二尖瓣成形术治疗二尖瓣后瓣脱垂伴重度关闭不全后收缩期前向运动征1例

患者男,48岁,活动后胸痛伴头晕、恶心及心悸等3个月;10余年前因“胆囊结石”接受“单孔腹腔镜胆囊切除术”。查体:脐上缘见长2.5 cm横行手术瘢痕,二尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。实验室检查未见明显异常。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE):左心房前后径44 mm,左心室舒张末期内径54 mm,室间隔厚度9 mm;左心室射血分数66%;二尖瓣后瓣P1收缩期脱向左心房侧,超过瓣环水平,二尖瓣偏向房间隔大量反流;提示二尖瓣后瓣脱垂伴重度关闭不全。

＂缘对缘＂技术防治二尖瓣成形术后收缩期前向运动及中远期随访结果

目的 研究应用＂缘对缘＂技术防治二尖瓣成形术后收缩期前向运动（SAM）的疗效及中远期随访结果.方法 回顾性总结分析2006年1月至2015年12月我院应用＂缘对缘＂技术防治二尖瓣成形术后41例SAM患者的临床资料,其中男性25例、女性16例,年龄32~68（52.6±15.8）岁.二尖瓣成形手术技术包括后瓣叶矩形切除、人工腱索移植、采用成形环行瓣环成形等.将术前诊断有SAM和术中发现有SAM高危因素的患者归入预防组（n=32）,将术中二尖瓣成形后TEE检查发现有SAM经非手术处理无法纠正的患者归入治疗组（n=9）.在原有二尖瓣成形方法的基础上,应用4-0或5-0聚丙烯线于二尖瓣A2和P2相对应部分采用＂8＂字缝合方法,瓣叶上的缝合部位位于瓣叶对合线下方.结果 全组患者均成功完成二尖瓣成形术.所有病例均应用了二尖瓣成形环,采用＂C＂形环,成形环大小为26~32（29.2±2.8）mm.无手术死亡.术后2例轻度SAM,二尖瓣返流（MR）和左室流出道（LVOT）狭窄均为轻度.二尖瓣口平均跨瓣压差从（0.3±0.4）mm Hg上升到（2.2±1.5）mm Hg（P〉0.05）.MR程度从术前的3.5±0.9减少至0.7±0.6（P〈0.01）.术后早期有2例出现轻中度MR.术后随访（48.4±23.5）个月,随访中无新出现SAM,无MR或SAM需要再手术.5年免于再手术率100%.结论 应用＂缘对缘＂技术防治二尖瓣成形术后SAM安全、简便、有效,中远期随访疗效良好.

肥厚型梗阻性心肌病中二尖瓣前叶收缩期前向运动的机制与处理策略

二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolic anterior motion,SAM)常出现于肥厚型心肌病中,但其机制十分复杂。室间隔肥厚、瓣叶冗长、异常乳头肌、腱索松弛、二尖瓣对合点至室间隔距离短以及高流速均被认为是肥厚型梗阻性心肌病中SAM的独立影响因素。目前国内外不同肥厚型心肌病治疗中心对SAM的处理策略各有千秋,包括对肥厚心肌、二尖瓣瓣下结构与瓣叶的处理。基于对SAM机制的研究,本文综合肥厚型梗阻性心肌病处理策略的相关文献,阐释不同手术方式消除SAM的原理。

非肥厚型心肌病引起的二尖瓣前叶收缩期前向运动

二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM)是心脏收缩期间二尖瓣前叶向室间隔的运动,SAM可导致严重的二尖瓣反流和左心室流出道梗阻。SAM多见于肥厚型心肌病,同时还可发生于二尖瓣修复术后、急性心肌梗死、Takotsubo综合征、主动脉瓣置换术后等情况。理解SAM的发生条件和产生机制对早期识别和治疗至关重要。

超声心动图二尖瓣和左心室参数对二尖瓣收缩期前向运动的评估价值

目的探讨超声心动图二尖瓣和左心室参数对二尖瓣前瓣收缩期前向运动(SAM)的评估价值。资料与方法回顾性分析经超声心动图确诊的46例SAM患者,并纳入健康体检者30例作为对照组,比较两组二尖瓣与左心室结构参数的差异;采用受试者工作特征曲线获得各参数预测SAM的最佳截断值;分析各参数与左心室流出道(LVOT)压差的相关性。结果SAM组二尖瓣环内径、后瓣长度、前瓣角度、室间隔基底段厚度、LVOT压差、左心室射血分数大于对照组(t=4.53、6.73、3.68、13.98、7.33、3.59,P均<0.05);而主动脉瓣环-二尖瓣环角度、LVOT内径、二尖瓣对合点与室间隔距离(C-septum)、二尖瓣对合点水平左心室内径、C-septum与该水平左心室内径比值小于对照组(t=-5.30、-4.01、-10.82、-3.75、-11.47,P均<0.05);其余参数差异无统计学意义(P>0.05)。室间隔基底段厚度、LVOT压差、C-septum与对合点水平左心室内径比值、C-septum的曲线下面积分别为0.991、0.973、0.970、0.960,截断值分别为11.75 mm、27.5 mmHg、0.5、15.95 mm。室间隔基底段厚度(r=0.807)、C-septum与该水平左心室内径比值(r=-0.816)、C-septum(r=-0.840)与LVOT压差的相关性较强(P均<0.05)。结论室间隔基底段厚度、C-septum及C-septum与对合点水平左心室内径比值对SAM有较高的评估价值。

术中经食管超声心动图评估二尖瓣成形术后收缩期前向运动现象

目的应用术中经食管超声心动图(TEE)预测二尖瓣成形术(MVP)后并发收缩期前向运动(SAM)风险,并探讨其应用价值。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院2016年8月至2020年5月215例因二尖瓣退行性病变行MVP患者的资料。其中182例未发生SAM(无SAM组),33例发生SAM(SAM组)。根据SAM的生理学基础,于体外循环开始前及心脏复跳即刻测量并比较SAM组与无SAM组各参数的差异,包括左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、室间隔基底段厚度(basal-IVDd)、左室后壁厚度(LVPW)、左室流出道内径(LVOTD)、左室流出道峰值流速(LVOT-Vmax)、左室流出道压力阶差(LVOTG)、二尖瓣口峰值流速(MV-Vmax)、二尖瓣口平均跨瓣压差(MVG-mean)、二尖瓣反流面积(MR-area)、主动脉瓣下室间隔成角(左心室长轴和主动脉长轴角)、二尖瓣前叶长度、二尖瓣后叶长度、二尖瓣前后叶长度比值、二尖瓣前后瓣膜接合点与室间隔距离(c-sept)、二尖瓣环径、主动脉-二尖瓣夹角(AMA)。筛选影响MVP术后并发SAM的独立风险因素。结果①与无SAM组相比,SAM组术前LVEDD、LVESD、二尖瓣前后叶长度比值、c-sept、AMA变小(均P<0.05),basal-IVDd、LVEF、二尖瓣后叶长度、主动脉瓣下室间隔成角增大(均P<0.05);②与"缘对缘"技术应用前相比,SAM组矫正术后,LVOT-Vmax从(4.31±2.26)m/s下降到(2.55±1.39)m/s,LVOTG从(43.58±10.89)mmHg下降到(23.36±12.76)mmHg,MVG-mean从(0.46±0.33)mmHg上升到(2.27±0.43)mmHg,MR-area从(3.52±0.79)cm2减少到(0.96±0.57)cm2(均P<0.05);③多因素Logistic回归分析显示,发生SAM的独立危险因素为LVEDD<45.430 mm(OR=0.267,95%CI=0.084~0.847)、IVDd>14.870 mm(OR=12.049,95%CI=1.619~89.661)、二尖瓣前后叶长度比值>1.371(OR=0.159,95%CI=0.045~0.562)、主动脉瓣下室间隔成角>62.330°(OR=18.246,95%CI=2.824~117.896)、c-sept<23.965 mm(OR=0.177,95%CI=0.05~0.628)、AMA<123.730°(OR=0.197,95%CI=0.098~0.396)。结论术中TEE可在MVP前对SAM的高危因素进行评估并及时发现MVP术后出现的SAM现象,有助于外科医生有效预防及纠正MVP术后SAM的发生,避免二次手术。

非肥厚型心肌病介导的二尖瓣前叶收缩期前向运动机制的研究进展

二尖瓣前叶收缩期前向运动状态对生命有着极大的威胁,其能够导致严重的左心室流出道狭窄和(或)二尖瓣反流,且与其相关的猝死率高达20%。二尖瓣前叶的收缩期前向运动可以发生在正常人群中,但是主要发生在肥厚性心肌病或者是二尖瓣修复术后的患者。其机制非常复杂,并且取决于心室的功能状态。本综述主要对近几年的文献进行整理,对二尖瓣前叶收缩期前向运动的病理学机制进行了阐述。

改良扩大Morrow手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效

目的:观察改良Morrow手术治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的近中期随访疗效。方法:选取我院2014年1月—2020年12月采用改良Morrow手术治疗的HOCM病人25例。所有病人术前均经超声心动图和心脏磁共振成像确诊为HOCM,行冠状动脉CT或冠状动脉造影,评估冠状动脉情况。所有病人均有二尖瓣前叶前向运动(收缩期前向运动征阳性)。所有病人均在全身麻醉、中度低温体外循环下经主动脉切口行改良Morrow手术,术中经食道超声评估手术效果,术后定期随诊。结果:25例病人住院期间无死亡,其中1例病人术后出现完全性房室传导阻滞,行永久起搏器置入,所有病人均治愈出院。结论:改良Morrow手术是治疗HOCM的有效方法,对药物治疗无效和乙醇消融术后再次复发的病人有效,可彻底解除左心室流出道梗阻,近中期疗效良好。

肥厚型梗阻性心肌病患者室间隔肥厚及二尖瓣射频消融术相关指标的影响

目的:分析超声引导下经皮心肌内室间隔射频消融术(percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation,PIMSRA)对肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)患者室间隔肥厚及二尖瓣相关指标的影响。方法:回顾性分析2020年1月至2021年12月,接受PIMSRA治疗的HOCM患者38例临床资料,观察PIMSRA消融情况、术前与随访6个月室间隔肥厚及二尖瓣相关指标、堪萨斯城心肌病患者生命质量量表(KCCQ)、并发症。结果:①HOCM患者LVEDD、左心室流出道内径(lefct ventricular outflow tract,LVOT)大于手术前(P<0.05),前间隔厚度、后间隔厚度、左心室流出道峰值压力阶差(LVOT-PG)小于手术前(P<0.05)。②二尖瓣反流长度、反流面积、反流体积低于手术前(P<0.05),二尖瓣环收缩早期峰值速度高于手术前(P<0.05);无收缩期二尖瓣前叶前向运动42.1%高于术前10.5%(χ^(2)=9.771,P<0.05)。③HOCM患者生活质量各维度及总分均高于术前(P<0.05)。④美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅰ级率63.2%高于术前13.2%(P<0.05);胸闷、胸痛、心悸、眩晕发生率低于术前(P<0.05)。⑤术中发生一过性左束支传导阻滞1例、右束支传导阻滞2例。结论:超声引导下PIMSRA术能够缓解室间隔肥厚及二尖瓣反流症状,改善HOCM患者心脏功能,且不增加心律失常发病风险。

肥厚型梗阻性心肌病患者并发二尖瓣关闭不全的机制及其治疗策略研究进展

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)是一种常见的遗传性心肌病,典型症状包括呼吸困难、胸痛、心悸和晕厥,严重者可导致死亡。HOCM患者常同时并发二尖瓣关闭不全(MI),MI对该类患者的病程及预后起重要作用。HOCM患者并发MI的治疗主要通过药物改善症状或手术消除异常的解剖结构。药物治疗是基础,但无法明确改善疾病症状和预后。对于梗阻和症状较严重的患者,外科手术切除或介入消融肥厚心肌为更好的选择,二者统称为室间隔减容术(SRT)。外科手术切除的并发症发生率更低,减弱左心室流出道梗阻作用更彻底和持久,目前仍是治疗的金标准。外科手术方法的选择也略有不同,其手术策略的制订主要取决于MI产生的病理机制。现综述近年来HOCM并发MI的机制和治疗进展,为该类患者精准治疗提供参考。

肥厚型梗阻性心肌病13例的外科治疗

目的探讨肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)患者的外科治疗、手术疗效及经验,为基层医院开展此类手术提供经验。方法回顾性分析2006年1月至2016年10月高州市人民医院13例外科治疗的HOCM患者的临床资料,其中男8例、女5例,年龄29.3(1~47)岁。术中、术后用食道超声心动图评估左心房、左心室、左心室流出道流速及压差、左心室射血分数、二尖瓣关闭情况。13例患者均采用改良Morrow手术疏通左心室流出道,同时对二尖瓣成形或二尖瓣置换不予处理,并矫正心内合并的其他畸形。结果 1例因出现低心排血量综合征,术后2 d死亡。其余患者手术效果满意,无近期或中期死亡及相关并发症,住院时间8.4(7~13)d。术后左心室流出道压差比术前明显降低[(14.3±8.3)mmHg vs.(85.3±40.5)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。术后食道超声提示收缩期前向运动(systolic anterior motion,SAM)征消失。2例术前二尖瓣中-重度反流,行二尖瓣成形效果欠佳而改行二尖瓣机械瓣置换。2例二次转机行左心室流出道疏通。术后12例随访,随访率100%,主要以门诊及电话随访,随访1个月~10年,患者症状明显改善,纽约心脏协会心功能在I^II级,无远期死亡、其他并发症或再次手术。结论充分疏通左心室流出道及妥善处理二尖瓣,外科治疗HOCM是安全、有效的。

肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣反流机制研究进展

肥厚型梗阻性心肌病患者常伴有二尖瓣反流,但其发生机制尚不完全清楚。目前的研究发现二尖瓣叶异常、乳头肌移位与舒张晚期血流将瓣叶推移入左室流出道所导致的二尖瓣对合面积变小是其主要原因。

感染性心内膜炎合并室壁瘤的二尖瓣置换术麻醉管理1例

感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)可造成心脏瓣膜严重损害,导致患者心、肺等重要脏器功能障碍,甚至死亡[1]。二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolic anterior motion,SAM)会造成左心室流出道狭窄,甚至梗阻,使心脏的泵血功能受损[2]。感染性心内膜炎患者同时存在二尖瓣重度反流、室壁瘤、SAM的情况较为罕见,且相关的麻醉管理鲜有报道。重庆医科大学附属第二医院收治了1例感染性心内膜炎合并左室室壁瘤患者,于术中监测到SAM,在成功实施二尖瓣置换术后患者康复出院,现将其麻醉管理情况报告如下。

右胸微创手术治疗肥厚型梗阻性心肌病合并中度以上二尖瓣反流

目的探讨经右胸微创切口采用改良扩大Morrow手术及"缘对缘"二尖瓣成形术治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)合并二尖瓣反流(MR)的疗效及安全性。方法2008年1月至2018年6月,我科经右胸微创切口采用改良扩大Morrow手术及"缘对缘"二尖瓣成形术治疗HOCM合并中度以上MR 54例,其中男31例、女23例,年龄(47.1±12.6)岁。患者术前均合并二尖瓣收缩期前向运动(SAM)现象。术前平均左心室流出道峰值压差(93.6±32.8)mm Hg,平均室间隔厚度(24.8±2.8)mm。结果全组患者均顺利完成手术。围术期无死亡病例,无转为胸部正中切口手术,无室间隔穿孔发生。1例(1.9%)患者因完全性房室传导阻滞安装心脏永久起搏器。出院前复查经胸超声心动图,平均左心室流出道峰值压差(18.1±6.2)mm Hg,平均室间隔厚度(14.5±2.1)mm,均较术前明显改善(P<0.05);二尖瓣关闭良好,无二尖瓣狭窄发生,无SAM现象。术后随访6~132个月,无死亡病例,无晚期永久起搏器植入,复查经胸超声心动图,平均左心室流出道峰值压差(19.4±5.7)mm Hg,平均室间隔厚度(14.2±1.5)mm,无SAM现象。结论经右胸微创切口采用改良扩大Morrow手术及"缘对缘"二尖瓣成形术治疗HOCM合并MR安全、有效,不仅可有效解除左心室流出道梗阻,而且可有效消除MR及SAM现象,早、中期治疗效果满意。

肥厚型梗阻性心肌病合并中重度二尖瓣反流的外科治疗

目的探讨肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)合并中重度二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)的外科治疗策略。方法收集2014年1月至2017年1月,接受改良Morrow手术的HOCM合并中重度MR患者的临床资料,比较患者手术前、后及术后1年复查结果。结果所有患者住院期间及术后1年无死亡,均顺利出院,未发生室间隔穿孔、完全性房室传导阻滞等严重并发症。术后1周超声心动图检查结果提示:左心室流出道压差[(93.36±7.93)mmHg对(16.73±2.02)mmHg,1 mmHg=0.133 kPa,P<0.01]、左心室流出道流速[(472.40±22.12)cm/s对(188.40±14.16)cm/s,P<0.01]、室间隔厚度[(19.43±0.77)mm对(16.45±0.76)mm,P<0.01]、二尖瓣结构功能良好、MR面积[(8.41±0.69)cm^2对(3.04±0.73) cm^2,P<0.01]均较术前显著下降,差异有统计学意义。虽然术后1周超声心动图检查结果提示术后左心室射血分数(LVEF)明显低于术前(0.67±0.07对0.65±0.07,P=0.01),但患者症状明显改善,心功能(NYHA分级)Ⅰ~Ⅱ级。随访患者术后1年超声心动图检查结果提示:左心室流出道压差[(93.36±7.93)mmHg对(16.98±2.33)mmHg,P<0.01]、左心室流出道流速[(472.40±22.12)cm/s对(189.33±14.23)cm/s,P<0.01]、室间隔厚度[(19.43±0.77)mm对(16.55±0.83)mm,P<0.01]、二尖瓣结构功能良好、MR面积[(8.41±0.69)cm2对(2.95±0.66) cm2,P<0.01]均较术前显著下降,MR面积显著下降,差异有统计学意义。术后1周与术后1年超声心动图检查结果提示:左心室流出道压差[(16.73±2.02)mmHg对(16.98±2.33)mmHg,P>0.05]、左心室流出道流速[(188.40±14.16)cm/s对(189.33±14.23)cm/s,P>0.05]、室间隔厚度[(16.45±0.76)mm对(16.55±0.83)mm,P>0.05]、MR面积[(3.04±0.73)cm^2对(2.95±0.66) cm^2,P>0.05],差异无统计学意义,二尖瓣结构及功能良好。术后1年,患者症状改善明显,生活质量明显提高。结论HOCM常合并MR,改良Morrow手术可充分疏通左心室流出道,进而可消除MR和二尖瓣收缩期前向运动,疗效满意。

肥厚型心肌病的Brockenbrough-Braunwald-Morrow征(195)

[定义] 1961年,Edwin C. Brockenbrough、Eugene Braunwald、Andrew G.Morrow三位学者在Circulation杂志首次报道,应用心导管术测量肥厚型心肌病(HCM)患者左室流出道-主动脉压力阶差,窦性心律时阶差不明显,而早搏长代偿间期后第1跳心搏时阶差显著增加的现象,可用于揭示左室流出道隐匿性梗阻及其程度。人们将上述现象命名为Brockenbrough-Braunwald-Morrow征。