制定医保支付标准是实现合理用药的手段之一

医保药品支付标准也称“医保药品支付价”、“基准价”，有的国家称之“参考价”。严格意义上说，医保支付标准（价格）不是一个定价系统，而是一种补偿机制，它是一种通过限制医保补偿水平实现对药品费用进行控制的政策，通过减少对高价药品的需求（从需方）和刺激药品生产者主动降价（从供方）两方面来降低参考定价制度所涉及的药品价格。在国家推进药品价格改革的背景下，医保药品支付标准制定的程序、依据、方法是引导药品价格合理形成的重要机制。

肺结核患者全疗程按人头打包付费模式与付费标准构建研究简介

结核病的流行会带来负外部效应,而医疗保险(简称“医保”)支付方式可以促进医院主动控制费用,减轻患者负担。由此,作者结合结核病防治特点,基于国内外经验,构建符合肺结核防治特征的全疗程按人头打包付费模式,按疾病类型进行全疗程打包,依据临床路径及历史数据测算服务包、支付标准和年度预付基金总额,以此调动各级定点医院的积极性。通过对宜昌市进行支付标准测算结果显示,该模式适合于肺结核疾病本身,有利于控制不合理医保支出,提高基金效能,通过发挥医保支付的杠杆作用调节医院诊疗行为,进而形成以人为本的全疗程、全周期的健康管理模式,为其他地区和国家的肺结核支付方式改革提供参考和依据。

公立医院公益性质对改革医疗体系支付方式的影响

公立医院作为政府举办的事业单位,是政府落实把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,提高中华民族健康素质这一目标的实际承担者和具体实施者。支付方式改革,是从医疗服务费用付费方,即医疗服务接受者(参保人)和基本医疗保险管理机构的角度提出的。政府、医疗机构和医疗保险机构的首要任务是做到既能保证医学科学发展,又能控制医疗服务成本,降低社会医药费用总水平。实际上,公立医院的公益性质决定了公立医院是改革医疗体系支付方式的主体。

美国老年医保按病种付费支付标准借鉴与启示

从正常病例和异常病例的界定开始，系统分析了美国老年医保按病种付费对于正常病例和异常病例基础支付标准和附加支付标准的制定方法，认为我国应当注重提高付费方式转换的平稳性，调动医疗机构的积极性；要重视医疗机构之问的差异性，实现医保的精细化管理。

中药寒热量化和寒热量化最小量原则

在中医药学中,寒热是中药的基本药性,寒热程度自古至今只有文字的叙述而无数值的界定,这无疑会影响中药研究发展.本文仅对中药寒热量化进行一些探讨.

不同结算方式下汉中市肺结核患者门诊诊疗费用分析

目的 通过对汉中市不同结算方式下全疗程未住院肺结核患者门诊诊疗费用的分析,为制定肺结核患者筹资支付政策提供参考。方法 收集、整理汉中市结核病定点医院2014年1月至2015年6月,治疗管理并完成疗程的1388例肺结核患者门诊诊疗费用数据,其中初治患者1204例,复治患者184例。对患者的就诊天数、就诊次数、次均诊疗费、诊疗总费用等变量采用中位数（四分位数）[M（Q1,Q3）]进行描述,不同治疗分类、医保类型、费用报销类型患者的就诊天数、就诊次数、次均诊疗费、诊疗总费用采用秩和检验,不同报销方式下的患者自付比率采用χ2检验进行统计分析,以P〈0.05为差异有统计学意义。 结果 初治、复治患者诊疗总费用分别为1580.45元（1259.70元, 2420.23元）、1920.13元（1497.81元, 2300.44元）,差异有统计学意义（Z=-3.267,P=0.001）。不同结算模式下,单病种定额结算、单病种据实结算、非单病种结算和患者自费次均诊疗费用分别为241.40元（199.21元,358.30元）、175.00元（144.64元,212.07元）、140.46元（128.05元,163.76元）和107.54元（94.71元,136.37元）;上述患者诊疗总费用分别为2054.14元（1460.23元, 2655.98元）、1342.51元（1002.25元, 1820.33元）、1018.15元（869.65元, 1321.55元）和674.20元（495.03元,848.07元）,不同结算方式之间次均诊疗费用（χ2=408.726,P=0.000）和诊疗总费用（χ2=342.875,P=0.000）差异均有统计学意义。初治患者超过门诊定额标准3000元者占5.65%（68/1204）,复治患者超过4000元定额标准者占4.35%（8/184）;定点医院平均每例单病种定额方式结算患者可获得非服务性补偿770.00元,单病种据实结算、非单病种和患者自费结算方式为医院提供非服务性补偿为0元;单病种结算方式报销的患者平均个人自付额度为409.65元（233.82元,702.15元）,个人自付比例为24.84%（619580.87/2494194.76）,非单病种结算方式患者平均个人自付额度为483.90元（403.62元,587.25元）,个人自付比率为51.32%（8245.05/16065.98）,单病种结算患者自付比率低于非单病种结算患者,两者比较差异有统计学意义（χ2=5967.453,P=0.000）;单病种定额结算患者个人自付率为24.52%（441100.08/1798921.41）,低于单病种据实结算患者自付比例25.67%（1784.80.79/695273.35）,两者比较差异有统计学意义（χ2=355.422,P=0.000）。 结论 结核病患者门诊诊疗费用实行单病种定额方式结算,并未增加医院经济负担,且能够减轻患者经济负担。故应该将肺结核患者门诊诊疗费用纳入单病种定额结算政策的范围内并加以推广,但在实际应用中需进一步完善。

《中国医疗保险》杂志社在京召开常务理事会 加强三医联动 推进医改深化

10月16日,《中国医疗保险》杂志社在京召开2015年度常务理事会,韩凤社长总结了一年来常务理事单位和合作企业与我社开展联动,共助医改深化的经验和成绩。会议围绕当前药价改革、医保支付标准制定、药品采购、＂特药特材＂纳入医保支付范围等热点难点问题,与有关部门和典型地区负责同志进行了讨论。

二次议价不宜作为医保支付标准

根据自今年6月1日起正式实施的《推进药品价格改革的意见》规定，我国取消绝大部分药品政府定价，医保部门要会同有关部门在今年9月底前出台医保药品支付标准制定规则，做好医保、招标采购政策的衔接配合。在此之前，一些地方已经开始了“医保药品支付标准”的探索，而采取的核心政策均是备受争议的“二次议价”。

美国价值医疗导向型支付方式进展及其启示

价值医疗寻求在一定成本内获得更好医疗质量及健康结局,是近年来在全球范围内引起重视的医疗模式。本文介绍了价值医疗的概念,回顾其在美国出现的背景,梳理美国从按项目支付向价值医疗导向型支付方式转型的进展,并分析其面临的挑战,进而讨论了对我国医疗服务提供者进行价值医疗实践的启示,以期为我国医务工作者参与建设高价值医疗体系提供借鉴。

门诊患者分组对我国医疗保险支付制度的启示

现行门诊按项目付费的支付方式诱导需求严重,增加了医保基金的浪费。作者简要介绍了与疾病诊断相关分组理念相同的门诊患者分组(ambulatory patient groups,APG),并结合我国医院门诊医保支付现况及信息化程度提出建议:试点先行,慢性病切入,推进改革;完善门诊电子病历,开发适合我国的APG;老龄化背景下配合总额预算,确保医疗保障力度。

美国价值医疗支付改革中替代支付模式试点经验及其启示

美国替代支付模式类试点项目起源于2010年《平价医疗法案》的实施,希望通过建立新的支付模式来替代传统的按服务收费支付,从而实现保障医疗质量、降低医疗成本和改善医疗公平性的目的。替代支付模式试点项目包括责任医疗组织和捆绑医疗支付计划两种,作者分别介绍了其基本情况和实施效果,分析了当前实施效果的成因,并提出对我国价值医疗支付改革的启示,以期为我国基于价值的优质医疗服务体系建设提供借鉴。

美国基于价值购买支付改革试点经验及其启示

美国是价值医疗支付改革试点实践最多的国家,基于价值购买(VBP)是其试点项目之一。作者从医院层次和医生层次分别介绍了美国VBP支付改革试点项目的基本情况和实施效果,并分析了其实施效果不理想的原因,并从价值医疗支付指标体系建设、价值医疗支付改革实施及管理成本方面提出了对我国的启示,以期为我国基于价值的优质医疗服务体系建设提供借鉴。

天津市接收异地新型农村合作医疗跨省联网结报住院患者费用分析

目的对天津市三级医院接收异地新型农村合作医疗跨省联网结报住院患者费用进行分析，为政府部门完善相关政策提供依据。方法对2017年5—10月天津市23家三级医院接收的异地新型农村合作医疗住院患者联网结报数据进行跟踪统计和分析。不同来源地、不同疾病的患者费用组间比较，采用单因素方差分析，多重比较采用LSD—t检验。结果收集有来自辽宁省等8个省份的118例新型农村合作医疗患者就医联网结报费用，患者总人均发生费用为26744．92元，实际人均报销费用为8890．68元，占人均发生费用的33．24％。结论患者自费占比偏高，与各省份对三级医院补偿比例偏低、目录外医疗收费、自费医用材料使用等有关。应完善补偿政策和医保支付政策，确保各地新型农村合作医疗患者享有更合理的政策待遇。

澳大利亚政府对公立医院的以活动为基础的筹资付费方式与启示

基于卫生制度改革的需要,澳大利亚在全国范围内推行以活动为基础的筹资(activity based funding,ABF)付费方式,并于2011年设立独立医院定价管理局作为具体执行机构。ABF付费方式的主要内容包括医疗服务定价、医疗服务分类、临床数据收集和服务成本核算。该方式对我国公立医院资金拨付过程中的支付方式顶层设计、医疗服务分类系统完善、医疗服务项目及价格动态调整、信息化和信息标准化建设等,有一定借鉴意义。

基于31792例住院患者病案首页数据的乳腺癌病例分组打包付费研究

目的研究乳腺癌患者住院诊治费用及影响因素,探讨按病种分组打包付费的方法及支付标准,为制定诊治费用合理补偿机制和补偿标准提供依据。方法研究纳入2015年北京市16家三级甲等医院共31792例乳腺癌住院患者的病案首页数据,采用非参数检验和有序多分类变量的logistic回归分析费用的影响因素,利用决策树模型对乳腺癌进行分组及费用测算。结果决策树模型根据患者是否手术、手术方式、是否进行淋巴结清扫、是否进行放射治疗和化学治疗、是否有合并症等因素,将乳腺癌诊治分为17个组。方差减少值为0.26,表示分组方法解释性较好。各组变异系数为0.24~0.97,均小于1,表示组内同质性较好。结论按照病种分组打包付费方式支付乳腺癌住院诊治费用更符合乳腺癌临床诊治实际,且方法可行,可作为医疗服务费用补偿依据。

某肿瘤医院门诊慢特病费用跨省直接结算运行情况初探

目的分析北京市某肿瘤医院异地门诊慢特病患者的跨省直接结算运行数据,探讨政策实施效果并提出相应建议。方法采用描述性分析法,对北京某三级甲等肿瘤医院2022年异地门诊慢特病患者的实时结算数据进行统计分析,包括就医例次变化趋势、就医人群年龄结构分布、就医人群病种分布、就诊科室、费用结构及医保待遇支付情况等。结果2022年该院共收治来自28个省份和新疆生产建设兵团的异地门诊慢特病患者12812例次,由1月的53例次增至12月的1957例次;患者年龄11~88岁,以51~70岁患者居多;主要病种为肺恶性肿瘤;主要就诊科室为内科(进行化学治疗)和放疗科(进行放射治疗);诊疗费占比较高;平均医保基金支付占比为79.94%。结论异地门诊慢特病直接结算政策进一步释放异地门诊就医需求,极大减轻肿瘤患者的经济负担,有助于解决肿瘤等重大疾病患者"看病难、看病贵"的问题。