基于人为因素分析及分类系统的放射治疗安全事件人为因素分析及事故链探究

目的分析放射治疗安全事件中的人为因素并确定这些人为因素之间的关系,寻找放疗安全事件的潜在事故链。方法基于放射肿瘤事件学习系统纳入60例放疗安全事件,利用人为因素分析及分类系统(HFACS)进行致因识别及频率统计分析,基于分析结果采用潜在类别分析(LCA)方法对事故致因的关联性进行研究。结果计划设计阶段的错误是最常见的事件类型,占比35%,组织氛围、监督不充分以及人员因素分别是HFACS各个层级中最主要的事件致因,其频率指数分别为4.66%、15.68%和16.20%。LCA分析确定了3条常见放疗事故链,其中两条事故链起源于组织氛围问题,一条事故链起源于组织过程问题,并通过不同的人为因素“漏洞”向下传递。结论HFACS可帮助溯源导致放射治疗安全事件的各层级人为因素,本研究发现了放疗安全事件的高频致因和3条事故链,可为建立针对性的安全防御措施提供指导。

建筑安全事故人为因素分类研究

为系统研究导致建筑安全事故的人为因素及对策,首先,在文献分析和专家访谈的基础上结合建筑行业特征提出人为因素分类分析系统(HFACS)框架中应增加社会环境层,在修正框架层次和人为因素的基础上构建建筑安全事故人为因素分类分析系统(C-HFACS)框架;其次,对150起建筑安全事故进行案例分析,探讨C-HFACS框架中对事故影响显著的人为因素及其内在关联性,验证了构建C-HFACS框架的合理性;最后,得出政府监管等九个人为因素对事故和下层人为因素影响显著,并从政府、企业、现场和个体四个维度提出独立第三方"飞行式"巡检等有针对性的对策,以期为建筑安全事故分析和管理提供新的方法和工具。

基于云模型的极地航行船舶驾驶员关键行为因素分析

为系统性考虑人为因素对极地航行安全的影响,采用人为因素分析及分类系统和行为影响因子,结合船舶极地航行的实际情景特征,利用调研数据和云模型正向云发生器算法,构建了极地航行船员人为因素分析及分类模型。该模型包含49种驾驶员行为子因素,以识别极地航行船舶驾驶员人因失误的关键行为因子。结果显示:导致极地航行船员人因失误的关键行为因素来自不安全监督、不安全行为的前提条件和不安全行为层级的28个子因素。关键行为因素的识别有助于研究人员和管理者有针对性地采取有效措施,防止人为失误的发生以提高船舶极地航行安全水平。

基于HFACS方法的海上交通人为因素分析与应用

人为因素是导致海上交通事故的最主要原因,分析海上交通事故中人为因素的特征,从而采取相应的预防措施,对海上交通安全至关重要。结合人的因素分析与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)与海上事故调查中的人为因素尺度,提出用于海上交通事故调查的人为因素与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System for Marine Traffic Accident and Incident Investigation,HFACS-MTAI)。运用专家主观评分法对导致事故产生的人为显、隐性因素进行打分,并结合灰色理论为各因素进行量化排序,并通过分析某海上交通事故验证所提构想的有效性。

HFACS理论对患者安全中人为因素研究启示

人为因素在航空领域和医疗领域中都是影响安全的重要因素。研究影响患者安全的人为因素也多参考航空安全研究的相关理论和方法。人的因素分析与分类系统源自航空事故中人为因素的分析。该理论在患者安全领域通过研究医护人员不安全行为、不安全行为的前提、不安全的监督和医疗机构的组织影响4方面将个人和组织协同分析,回溯原因,力求构建安全预防和风险管理体系。为减少人为因素对患者安全的影响提供新思路和新方法,使人为因素成为患者安全的重要保障。

机场跑道入侵人为因素识别与预防研究

人为因素是造成机场跑道入侵(RI)的重要因素,本文结合人为因素分析与分类系统(HFACS)和空管人误分析技术(HERA-JANUS)两个模型针对跑道入侵这一类造成特定不安全事件的领域进行研究,同时结合机场道面运行的特点对两个模型进行了改进,对引起跑道入侵的关键人员,即飞行员和管制员的人为因素,提出了改进的分类和识别预防方法,最后结合了多个跑道入侵的真实案例进行了分析,结果表明,本方法用于造成跑道入侵人为因素的分类和预防识别是可行的。

K-近邻法的文本分类算法分析与改进

文本自动分类的相关技术是数据挖掘的一个分枝,K-近邻法是常用的文本分类算法之一。在研究K-近邻法的基础上,根据其使用情况分析了K-近邻法的不足之处,在满足一定的判定函数前提下,提出改进后的K-近邻法。改进后的K-近邻法避免了K值的搜寻过程,降低了计算复杂性,提高计算效率。最后通过实验证明了改进K-近邻法的有效性。

面向人因的船舶极地航行过程安全性分析

为探究船舶极地航行过程中的人机环系统性影响,从人为因素视角出发,构建极地航行人因分析与分类系统(HFACS-PN),辨识出人-组织因素在浮冰水域船舶航行安全的影响因子;建立适用于极地航行环境的系统理论事故模型与过程(STAMP-PN),并采用系统理论过程分析方法(STPA)分析极地航行过程中不安全控制行为及其反馈信息的突出危险。研究结果表明:冰困事故是由复杂的动态系统过程中不安全的控制反馈行为所导致,船舶资源保障和船员极地航行专业素质安全约束力是事故防控的关键。研究结果揭示人为因素对船舶冰困事故发生及后果严重性的影响机理,对全行业提升船员岗位适任能力和应急响应效能具有重要参考意义。

大跨度钢结构施工安全风险评价IHFACS-BN模型及应用

为降低大跨度钢结构施工安全事故发生率,提出基于改进人为因素分析及分类系统(IHFACS)与贝叶斯网络(BN)的大跨度钢结构施工安全风险评价模型。首先,引入HFACS方法,结合工程实际改进HFACS法;然后,基于IHFACS全面识别施工安全风险,采用粗糙集(RS)方法构建评价指标体系;其次,构建BN模型,并根据现场数据结合模糊集方法确定BN各根节点的先验概率及节点间的条件概率分布,通过GeNIe软件计算系统失效概率,分析关键风险因素;最后,以昆明机场扩建工程为例,验证该模型的有效性。结果表明:模型计算结果与实际情况基本符合,此工程总体安全风险概率为57.62%;焊缝错边、气孔、夹渣与支撑胎架拆除不当的敏感度均超过20%,是大跨度钢结构施工应重点管控的关键风险因素。

基于HFACS系统理论的签派人误分析

文章依据HFACS理论及签派工作中发生人误事件的分析结果,通过相关论证,确定了引发签派人误不安全事件的最主要原因,最后以目前民航签派工作为载体,分析签派的安全状况,详细提出了预防签派工作中人误事件发生的一些意见和建议。

基于小波和改进S变换的电能质量扰动分类

针对电能质量分析中的电能质量扰动信号快速精确检测及分类重要内容,提出基于小波变换结合改进S变换的电能质量扰动分类方法.通过小波变换得到高低频分量,并选取低频分量做改进的S变换提取特征向量,既保持原信号特征,且得到的S变换模矩阵维数只有原信号直接做S变换的模矩阵维数的1/4.通过概率神经网络(probabilistic neural network,PNN)对信号进行分类.仿真结果证明,所提方法有效,能很好实现分类,且减少分类时间.

煤矿瓦斯爆炸事故统计分析及应急管理研究

为研究近几年我国煤矿瓦斯爆炸事故特征,统计分析了2015—2021年发生的63起瓦斯爆炸事故,运用数理统计法、改进人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型、卡方检验和让步比分析法对瓦斯爆炸事故的发生规律和致因因素进行了研究。结果表明:山西、陕西、黑龙江3个省瓦斯爆炸事故起数和死亡人数分别占全国的28.57%和37.9%,是重点防控省份;每年的12月发生的瓦斯爆炸事故最多,造成的伤害最大,且在交接班时段及每班接班后的第1~2 h事故频发率最高;管理因素、组织氛围缺失、监督不到位、操作者不良状态、操作失误是影响瓦斯爆炸的5大高频致因因素和导致瓦斯爆炸发生的高频因果链,是瓦斯爆炸事故应急管理的防控重点。

强降雨导致的建设工程安全事故人因分析 HC-GC模型

为降低强降雨导致建设工程安全事故发生率,有效解决该类安全事故人因分析复杂问题,提出新的安全事故人因分析模型方法。基于人为因素分析与分类系统(HFACS),建立包括6层24个因素的建设工程强降雨事故(CPHRA)框架模型(HC);联用遗传算法(GA)优化连续关联规则挖掘算法(CARMA)(GC)分析人为致因关联,绘制事故人为致因链;选取150起强降雨导致建设工程事故典型案例进行模型验证与应用分析。结果表明:优化后的人因分析HC-GC模型具有更优的性能与效率;在事故人因链中,政府安全主管部门监督不足与企业安全文化缺失是深层次因素,现场违规监管与现场安全管理漏洞是主要连接因素,技能水平低与失误违章会进一步强化事故负反馈,事故上报与响应不及时是强降雨导致建设工程事故扩大蔓延最直接原因。

基于改进HFACS-MI模型的煤矿透水事故致因分析

为系统研究导致煤矿透水事故的影响因素,以100起典型煤矿透水事故案例为样本,归纳整理出煤矿透水事故的直接原因和间接原因,并基于改进的人因分析与分类系统(HFACS-MI)模型,结合煤矿透水事故特征,在修正和补充人为因素的基础上构建了基于改进HFACS-MI模型的煤矿透水事故致因体系,最后根据卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因以及各致因层级间的因果关系。结果表明:不安全行为是造成煤矿透水事故的最主要原因,其中决策型差错、认知型差错和习惯违规表现最为突出,工人的准备状态和精神状态不佳是导致不安全行为的最直接原因,监管部门监督不到位是导致煤矿透水事故发生的深层原因,容易引起组织氛围缺失和组织过程漏洞,从而造成不安全的领导行为,为不安全行为的发生创造了前提条件。

航空维修差错模式及差错成因的灰色关联分析

提出一种基于HFACS-ME框架和灰色关联分析法的航空维修差错模式和差错成因之间关系的分析方法。利用该方法分别从"模式—成因"和"成因—模式"2个方向,以"技能差错"和"身体状态差"为例,对差错模式和差错成因之间的关系进行分析,得到影响"技能差错"的主要差错成因依次为空间狭窄、培训不足、工具损坏、身体状态差、精神状态差、空间阻碍,以及"身体状态差"主要影响的差错模式为记忆差错、决策差错、技能差错。结果表明,灰色关联分析法对航空维修差错模式和差错成因之间关系的分析是有效的、可行的。

基于HFACS的空中相撞事故分析及建议

空中相撞事故往往是由诸多人为差错相互叠加、耦合和作用而导致的,要找出事故的真正诱因,防止类似事故再次发生,难度非常大。为了有效地分析和定位人为差错,以更好地服务于防相撞的管理与决策,提出一种基于人为因素分析分类系统(HFACS)的空中相撞事故分析方法,它按照从显性差错到隐性差错的思路来分析事故的诱因,最终找出组织因素对事故的影响。并利用HFACS对巴西卡欣布上空发生的一起空中相撞事故进行了系统分析。案例分析结果表明,该方法不仅能够找出导致空中相撞事故的人为差错,解释事故发生的原因和过程,而且能够据此提供防止相撞事故发生的安全建议。

煤矿安全事故人因的灰色关联分析

针对煤矿安全事故人因因素众多、复杂且呈现出典型的灰色系统特征的问题,将HFACS与灰色系统理论相结合,以从汾西煤矿集团获取的45起煤矿安全事故报告为对象,在利用HFACS对事故调查报告分析的基础上,利用灰色关联研究煤矿安全事故人因之间的相互关联关系。研究表明:煤矿安全事故四个层次的人因失误与人因失误总数之间的灰色关联度呈现出两端弱,中间强的现象;利用传统统计方法获得人因影响关系与利用灰色关联分析获得的结论具有一定的差异性,并指出灰色关联方法更适合于分析煤矿安全事故人因的相互影响关系。

基于贝叶斯理论的工程施工事故发生的人为因素分析

应用人为因素分析和分类系统框架对导致事故发生的人为因素进行贝叶斯分析。首先将事故伤亡的严重程度分级,根据水电工程施工的特点确定框架的应用形式,对每种因素进行统计并作初步分析。接着运用实证贝叶斯方法,研究施工事故引发的不同层次的人员伤亡概率问题。研究表明,施工人员判定失误,隐患未整改,安全监管不善是最易引发严重事故的前三个因素。研究结果对于指导施工危险源辨识与评价工作具有实际意义。

基于单一聚类方法的航空器相撞HFACS诱发模式分析

为了有效防控航空器相撞事故的发生,保证航空系统安全、有序和高效运行,提出一种基于单一聚类过程的人为因素分析分类系统(HFACS)诱发模式分析方法。在该方法中,首先,根据航空器相撞的具体特点建立了HFACS。然后,利用HFACS对发生的航空器相撞事故/事故征候进行量化,构建历史信息的数据表。最后,采用单一聚类方法对得到的数据表进行诱发模式分析,识别出重要的诱发模式及模式中包含的重要影响因素,并据此提出防相撞的管控措施。实例分析表明,所提出方法的实现过程简便,定性定量结合,形式易于理解,分析结果也更加贴近实际,对于提升防相撞的管理和决策水平,防范航空器相撞及减少造成的损失具有重要的实用价值。

基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。