医院药品目录,描述建立“院内+科内”用药联动管理模式,推进综合性医院药品合理应用的联合监管的创新方法,从原病区质控药师“0”到现在的质控药师全院覆盖100%。通过阐述以合理用药为样板,促进药物经济学在医院管理中的应用,从而推进DRG医保支付方式改革的实施,协助医院绩效考核指标的达成,体现药师价值,为基于药学服务的药学绩效分配提供依据。大数据下DRG支付改革构建药学服务新模式,提升医疗服务质量,控制不合理药品费用,保障患者健康权益的目标。大数据下在DRG支付改革构建药学服务新模式下,推荐出最具有性价比的用药方案,规范临床路径中的药品选择,降低药品不良反应的发生,控制患者用药成本,为肿瘤规范化诊疗工作开展研究,更是为了全学科推广规范化、同质化诊疗开展工作。

安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 关于印发文《2024年度安徽省直医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案》的通知(皖医保秘[2024]51号)

省直有关定点医疗机构:为建立管用高效的支付机制,推动落实省直医保支付方式改革,现将《2024年度安徽省直医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案》印发你们,请遵照执行。

按疾病诊断相关分组付费改革下病历信息利用与管理

病历管理的主要目的是为社会及医院提供服务,而病历管理工作的归宿与出发点是病历信息的利用。因此,科学、合理的保存病历资料,最大程度的提高病历书写质量,不仅能直接反映医院的医疗质量水平,还能体现医院的整体管理水平。近年来,随着医疗保险事业的快速发展,各个国家开始实施了按疾病诊断相关分组(DRGs)付费模式,其不仅解决了目前社会群体所反映的“看病贵”“看病难”等各种医疗行业相关问题,还为社会提供更加良好的医疗服务。但在DRGs付费模式推行的背景下,医院也越来越重视病历信息化的建设工作。基于此,通过主要对DRGs付费改革下病历信息利用与管理进行综述,为各大医疗机构提供参考,提升医院病历信息的利用率与管理能力。

疾病诊断分组与按床日付费有机结合的探索

确定付费方式,保证覆盖范围;落实改革配套措施;构建政策环境,加强监督考核;加强医疗服务质量管理;大力开展宣传等。通过上述措施的落实,探索出一条新型的、合理的支付方式改革路径,可最大限度地利用新农合资金,使参合农民受益,推动医保制度持续发展。但其在医疗费用控制有效机制、管理标准细化、信息化建设等方面尚存在问题与不足,需在进一步的探索中加以改进。

兵团按疾病诊断相关分组付费改革实施效果评价研究

目的:分析DRG付费试点地区的改革效果。方法:收集试点地区2020年6月-2022年6月医保结算数据,通过间断时间序列的分段回归分析改革前后住院人次数、平均住院日、30天再入院率、次均医疗费用、实际补偿比五项指标的趋势变化。结果:t检验结果显示,总住院人次、平均住院日、次均费用差异有显著性(P<0.05),实际补偿比和30天再入院率差异不显著(P>0.05);间断时间序列分析显示,DRG付费改革后对平均住院日、住院人次数的影响具有显著性(P<0.05);对30天再入院率、次均医疗费用、实际补偿比的影响并不显著(P>0.05)。结论:DRG付费改革在提升医疗机构的服务能力和服务效率上取得了一定的成效,但对于费用控制、降低患者就医负担、提升医疗质量方面还有待提升。

按疾病诊断相关分组付费方式在我国的可行性研究

目的探讨按疾病诊断相关分组付费方式(DRGs)在我国推行的可行性。方法采用文献阅读法、实例举证法及定性分析法等对我国几大试点医院实施DRGs付费方式前后效果进行对比分析,同时探讨其对医疗机构的影响机制。结果 DRGs付费方式能够带来降低医疗费用、提高医疗机构管理效率、规范医生诊疗行为、提高患者的满意度等方面的效果。结论 DRGs付费方式有助于医疗机构在低成本、高效率的模式下运作,值得在我国推行。

按疾病诊断相关分组付费模式下的临床药师药物合理化应用管控研究

为了更好地完成医保付费制度的改革目标,认真做好关于疾病诊断相关分组付费的试点工作,本文探索临床药师参与病种的临床路径优化方式,建立追求质量和效益并进的管理模型,为临床合理用药提供指导,减少无效医疗费用的支出,进一步提升医疗质量,获取合理收益。

全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨

受国家卫生计生委财务司委托,国家卫生计生委卫生发展研究中心自按项目收付费规范、按病种收付费规范之后,从2010年开始研制《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,目前已经全部完成,将于2017年进入DRGs改革试点。C-DRG收付费改革是一项系统工程,从医院的应用目标来看包括支付目标和管理目标。实现支付目标时涉及临床医师应用、诊疗信息收集、费用生成结算、质量监督控制、信息系统支持等多个环节的必要改造与调整。实现C-DRG收付费机制下的运营管理目标是通过C-DRG本身的分类属性与分组原理,对医疗服务的范畴、收治疾病的难易程度、运营效率及成本等实现精细化的横向、纵向对比。

按疾病诊断相关分组付费模式下医保监管系统设计

阐述按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费模式下医保监管系统建设目标、具体需求、技术架构、人工智能应用、监管服务主题及功能展现,指出该系统有助于实现覆盖DRG基金结算全流程的医保基金智能监控,提升医保机构治理能力。

按疾病诊断相关分组(DRGs)在医保支付方式改革中的应用探讨

医保支付方式改革是机制性改革,对医疗机构具有以下激励与约束机制,通过改革在医疗机构能够建立风险分担、质量保障及高效低耗机制。通过介绍祥云县人民医院按疾病诊断相关分组付费方式改革,探索一套科学合理的支付方式改革模式。

不同临床路径完成情况对按疾病诊断相关分组管理的效果分析

目的分析不同临床路径完成情况对按疾病诊断相关分组(DRGs)管理效果的影响,为进一步优化临床路径管理,深化DRGs医保支付方式发展提供依据。方法收集2020年该院第三季度临床路径和DRGs相关数据,分析比较不同DRGs分组中未入路径组(NP组)、完成路径且未变异组(NV组)、完成路径但变异组(V组)患者均次费用、均次西药费和平均住院日。结果内科DRGs组入路径率为94.1%,NP组患者各项住院费用均高于NV组和V组,平均住院日也更长;NV组患者均次费用和均次西药费比其他两组更低,平均住院日更短。外科手术DRGs组入路径率为83.0%,NV组患者各项住院评价指标均低于NP组和V组,NP组患者均次费用和均次西药费均高于V组,平均住院日更长。操作DRGs组入路径率为72.6%,V组患者均次西药费用和平均住院日最高,NV组次之(但平均住院日最短),NP组最低(但平均住院日次之)。结论临床路径和实施DRGs能有效降低住院费用,缩短住院日,提高医疗效率;应重点关注未入路径和路径变异病例,为精细化管理提供方向。

加快推进广西基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRGs)付费 助力健康扶贫——医疗保障系列研究之二

按疾病诊断相关分组(DRGs)付费被国际上认为是最科学的医疗保险支付方式。近年来,我国在加大推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点改革力度。然而,DRGs改革是一项涉及面广且相当复杂的系统工程,涉及医院、卫健委、医疗保险经办机构、财政、医疗保障局等多个部门,一些部门及医院和医生对推进按DRGs付费的认识不足,改革的意愿不强。本文讨论DRGs付费的特点及广西的实施现状,分析试点地区对健康扶贫取得的成效,提出广西开展按疾病诊断相关分组DRGs付费的建议及注意问题。

肝脏手术病例的DRG分组效果及费用影响因素研究——以福建某三甲医院为例

[目的]对福建某三甲医院肝脏手术病例的DRG分组效果及住院费用影响因素进行分析,为C-DRG收付费改革及医疗费用合理控制提供实践经验。[方法]运用变异系数、总体方差减小系数及K-W检验评价样本医院肝脏手术DRG分组效果,通过单因素分析及多元线性逐步回归分析住院费用影响因素。[结果]DRG的CV值均小于0.6,RIV值为41.31%,单因素分析发现年龄、性别、住院天数、合并症与并发症、是否转区影响住院天数且具有统计学意义。[结论]肝脏手术病例DRG分组能客观反映医疗资源消耗水平;多元线性逐步回归分析显示,住院天数、合并症与并发症及是否转区是住院费用的主要影响因素。

基于成都市总额控制下按病组分值付费下的混合痔细分组研究初探

目的 为医院精准控制费用提供更直接的数据支撑,提高医院精细化管理水平和医保基金使用效率。方法 在成都市总额控制下按病组分值付费原则的基础上,以混合痔为研究对象,根据合并症严重程度进行分级细化分组,分析有无合并症是否影响患者住院费用。结果 有合并症患者的平均费用较高,且合并症的严重程度是影响医疗费用多少的主要因素之一;住院时间越长,医疗费用越高。结论 混合痔组按照有无合并症及严重程度、手术方式等进一步细分,使结果更加贴近临床实际情况。成都市实行总额控制下按病组分值付费后,可间接促进医院提升服务效率,提高医疗质量和精细化管理水平,进一步提高医保基金使用效率。

安徽省某三甲医院DRG付费改革效果评价

[目的]评价安徽省某三甲医院DRG付费改革的实施效果。[方法]收集2020-2022年某三甲医院DRG病例资料,比较住院费用、住院天数、内外科病例构成、正常倍率组占比及各项住院费用指标在3个年度之间的差异。[结果]与2020年相比,该院2021年、2022年的总费用、材料费、检查费、药品费、住院天数的中位数明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05);与2021年相比,2022年内科病例占比及正常倍率组占比提高,差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论] DRG付费改革倒逼医疗机构控制医疗费用不合理增长,优化费用结构,提升医疗服务效率,有利于推进分级诊疗。

中外创新药物医保支付的比较研究

按疾病诊断相关分组(DRG)付费是当前我国医保支付改革的重要研究方向,但在一定程度上限制了创新药物的临床推广使用。许多国家已对创新药物的额外支付进行了深入研究。该文以美国、法国、德国为例,分析总结DRG付费体系下创新药物额外支付的国际经验,并结合我国创新药物医保支付现状及DRG付费对创新药物发展的影响,提出了明确的纳入标准、选择合适支付模式、建立动态调整机制、完善支付方式等政策建议,以期在全面推进DRG付费改革中,为进一步建立和完善我国创新药物医保支付机制提供参考。

DRG付费模式下公立医院病组运行结果分析

目的分析广西某公立医院实施疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)支付方式改革后2022年DRG运行数据,讨论实施DRG付费改革后医院运营管理面临的挑战,并提出相应的对策。方法采用描述性统计分析方法对目标医院2022年7—12月DRG运行后的数据进行分组数据对比和盈亏分析。结果主要诊断大类(major diagnostic category,MDC)覆盖的结算情况看,亏损的MDC较多,但不同的MDC亏损比例不同,不同的专科面临的控费风险压力差异性大。总体亏损仅占总费用总额的6.81%,医院运营风险变大,疑难危重高费用患者以及高新医疗技术发展面临挑战。结论公益医院应重塑医院内部管理体系,全院一盘棋,协同应对医保支付方式改革。建立DRG付费体系下统一的院内成本核算和监控体系,提升院内信息管理系统并建立相应的医保医生考核激励机制。通过加强医保部门的谈判沟通,促进医、保、患三方协同发展。

中国医保支付体系改革25年:成就、问题与展望

医保支付体系和支付机制是决定医保制度运行和医保基金支付的核心规则,是关系到群众医疗服务的获得感和医保基金使用效率的关键所在。本文对我国建立基本医疗保险制度25年以来支付方式改革取得的成就进行了总结,对支付方式发展历程进行了回顾;在分析医保支付方式改革现状和目前存在的问题基础上,提出中国特色医保支付体系改革未来发展的五个取向,包括从后付制到预付制,从总额控制到总额预算,从西学中用到中西结合,从单一方式到多元复合,从数量支付到价值购买;最后,从联动机制、支付机制、支付政策和支付体系等四个方面对构建统一的中国特色医保支付体系改革前景提出政策建议。

基于结构变动度及灰色关联的DRG付费对妇科肿瘤住院患者住院费用的影响

目的 探究妇科肿瘤住院费用变动的主要类别和变化方向,为有效控制住院费用、完善医保基金支付方案提供对策和建议。方法 收集2020年1月至2022年12月在湖州市中心医院出院的患者费用信息,采用结构变动度及灰色关联的疾病诊断相关分组(DRG)付费方式进行分析,并观察其相互关联程度。结果 2020至2022年2138例妇科肿瘤患者次均住院费用呈下降趋势。患者住院费用结构显示,手术费、检验费占比较高,护理费、治疗费占比较低。患者住院结构变化显示,材料费逐渐降低,操作费、床位费、病理费、护理费逐渐升高,诊疗费、药品费、放射费、检验费、治疗费、手术费、其他费用先降后升。在2020至2022年妇科肿瘤住院费用中,与住院费用关联最大的为手术费、药品费、检验费,关联最小的为床位费、护理费、治疗费,其患者住院费用占比排序基本与关联度保持一致。2020至2022年妇科肿瘤住院费用结构变动度为13.67%,其中2020年至2021年结构变动度为14.61%,2021至2022年结构变动度为10.77%。结构变动方向显示,2020至2022操作费、床位费、病理费、护理费为正向变动,其中手术费变动较大。2020至2022年妇科肿瘤住院费用结构变动贡献率最大的为手术费,占比37.29%,其次为检验费,占比13.08%。不同时间段,各类费用对次均住院费用的结构变动贡献率不同,2020至2021年住院费用结构变动贡献率最大的为手术费,占比33.05%,其次为药品费,占比12.05%,2021至2022年住院费用结构变动贡献率最大的为手术费,占比48.00%,其次为药品费,占比16.85%。相关性分析显示,患者的住院费用与医保类型、住院天数有关(P <0.05)。结论 妇科肿瘤患者的次均住院费用得到有效控制,其临床住院费用逐渐合理化,但材料费、手术费仍对患者的住院费用影响较大,表明临床医务人员的劳动价值费用增加较少,DRG付费可使临床医疗费用得到一定的控制,后续仍需进一步优化,完善配套政策,提升医务人员的技术价值,并加强对医用耗材的管理。

医保支付与医生薪酬的激励转化机制研究——DRG付费下的实验研究证据

目的:探究与DRG支付方式改革相适应的医生薪酬激励设计,为优化医保支付方式改革相关政策提供参考依据。方法:利用经济学实验,设计七种将DRG支付激励转化为薪酬激励的医生薪酬支付方式,招募210名医学生和65名医生作为被试人员,测试其在不同薪酬激励下为患者提供的医疗服务数量及相应患者健康效益。结果:向医生反馈DRG支付情况或将DRG支付结余与医生绩效工资挂钩均会将支付方式的激励传导给服务提供者,在此基础上,引入以质量为基础的按绩效支付,被试者提供的服务量与最优服务量之间的差值减小,患者健康效益损失比也降低。结论:在将DRG支付激励传导给服务提供者时,与以质量为基础的按绩效支付相结合的医生薪酬设计更有利于提高患者健康效益。