疾病诊断相关分组支付背景下中医医师处方行为管理扎根理论访谈提纲方法学的建立与评价

目的:建立基于扎根理论访谈提纲的方法,并对其进行评价,以便调研疾病诊断相关分组(DRG)支付背景下中医医师处方行为的影响因素。方法:(1)开展文献调研,了解研究现状;(2)确定访谈提纲的提问逻辑及结构;(3)按照三角测量法,采用小组评议、专家审阅、预访谈等方式执行访谈提纲并进行质控;(4)制定评价指标及目标值(所有指标平均得分≥4.50分,且单个指标平均得分≥4.00分),对访谈提纲进行效果评价。结果:访谈提纲包括基本信息及访谈问题;访谈问题分为现状调研、影响因素调研、沟通交流3个部分,共12个问题。经过课题组成员评议、专家审阅及预访谈,共9人参与访谈提纲质控评价,提纲整体评价得分为4.80分(>4.50分),且每个指标平均得分均>4.00分,表示提纲质量较好,可以用于正式访谈。结论:该研究成功建立了DRG支付背景下中医医师处方行为管理扎根理论访谈提纲的制定及评价方法,为后续开展调研中医师处方行为奠定了方法学基础。

疾病诊断相关分组(DRGs)在肿瘤门诊特殊疾病病种支付中的应用研究

通过多元线性回归模型筛选对医疗费用有统计学意义的影响因素并筛选费用异常数据,利用基于E-CHAID算法的决策树模型进行DRGs分组,用变异系数、方差减少量及非参数检验验证分组的合理性。通过统计模型剔除11条异常数据后共分为7个DRGs组,经CV、RIV及秩和检验验证后证实分组效果合理且较为稳定。相关部门可以门诊特殊疾病为试点逐步推开门诊DRGs的应用,分组时需从数据分布特点入手,在合理的数据基础上结合疾病特征、治疗方式等因素进行分组并动态调整,将DRGs分组的"事前控制"转变为"事前测算—事中控制—事后调整",提高分组的综合性和实用性。

疾病诊断相关分组管理下的脑血管病诊治实践

随着社会经济的发展,传统的“按项目付费”的支付方式不足以有效地控制医疗费用的不合理增长,社会需要新的支付方式来迫使医疗机构加强成本控制,优化医疗费用结构^[1]。在这样的背景下,疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费方式应运而生。

疾病诊断相关分组付费对三甲医院住院医疗服务绩效的影响

目的探讨广西实施按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)对笔者医院医疗服务绩效的影响,旨在为DRGs实施后医院如何提高住院医疗服务绩效提供参考依据。方法选取2019至2020年作为DRG实施前阶段,2021至2022年作为DRG实施后阶段,分析入组率、病例组合指数(case mix index,CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数及低风险死亡率,对DRG付费实施前后医院医疗服务绩效的变化情况进行比较分析。结果DRG付费实施后,医疗服务绩效中入组率、DRGs组数、总权重、CMI及时间消耗指数比较,差异有统计学意义(P<0.05),费用消耗指数及低风险死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论医院可通过DRG付费为抓手,改善医院医疗服务能力,也需通过多元化管理提高医疗服务效率及医疗质量安全,促进医院高质量发展。

按疾病诊断相关分组医保支付改革的重要性

医保支付方式改革(DRG)支付是我国自贯彻全面改革以来医学方面最重要的举措,主要是针对于医院和患者之间减少摩擦和冲突,同时也是为了提高公立医院对于患者的服务态度,优化医院医疗器械标配的重要前提。我国近十余年来,按照国际支付发展趋势,从医疗服务支付为主一直到后来的"按项目付费"为主的后付支付体系转变,目前反应效果良好,体现在以下几个方面。

澳大利亚疾病诊断相关分组支付制度改革经验及启示

文章介绍了澳大利亚按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)支付制度基本情况和主要经验,旨在为我国DRG支付制度改革提出政策建议。澳大利亚DRG制度是国际上公认比较先进的医院效率质量控制和医疗费用支付制度,其成功经验可以从构建我国本土化DRG系统、建立标准化成本核算体系、加强组织保障等方面提供借鉴,从而推进我国DRG支付制度建设。

“十三五”深化医疗体制改革期间我国疾病诊断相关分组付费支付方式改革进展及未来展望

“十三五”医疗体制改革期间,我国疾病诊断相关分组付费(DRG)支付方式改革取得显著性试点成果,先后出现8个主流DRG版本。国家医疗保障疾病诊断相关分组作为集大成者,初步形成了中国特色DRG付费体系,未来还需夯实编码体系助力分组方案完善,加强配套制度设计和评估体系建设。DIP付费将与DRG同步协调推进支付方式改革扩面。公立医院应有效开发利用DRG工具,强化成本意识,在医保管理、绩效管理、医疗管理、护理管理等方面协同发力,激发临床内生动力,以信息化为支撑,形成基于DRG的立体式医院管理体系。

疾病诊断相关分组(DRGs)在我国的发展与应用

介绍了疾病诊断相关分组(DRGs)发展的背景及在我国推广的现状,阐述了DRG在医疗保险支付、绩效评价和医院的具体应用,对我国未来发展DRGs的工作提出了建议。在我国新一轮卫生体制改革向纵深发展的今天,积极研究并开发DRGs将进一步推进我国卫生体制走向科学化、规范化和系统化。

疾病诊断相关分组(DRGs)医保支付方式在中国实践的研究进展

目的解决医保基金的有限性与民众医疗保健需求无限性的矛盾,方便就医和降低就医成本成为本次改革的主要内容和任务。方法 DRGs本质是一个管理工具,主要应用可以分为医保医疗费用控制管理和医疗机构绩效管理两大类。结果 DRGs的指导思想,通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。结论 DRGs收付费改革是促进公立医院运行机制改制改革,破除以药补医的有效手段,是建立分级诊疗制度的有效途径。

按疾病诊断相关分组(DRGs)在医保支付方式改革中的应用探讨

医保支付方式改革是机制性改革,对医疗机构具有以下激励与约束机制,通过改革在医疗机构能够建立风险分担、质量保障及高效低耗机制。通过介绍祥云县人民医院按疾病诊断相关分组付费方式改革,探索一套科学合理的支付方式改革模式。

中国版疾病诊断相关分组的制定及在医疗保险中的应用探析

疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章在介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上,结合国外经验,对制定中国版DRGs进行了探析,提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策,即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制,实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)制定与实施的关键环节探讨

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是国内第一部国家级的以实现医保DRG付费为目标编制的DRG,其目的是实现“医-保-患”三方共赢。实施CHS-DRG付费包括数据采集和质量控制、DRG分组与细化、相对权重计算与调整、费率与付费标准测算、结算细则制定与实施、监管考核与评价等6个关键技术环节。在CHS-DRG试点前期,要重点做好充实DRG人才队伍、确保技术规范落地、实现数据标准对接、完善DRG结算流程、完成信息系统改造、建立监管考核机制等工作,为逐步将CHS-DRG打造成医保支付领域的“通用语言”奠定坚实的基础。

胆囊炎疾病诊断相关分组与细分组研究初探

目的探讨胆囊炎病种基本组到DRGs组的细分组方法,为成都市的DRGs体系建立提供参考。方法利用SPSS 19.0统计软件对2015年-2016年成都市某三级甲等医院胆囊炎住院患者费用数据进行多元回归及决策树分析,完成病种DRGs细分组的划分。结果本研究从影响费用的多种因素出发,利用年龄及并发症合并症严重程度等因素,确定每个DRGs组的合理费用区间。结论通过DRGs细分组划分结果,指导医疗保险基金支付方式的改革,有利于督促各医疗机构提高服务能力及工作效率。

基层医院腹股沟疝疾病诊断相关分组研究与住院费用标准的合理化探讨

目的通过对腹股沟疝进行DRGs分组研究,为探索基层地区开展单病种DRGs-PPS模式及为当地医保部门确定合理支付标准提供依据。方法选用决策树模型进行研究,即以住院费用为决策树的目标变量,以其影响因素为分类变量,通过SPSS 17.0统计软件包集成的决策树模块,采用卡方自动交互检测(CHAID)构建决策树,对病例进行组合分组。结果对分组结果采用方差分析,F=174.22,P<0.000,R^2=0.623,提示各组间差异有统计学意义,各组的变异系数均小于总体的变异系数,总体分组效果较好。结论采用卡方自动交互检测构建决策树,对腹股疝病例进行组合分组,方法及分组结果均科学合理,可操作性强,对基层地区探索开展单病种DRGs-PPS模式及当地医保部门确定合理支付标准具有参考价值。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革中的病案收集及数据质控

目的分析上海市定点医疗机构病案首页数据收集和质量控制(以下简称“质控”)情况,提出持续改进措施,为提高病案首页数据质量提供参考,为推进医疗保险支付方式改革提供保证。方法梳理国家与上海市相关政策文件、查阅国内外相关文献、访谈病案质控专家,并对2016—2020年上海市医疗保险事务管理中心平台所获取的三级定点医疗机构病案首页大数据基于完整性、规范性、合理性进行对比分析。结果病案首页122个单项指标中错误问题逐步下降,其中入院和出院时间的填写逐渐趋于规范,离院方式缺失问题显著下降,但次要诊断缺失现象严重。结论上海市定点医疗机构病案首页数据总体质量较好,提升编码员水平、确保信息导入的准确性、规范编码规则、完善病案质控奖惩机制是改进首页数据质量的有效措施。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革的整体构思与制度安排

结合国家部署和当地实际,上海市积极开展按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费改革,形成了覆盖按DRG付费全过程的10个技术规范,包括数据上传与质量控制、分组策略与规则、权重设置与指标、费率测算与调整、特殊病例标准与处置、考核体系、监管办法、清算规则、付费激励,以及专家库建设与政策评估。在此基础上,进一步总结出了DRG工作闭环的5个关键环节:数据采集、病例入组、权重调整、过程监控、年度清算。在工作闭环的指导下,上海市按DRG付费改革已取得诸多初步成果,未来将继续稳步推进。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革的权重调整实施路径研究

目的梳理上海市按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费权重调整方案的形成过程和主要内容,明确其理论和实证依据,为其他按DRG付费试点城市提供参考与借鉴。方法查阅国内外相关文献、调研典型试点城市经验、开展专家及医疗机构访谈,并基于2020年上海34家三级医院城镇职工基本医疗保险住院人群数据,进行权重调整相关模拟测算。结果从权重调整的必要性和导向性出发,上海市拟在鼓励收治重症患者、支持新技术和新项目开展、保障老年患者权益、保障重大疾病和慢性病患者权益、支持中医药特色服务发展的6个方面开展权重调整,具体调整幅度基于数据测算结果确定。结论上海市按DRG付费权重调整中遵循“必要性、导向性、科学性”的工作思路可为其他试点城市提供参考,同时也为后续按DRG付费中的监测与管理工作提供了方向性建议。

上海市医疗保险疾病诊断相关分组付费试点基线分析

目的探讨上海的国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China healthcare security-diagnosis-related groups,CHS-DRG)测算的适用数据来源,为科学制定上海市DRG试点方案提供依据。方法分别基于2017—2019年的上海市住院病案首页数据和医疗保险结算数据,模拟测算CHS-DRG的分组和付费情况,并进行比较。结果经编码标化,上海97.15%的病案数据可用于DRG测算。基于病案首页数据的人群和基于医疗保险结算数据的人群基本特征存在差异,基于前者进行DRG分组可涵盖更多组别但分组效能稍低,基于后者进行DRG付费更能反映实际情况且对医院的收益影响较小。结论上海CHS-DRG试点拟基于病案首页数据进行分组、基于医疗保险结算数据进行付费。后续需进一步提高数据质量,加强试点运行情况监测。

全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨

受国家卫生计生委财务司委托,国家卫生计生委卫生发展研究中心自按项目收付费规范、按病种收付费规范之后,从2010年开始研制《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,目前已经全部完成,将于2017年进入DRGs改革试点。C-DRG收付费改革是一项系统工程,从医院的应用目标来看包括支付目标和管理目标。实现支付目标时涉及临床医师应用、诊疗信息收集、费用生成结算、质量监督控制、信息系统支持等多个环节的必要改造与调整。实现C-DRG收付费机制下的运营管理目标是通过C-DRG本身的分类属性与分组原理,对医疗服务的范畴、收治疾病的难易程度、运营效率及成本等实现精细化的横向、纵向对比。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革的初步探索与实践

上海市作为按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)付费国家首批试点城市之一,于2019年5月启动按DRG付费相关工作。基于国家要求、结合上海特点、考虑医院实际,上海市在按DRG付费改革中注重改革的系统性、整体性、协同性和创新性,在改革氛围、政策规范、医疗机构功能定位、参保患者就医权益、医疗保险基金使用效率等方面取得了初步成效。下一步将继续以按DRG付费改革为契机,进一步确保群众得实惠、助推医疗机构更好发展、实现基金支付更加合理。