按病种分值付费改革下新生儿疾病病种组合优化研究

目的:在广州市按病种分值付费病种分值表修订的背景下,分析广州市社会医疗保险按病种分值付费病种分值表(2021年版)(以下简称“2021版病种分值表”)中新生儿病种组合存在的问题及广州市社会医疗保险按病种分值付费病种分值表(2022年版)(以下简称“2022版病种分值表”)修订的内容,论证2022版病种分值表实施后新生儿病种设置的合理性。方法:分析2021版病种分值表中新生儿病种组合存在的问题,结合广州市某医保定点医院的新生儿病种结算数据,采用描述性分析及非参数检验比较2022版病种分值表的分值费用与次均费用情况。结果:受医疗机构病案首页数据填报质量的影响,2021版病种分值表中的新生儿病种组合存在入组操作过于细化、分值倒挂、入组诊断未严格区分等问题,2022版病种分值表对上述问题进行修正。经检验,2022版病种分值表能较好地反映实际医疗资源消耗。结论:广州市2022版病种分值表中的新生儿病种组合较2021版更为合理,医疗机构的病案首页数据填报质量有所提升,分值费用更接近临床实际资源消耗,病种分值付费政策优化需要各部门深度参与和协作。