《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》解读

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中心力衰竭(心衰)的分类新增了左室射血分数改善的心衰,更新了慢性心衰的诊断流程和推荐等级,强调“新四联”治疗的基石地位。新增了终末期心衰的定义标准,更新了心衰常见合并症的处理。

基于循证医学原则的中医干预类临床证据分级系统的构建

基于证据推荐等级的评估、制订与评价(GRADE)系统构建符合中医药临床实践特点的中医干预类临床证据分级系统。通过文献调研和核心小组讨论,中医干预类临床证据包括中医古籍、名医经验及现代临床研究证据,采用德尔菲法专家调查,确定该证据分级系统的范围、评价条目及具体的分级水平。其中,中医古籍干预类证据评价因素包括古籍医案的来源、诊疗内容完整性及古籍的传承性三方面;名医经验证据的评价因素包括名医资质、内容完整性、经验传承性三方面;评价条目采用权重赋分,将古籍及名医经验的证据均分为高、中、低3个等级。中医干预类临床证据分级水平与现代临床研究的GRADE分级一致,分为高、中、低、极低4个水平,旨在为中医临床实践和未来的研究提供参考。构建的中医干预类临床证据分级系统既遵从循证医学原则,又体现中医药临床证据特点,期望能更加全面、客观地评估支撑中医药临床实践的多来源证据。

2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

目的 对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估（GRADE）系统的原则来指导证据质量的评价,由最高等级（A）到最低等级（D）,将推荐强度分为强烈推荐（1）或一般推荐（2）.需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级（UG）.推荐分为3组：①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括：诊断脓毒症6h内早期定量复苏（1C）；抗微生物治疗前留取血培养（1C）；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源（UG）；对脓毒性休克患者（1B）和严重脓毒症无休克的患者（1C）在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案（1B）；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法（1C）；使用晶体液进行初始液体复苏（1B）,对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压（MAP）的患者考虑加用白蛋白（2C）,并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用最低30 ml/kg的晶体液冲击（一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注）（1C）；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗（UG）；为维持MAP≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,血管升压药中首选去甲肾上腺素（1B）；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素（2B）；血管加压素（0.03 U/ min）可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用（UG）；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用（2C）；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：（a）心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或（b）尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现（1C）；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白（Hb）目标值在70～ 90 g/L（1B）;对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用低潮气量（1A）并限制吸气平台压（1B）；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压（PEEP）（1B）;对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP（2C）；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法（2C）；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气（2C）；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头（1B）；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案（1C）；制定撤机和镇静方案（1A）；以特定的滴定终点为目标,使用最小剂量间断或持续输注给药镇静（1B）；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂（1C）；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂（＜48 h）（2C）；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L（180 mg/dl）时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标（1A）；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当（2B）；预防深静脉血栓形成（1B）；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血（1B）；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内（需要时）营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖（2C）；入住重症监护病房（ICU） 72 h内（2C）尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划（合适的情况下）（1B）.针对小儿严重脓毒症特别推荐：使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症（2C）,体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量（2C）；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用（2C）；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松（2C）.结论 关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.

基于改进月保证率设定法的青海湖流域河流生态需水研究

本文对月保证率设定法进行改进,不仅考虑了不同保证率年份河流生态需水的差异,而且对不同的生态需水推荐流量等级进行了区分。随后采用改进月保证率设定法研究了青海湖流域的河流生态需水特征,结果表明:布哈河和沙柳河径流量的年际变化幅度较大,但增加或减少趋势不明显,夏季径流量年际波动最为明显,而径流量年内分布均呈单峰变化态型,峰值都出现在7月-8月份;伴随着保证率的降低,河流生态需水量不断增加,而且需水等级越高、增加幅度越大,同时不同保证率年份河流逐月生态需水呈现不同的变化规律;平水年(P=50%)青海湖流域两条主要河流布哈河和沙柳河适宜的生态需水量分别为2.18亿m3、1.36亿m3,枯水年(P=90%)二者分别为1.16亿m3和0.70亿m3。