新生儿坠床事件1例原因分析

目的:通过对住院新生儿坠床事件原因进行分析,帮助护理管理者和分析人员理清思路,提高分析能力,更好地辨别事件发生的根本原因,提出改善对策与防范措施。方法:对2013年8月产科病房发生的1例新生儿坠床事件,依次应用时序表、因果表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具进行逐层分析。结果:住院新生儿的坠床事件不仅因缺少婴儿床的使用流程有关,还与设备科对临床科室设备的管理、护理人员交接班交接内容等方面都有关系。结论:对坠床事件的各种危险因素进行了全面分析,并制定了一系列相应预防干预措施,从而证明了护理安全风险防范在临床护理工作中的重要意义,要求护理人员在护理工作中加以落实和实施,确保住院新生儿的人身安全。