浅谈中国甲状腺术中神经监测技术发展

喉部神经保护一直是甲状腺手术中的焦点.纵观甲状腺术中神经保护200余年的发展史,神经保护理念历经"躲神经""避神经""找神经"以及"探神经"四个阶段.19世纪末,Billroth提出区域保护法(躲神经),强调远离神经走行区域,这使得甲状腺手术死亡率降低,但喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤率仍占29.5%.20世纪初,Kocher提出RLN的被膜保护法(避神经),通过保留甲状腺背侧少许组织从而保护RLN.虽然RLN损伤率较前显著降低,但不能满足甲状腺全切除的彻底性.其后,Lahey等[1]于1938年提出RLN解剖显露法(找神经),认为可视化解离神经可减少RLN 损伤.这一观点被沿用至今,但RLN 损伤率仍居高不下.循证医学证据表明,甲状腺背侧生长或RLN入喉处的肿瘤,再次、多次手术或术前一侧声带麻痹等病例,全程解剖显露RLN 时极易发生损伤,损伤率可达8.9%~12.9%.针对这一问题,Shedd等[2]在1966年首先报道甲状腺术中神经监测技术( intraoperative neuromonitoring , IONM )的应用.1970年,Flisberg 等[3]提出应用IONM 识别RLN 法探神经,通过电流刺激神经,支配效应肌肉运动,使其运动并产生肌电信号.通过接收端肌电信号放大和处理,形成肌电图波形及提示音,以辅助外科医师判断神经的连续性和电生理功能,进而判断神经-肌肉传导功能的完整性.从此,甲状腺术中神经保护进入电生理时代.

术中神经监测技术在甲状腺外科手术教学中的意义

甲状腺外科手术中,喉返神经和喉上神经功能保护是手术成败的关键,也是专科医生培训及低年资医生甲状腺手术临床教学的重点与难点。应用术中神经监测技术(intraoperative neuromonitoring,IONM),术中导航快速识别喉返神经和喉上神经走行,并且实时检测神经功能及判断神经损伤机制,在外科教学中发挥积极的作用。应用术中神经检测可辅助初学者顺利寻找和定位喉返神经,提升术者操作信心,提高喉返神经识别率,降低手术操作盲目性。同时术中实时的神经检测会强调和加深对喉上神经保护的意识,并积累临床经验,掌握神经功能保护的手术技巧,提高手术技能,缩短学习曲线,减少医疗差错及纠纷。

再次甲状腺手术中神经监测技术的应用

喉返神经的保护始终是甲状腺手术的重点和难点,经过几代外科医师的探索,涌现出了"区域保护法""被膜保留法""神经暴露法"等理念和方法。在再次甲状腺手术中由于术区组织出现严重的粘连,使得解剖层次不够清晰,严重加剧了手术的难度,从而导致再次手术中RLN的损伤率明显高于首次甲状腺手术。

基于Cite Space可视化分析甲状腺术中神经监测技术的研究现状和发展趋势

甲状腺术中神经监测技术(intraoperative neuromonitoring,IONM)进入中国已有十余年,有效推动了神经保护理念的创新。但由于我国IONM起步较晚,研究的规模及影响力较先进国家仍存在差距,如何聚焦国际前沿热点、把握发展趋势、赶超先进国家亟待解决。因此,本文基于Citespace5.7.R2可视化分析软件对数据库中有关甲状腺术中神经监测技术的中、英文文献进行分析,进而构建知识图谱[1],显示IONM的发展进程与结构关系,揭示甲状腺术中神经监测技术的研究热点、预测未来发展方向,以期为神经监测技术未来的更高层次研究提供有力参考和循证依据[2-3]。

术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用分析

目的探讨术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用效果。方法 106例复杂甲状腺手术患者,采用抽签法分为对照组和观察组,各53例。对照组患者常规将喉返神经进行暴露后实施复杂甲状腺手术治疗,观察组患者采用神经监测技术对喉返神经进行监测并实施复杂甲状腺手术治疗。比较两组患者术中出血量、喉返神经探查时间、引流量、永久性喉返神经损伤发生率以及暂时性喉返神经损伤发生率。结果观察组患者术中出血量为(39.26±3.55)ml,喉返神经探查时间为(7.59±2.92)min,引流量为(30.46±4.59)ml;对照组患者术中出血量为(49.16±3.66)ml,喉返神经探查时间为(12.99±2.29)min,引流量为(37.35±4.25)ml;观察组患者术中出血量、引流量少于对照组,喉返神经探查时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者永久性喉返神经损伤发生率、暂时性喉返神经损伤发生率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论临床医师合理选择术中神经监测技术对患者展开复杂甲状腺手术治疗,可减少患者术中出血量、喉返神经探查时间以及引流量,降低永久性喉返神经损伤发生率以及暂时性喉返神经损伤发生率,从而提高复杂甲状腺手术治疗效果。

术中神经监测技术在腔镜甲状腺手术中的应用及进展

近年来,腔镜甲状腺手术以其美容的优势逐渐成为大多数甲状腺患者的首选术式,但由于腔镜甲状腺手术操作空间小、无法获得触感及不同入路中喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)走行的观察视角不同等原因,常规方法保护RLN难度较大,应用术中神经监测技术(intraoperative neuromonitoring,IONM)既可实时报警风险操作,又可发现RLN的损伤机制,有效降低RLN损伤率。IONM的重要性日益凸显且随着相关神经监测新技术的不断兴起,腔镜甲状腺手术将逐步趋于完善。笔者结合国内外报道就腔镜甲状腺手术中IONM的应用进展作一综述。

甲状腺术中神经监测技术的现状及思考

甲状腺术中神经监测技术（intraoperative neuromonitoring，IONM）自问世以来，经过不断发展，已成为术中喉神经保护的重要辅助工具，在识别和定位神经、判断神经功能及损伤机制方面发挥着重要作用。该技术在我国虽然已得到广泛普及，但存在使用中不规范及技术本身的缺陷亟待纠正及改进，其设备也存在较大改进空间。通过开展规范化培训、推广标准化应用、深入科学研究，让IONM发挥最大效能，让更多医患受益。

术中喉返神经监测技术在完全腔镜甲状腺手术中的应用研究

目的:探讨术中神经监测技术在完全腔镜甲状腺手术中的应用价值。方法:总结74例完全腔镜甲状腺手术患者的临床资料,39例术中应用神经监测仪(观察组),35例未使用神经监测仪(对照组),对比分析两组患者的性别、年龄、手术相关指标、住院时间、患者主观感受等。结果:两组患者平均年龄、性别组成、肿瘤大小、良恶性比例、术中出血、术后疼痛评分VAS、术后3天反流症状指数量表评分(reflux symptom index,RSI)、术后引流量与住院时间、术后3个月随访噪音障碍指数(voice handicap index,VHI)等差异均无统计学意义(P>0.05);观察组手术时间短于对照组[(98.6±37.9)min vs.(136.7±45.3)min,P<0.05]。对照组出现2例暂时性声音嘶哑,无永久性声音嘶哑。结论:腔镜甲状腺手术中应用神经监测技术可帮助术者更加熟练顺畅地完成手术,提高手术效率,预防喉返神经损伤。但术中并发症及手术创伤的大小与术者的手术经验、操作精细程度有很大关系。

术中神经监测技术在机器人甲状腺手术中的应用及进展

机器人手术系统以其高清放大的三维图像、稳定的手术视野及精细灵活的操作优势逐步应用于微创外科中。机器人甲状腺手术中手术入路方式的改变及狭小的操作空间增加了喉神经识别和保护的难度,神经监测的应用也受到限制。众多研究者尝试通过对监测设备及探针置入方式的改进,使术中神经监测技术在机器人甲状腺手术中得以发挥应有的作用。本文结合近年来研究现状及进展,寻求机器人甲状腺手术中喉神经保护的有效方式,为此项技术更加微创、规范的发展奠定基础。

喉返神经监测仪在da Vinci机器人甲状腺癌手术中的应用

目的探讨喉返神经监测技术在da Vinci机器人甲状腺癌手术中的安全性及有效性。方法采用前瞻性研究方法,对济南军区总医院甲状腺乳腺外科2016年11月~2017年12月行da Vinci机器人甲状腺癌手术的患者随机分配,神经监测组80例患者(观察组),87例患者未使用神经监测仪(对照组)。对两组患者的喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)显露时间、手术时间、喉返神经损伤率(永久性/暂时性)、术中出血量、术后总引流量、住院费用以及术后6个月随访噪音障碍指数(voice handicap index,VHI)进行对比分析。结果两组患者RLN损伤率(永久性/暂时性)、术中出血量、术后总引流量以及术后6个月随访VHI等差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组患者住院费用、RLN显露时间及手术时间差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论用探测夹直接连接3臂金属杆监测RLN功能,对术中快速寻找和保护RLN有重要价值,节省手术时间。

术中神经监测对分化型甲状腺癌再次手术中保护喉返神经的作用

目的探讨术中神经监测技术在分化型甲状腺癌再次手术中保护喉返神经的作用。方法回顾性分析2012年10月-2014年10月解放军总医院普通外科收治的92例分化型甲状腺癌再次手术并应用术中神经监测仪保护喉返神经的患者资料。结果所有手术均顺利完成,无术后出血、饮水呛咳及手足麻木发生。术中出现3例喉返神经肌电信号一过性异常。术后2例暂时性喉返神经损伤,未出现永久性喉返神经损伤。结论术中神经监测仪能协助术者在术中快速有效地发现喉返神经,降低喉返神经损伤发生率,值得在甲状腺再次手术中推广应用。

神经监测技术在甲状腺及颈部手术中应用及评价

自1966年首次报道在甲状腺手术中应用术中神经监测技术（intraoperative neuromonitoring,IONM）保护喉返神经以来,历经50年发展,现已得到广泛的临床应用和一些深入的研究。在欧美国家,应用甲状腺术中神经监测普及率达到40%-90%。2008年,IONM引入中国,发展至今,据不完全统计国内已有32个地区,

右侧非返性喉返神经伴右锁骨下动脉变异2例

正常喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)由迷走神经分出,在左侧绕主动脉弓,在右侧绕右锁骨下动脉,沿气管食管沟上行入喉。非返性喉返神经(non-recurrent laryngeal nerve,NRLN)又称喉不返神经,是RLN的一种罕见解剖学变异,其从甲状腺外侧迷走神经分出后不返行而直接入喉。

甲状腺术中神经监测信号缺失原因分析

目的分析甲状腺手术应用术中神经监测技术(IONM)探查喉返神经(RLN)发生信号缺失的原因并总结处理经验。方法回顾性分析2012年10月至2015年4月中国人民解放军总医院普通外科收治的甲状腺手术中采用IONM辅助探寻保护RLN的429例病人的临床资料。分析刺激神经时产生的振幅变化,结合术后定期喉镜复查声带功能判断预后。结果共出现34例术中信号缺失情况。其中24例为神经损伤所致,分别为牵拉伤18例、热损伤3例、钳夹伤3例,术毕前信号均有不同程度的恢复,声带最迟于术后6个月恢复正常声带功能;麻醉配合不当6例;设备自身问题3例;肿瘤压迫1例。结论甲状腺手术结束前神经恢复程度在预测术后声带功能方面具有一定指导意义;牵拉伤发生风险最高,热损伤及钳夹伤对神经损伤更大,明确神经损伤机制可协助术者规范手术操作,尽量减少不必要的神经损伤;麻醉配合与对系统的熟练操作在系统的正常运行中具有重要作用。

经口腔前庭入路机器人甲状腺手术神经保护的探索

目的探讨经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术(transoral robotic thyroidectomy,TORT)中神经保护的方法。方法回顾性分析2020年5月至2021年11月于解放军第九六〇医院甲状腺乳腺外科行TORT的70例患者的临床资料,其中男8例、女62例,年龄15~55岁、平均年龄(31.59±9.65)岁;其中良性患者12例、恶性患者58例,所有患者均采用精细化被膜解剖联合术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)的方法解剖显露喉返神经并规避喉上神经外支(external branch of superior laryngeal nerve,EBSLN),规避颏神经及面神经下颌缘支走行区域的方法保护其功能,统计甲状腺肿瘤患者的临床数据,并评估手术相关神经功能,应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。结果本研究所有手术均顺利完成,无中转开放。所有病例中,因面神经下颌缘支损伤导致口角歪斜1例(1.4%)、暂时性喉返神经麻痹1例(1.4%),无颏神经、EBSLN及永久性喉返神经损伤。结论对于TORT,IONM解剖显露喉返神经并规避EBSLN可有效保护喉神经的功能,规避颏神经及面神经下颌缘支走行区域可降低相关神经损伤风险。

甲状腺术后切口感染抗坏血酸克吕沃尔菌伴窦道经久不愈1例报道

目的探讨甲状腺术后切口感染及颈部窦道形成原因及临床诊治经验。方法回顾性分析笔者所在医院收治的1例甲状腺术后切口感染抗坏血酸克吕沃尔菌伴颈部窦道形成的临床病例资料,并检索国内外文献以分析切口感染原因,总结临床诊治要点。结果本例患者因结节性甲状腺肿伴甲状腺腺瘤在外院行甲状腺双叶次全切除术,术后发生切口感染及颈部窦道形成且经久不愈(4年),切口分泌物细菌培养为抗坏血酸克吕沃尔菌,遂收治于笔者所在医院,在加强抗感染基础上应用术中神经监测和精细化被膜外操作技术行窦道脓腔及基底部腺体组织一并切除术,术后11 d治愈出院,无并发症发生,随访半年无复发。抗坏血酸克吕沃尔菌是一种不常见的条件致病菌,本例患者的感染可能系因异物置入所致。结论甲状腺手术应谨慎应用止血填充物;对于颈部窦道,手术彻底切除是唯一的治疗手段;在高风险、复杂甲状腺手术中应用神经监测技术、进行精细化被膜外操作,有助于保护喉返神经和甲状旁腺,提高手术安全性。