基于循证医学原则的中医干预类临床证据分级系统的构建

基于证据推荐等级的评估、制订与评价(GRADE)系统构建符合中医药临床实践特点的中医干预类临床证据分级系统。通过文献调研和核心小组讨论,中医干预类临床证据包括中医古籍、名医经验及现代临床研究证据,采用德尔菲法专家调查,确定该证据分级系统的范围、评价条目及具体的分级水平。其中,中医古籍干预类证据评价因素包括古籍医案的来源、诊疗内容完整性及古籍的传承性三方面;名医经验证据的评价因素包括名医资质、内容完整性、经验传承性三方面;评价条目采用权重赋分,将古籍及名医经验的证据均分为高、中、低3个等级。中医干预类临床证据分级水平与现代临床研究的GRADE分级一致,分为高、中、低、极低4个水平,旨在为中医临床实践和未来的研究提供参考。构建的中医干预类临床证据分级系统既遵从循证医学原则,又体现中医药临床证据特点,期望能更加全面、客观地评估支撑中医药临床实践的多来源证据。

2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

目的 对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估（GRADE）系统的原则来指导证据质量的评价,由最高等级（A）到最低等级（D）,将推荐强度分为强烈推荐（1）或一般推荐（2）.需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级（UG）.推荐分为3组：①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括：诊断脓毒症6h内早期定量复苏（1C）；抗微生物治疗前留取血培养（1C）；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源（UG）；对脓毒性休克患者（1B）和严重脓毒症无休克的患者（1C）在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案（1B）；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法（1C）；使用晶体液进行初始液体复苏（1B）,对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压（MAP）的患者考虑加用白蛋白（2C）,并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用最低30 ml/kg的晶体液冲击（一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注）（1C）；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗（UG）；为维持MAP≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,血管升压药中首选去甲肾上腺素（1B）；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素（2B）；血管加压素（0.03 U/ min）可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用（UG）；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用（2C）；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：（a）心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或（b）尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现（1C）；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白（Hb）目标值在70～ 90 g/L（1B）;对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用低潮气量（1A）并限制吸气平台压（1B）；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压（PEEP）（1B）;对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP（2C）；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法（2C）；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气（2C）；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头（1B）；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案（1C）；制定撤机和镇静方案（1A）；以特定的滴定终点为目标,使用最小剂量间断或持续输注给药镇静（1B）；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂（1C）；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂（＜48 h）（2C）；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L（180 mg/dl）时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标（1A）；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当（2B）；预防深静脉血栓形成（1B）；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血（1B）；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内（需要时）营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖（2C）；入住重症监护病房（ICU） 72 h内（2C）尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划（合适的情况下）（1B）.针对小儿严重脓毒症特别推荐：使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症（2C）,体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量（2C）；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用（2C）；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松（2C）.结论 关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.