住院病房护理文书属性及其数据元标准化探讨

目的分析住院病房护理文书的属性,并探讨其数据元标准化方法,为构建标准化护理文书信息系统奠定基础。方法采用参与性现场研究,从代表性住院病房收集护理文书,根据其功能属性进行分类,采用连续比较法进行修订直至无分歧。根据相关国家标准对护理文书中的不同项目进行分析,探讨其数据元标准化。结果病房护理文书按其功能属性可分为护理病历、护理执行单、管理记录、中间记录及转介记录5类,文书项目数据元也可实现标准化。结论病房护理文书均可实现电子化,可通过规范数据元属性促进构建标准化护理文书系统。