恶性胆道梗阻行术前胆道引流的引流方式的研究进展

恶性胆道梗阻是由胆胰系统恶性肿瘤压迫胆管引起胆汁淤积导致梗阻性黄疸等全身症状的一类疾病。长期的高胆红素血症会对患者带来不良影响,并可能影响手术结果。术前胆道引流是指胆胰系统恶性肿瘤行根治性手术前需进行的一项手术或操作,以缓解胆道梗阻、降低血清总胆红素,并改善手术预后。术前胆道引流的具体方式多样,具体选择哪一种引流方式目前尚无统一的标准。本文对目前恶性胆道梗阻行术前胆道引流的引流方式的研究进展进行综述。

术前胆道引流对梗阻性黄疸预后的影响:一项伞状评价

目的评估术前胆道引流对梗阻性黄疸预后的影响。方法计算机检索PubMed、Web of Science、EMBase、The Cochrane Library数据库,检索有关术前胆道引流对梗阻性黄疸预后影响的系统回顾性研究或荟萃分析,由两名研究者独立根据纳入和排除标准进行评估,使用AMSTAR和GRADE进行治疗评价。结果共纳入17篇荟萃分析,其纳入研究的文献数量为5~44篇,中位数为14篇;样本量为312~23076例,中位数为1860例。共提取36项结局指标进行分析。分析表明术前胆道引流与17项指标显著相关,在术后胆红素水平、术后肝功能不全发生率、术后肝衰竭发生率3个指标具有显著优势。其余指标未能呈现改善趋势。直接手术在并发症发病率、死亡率、生存率等指标上优于术前胆道引流。结论对于大多数梗阻性黄疸患者来说,并不能从术前胆道引流中获益。因此并不能将术前胆道引流作为常规术前准备。如何判断使用术前胆道引流的适应症,最大程度上使患者获益,由于大多数结果的证据较低,未来需要更多的前瞻性队列研究。

术前胆道引流在远端恶性胆道梗阻治疗中的研究进展

胰头及壶腹部恶性肿瘤因具有特殊的解剖位置,常常压迫胆总管远端,以梗阻性黄疸为首要临床表现,引起血清胆红素水平升高、肝功能障碍、肾功能损害等并发症。术前胆道引流(Preoperative Biliary Drainage, PBD)广泛应用在恶性梗阻性黄疸的治疗中,用以解除胆道梗阻并降低总胆红素水平,被认为可能逆转肝功能障碍,提高患者手术耐受能力。目前临床上关于PBD的应用尚无指导性意见,其对胰十二指肠切除术后并发症及生存率的影响也存在争议。本文结合最新研究进展,讨论PBD在恶性梗阻性黄疸治疗中存在的相关问题,以期优化PBD临床实践方案,改善胰头癌、壶腹周围癌的综合治疗效果。

术前胆道引流对Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌疗效的临床观察

目的探讨术前胆道引流对Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌行联合肝切除术术后结局的影响。方法采用回顾性方法对安徽医科大学306临床学院2005年1月至2015年5月收治的62例联合肝切除术治疗的Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者临床资料进行分析。结果减黄组和非减黄组术前血清胆红素分别为(112.32±12.77)μmol/L和(254.71±62.59)μmol/L,入院日至手术日的间隔时间分别为(18.93±1.27)d和(4.59±0.56)d,差异均有统计学意义(P<0.05)。减黄组和非减黄组手术时间分别为(485.71±94.68)min和(472.50±79.83)min,术中出血量分别为(426.07±98.63)mL和(465.88±110.98)mL,术后住院时间分别为(12.11±3.71)d和(14.00±4.26)d,差异均无统计学意义(P>0.05)。减黄组术后总体并发症发生率为25%,非减黄组术后总体并发症发生率为29.4%,两组资料的总体并发症及具体并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论术前减黄并不能降低Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌行联合肝切除根治手术的术中风险及术后并发症,相反会明显延长术前准备时间。

术前胆道引流对壶腹周围癌短期预后的影响

目的评估内镜引导下的胆道引流术(PEBD)对壶腹周围癌患者术后短期预后的影响。方法选取2015年4月至2019年4月华中科技大学同济医学院附属梨园医院行手术治疗并得到病理证实为壶腹周围癌的患者65例。根据术前有无行PEBD分为引流组和无引流组。收集并记录入组患者的详细人口统计学及临床病理特征,对比分析两组术后严重并发症发生率、术后90 d死亡率、手术切口愈合率、手术并发症发生率、术后30 d内再手术率。结果两组TNM分期之间没有显著差异。引流组的术前总胆红素水平显著高于非引流组(P<0.001),术前其余实验室指标之间无统计学差异。术后总并发症为44.6%,其中严重并发症(Clavien≥Ⅲ)发生率为18.4%。两组之间在严重并发症发生率比较无统计学差异。引流组的手术切口丙级愈合率为27.5%,显著高于非引流组的8.3%(P<0.05)。结论PEBD并未增加患者的死亡率、住院时间,以及术后严重并发症、胰瘘的风险;但与手术切口感染风险显著增加相关。术前应进行多学科小组讨论以避免不必要的PEBD治疗。

肝门部胆管癌术前胆道引流研究进展

肝门部胆管癌（hilar cholangiocareinoma,HC）,又称Klatskin瘤,1965年由Klatskin首次详细描述,是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的胆管黏膜上皮恶性肿瘤。由于对疾病认识加深及诊断技术的进步,肝门部胆管癌发病率呈现上升趋势。

胰十二指肠切除术前胆道引流的回顾

壶腹周围的恶性肿瘤（包括胰头癌、胆管远端癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌）近年来发病率逐渐增高,胰腺癌已经成为西方国家第四位死亡原因。这些疾病所共有的特点是大多数病例在诊断的同时已经伴有黄疸,且胰十二指肠切除术为唯一的根治性治疗手段。

肝门部胆管癌术前胆道引流的现状和研究进展

肝门部胆管癌患者常采取手术根治切除治疗,术前胆道引流(PBD)通过降低患者体内的血清总胆红素,提升肝功能,改善梗阻性黄疸,能够达到改善预后,降低并发症发生概率、手术病死率的目的。自PBD出现以来,因其应用的有效性,已成为患者术前管理的重要内容,但临床对其应用的指征、首选应用方式、种植转移等仍存在争议。本文就肝门部胆管癌术前应用PBD的现状、进展进行综述。

术前胆道引流对肝门胆管癌术后病人的影响的Meta分析

目的术前胆道引流对肝门胆管癌病人术后是否有益一直存在争议,本篇meta分析就这一争议做出分析。方法通过检索Medline、Wiley Online Library、Cochrane library databases和CBM在2016年11月25日以前公开发表的英文文献,收集关于术前胆道引流对于肝门胆管癌病人术后的影响。按纳入与排除标准筛选文献、提取数据,采用Revman 5.3评估相对危险度和95%可信区间。结果术前胆道引流可增加肝门肝管癌患者术后的感染发病率(RR=0.57:95%CI=0.79~3.10,P=0.009)和降低术后肝衰的发病率(RR=0.45,95%CI=0.24~0.87,P=0.02)。采用外引流的术后并发症发病率更是相对于未引流更高(RR=1.32,95%CI=1.02~1.71,P=0.03)。在术后死亡率和发病率,包括一些非感染发病率引流组与未引流组无显著差异。结论术前胆道引流可以减少术后肝衰发病率,但会增加术后感染发病率,需根据时机选用。

术前胆道引流对低位恶性胆道梗阻患者行胰十二指肠切除术后的影响

目的评价术前胆道引流(PBD)对低位恶性胆道梗阻性黄疸患者接受胰十二指肠切除术(PD)后的并发症、死亡率及住院时间的影响。方法回顾性总结分析2001年1月至2010年12月期间接受PD术的71例低位恶性胆道梗阻患者的临床资料。术前胆道引流方法包括经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)、逆行胰胆管造影术(ERCP)及胆囊造瘘术,71例中行PBD患者19例(26.8%),未行PBD患者52例(73.2%)。结果 PBD组总胆红素(TBIL)在引流前为(424.9±129.9)μmol/L,引流后下降为(77.7±48.6)μmol/L,差异具有统计学意义(t=11.1,P<0.001)。PBD组直接胆红素(DBIL)在引流前为(300.7±98.1)μmol/L,引流后下降为(60.0±34.5)μmol/L,差异具有统计学意义(t=10.7,P<0.001)。PBD组谷丙转氨酶(ALT)在引流前为(227.9±275.8)U/L,引流后下降为(90.3±66.5)U/L,差异具有统计学意义(t=2.5,P=0.023)。PBD组术中输血量为(589±93)ml,非PBD组为(603±71)ml,差异无统计学意义(t=-110,P=0.913)。PBD组术后并发症发生率为52.6%(10/19),非PBD组为55.8%(29/52),差异无统计学意义(P>0.05)。PBD组术后住院时间为(33±3)d,非PBD组为(25±2)d,差异无统计学意义(P>0.05)。结论对黄疸较重、肝功能严重受损的患者,行PBD可有效改善患者的一般状况,但并未降低PD术后并发症发生率及死亡率,也未减少术后的住院时间。

术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectom,PD)是治疗部分恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)患者的标准术式,但由于其创伤大、术后并发症多,患者的术后恢复往往并不理想,术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)作为一项降低患者血清胆红素水平、增加手术成功率的技术已被广泛应用,但也有学者对其效果提出质疑.本文简要论述了PBD在减少PD后并发症方面起到的积极作用,阐释了术前减黄的合理性及必要性,并对减黄方式的选择、减黄指征等争论焦点问题作了一定的整理分析.

术前胆道引流对肝门部胆管细胞癌治疗作用的Meta分析

目的通过meta分析评价肝门部胆管癌(HCCA)患者进行术前PBD的治疗作用。方法检索Medline、EBSCO、CNKI、CMCC等数据库,纳入符合入选标准的11个研究项目,对采用固定效应模式及随机效应模式的711例HCCA患者术前行PBD治疗的价值进行Meta分析。结果 HCCA患者术前行PBD与不行PBD,其病死率和术后住院时间无比较统计学差异;然而,术前行PBD患者,术后并发症发生率及感染率明显增高。结论术前对合并黄疸的HCCA患者行PBD治疗无实际临床价值。

不同术前胆道引流方式对可切除性恶性梗阻性黄疸种植性转移发生率的影响:Meta分析

目的系统评价不同术前胆道引流方式对可切除性恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)种植性转移发生率的影响。方法计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方及维普数据库,纳入比较可切除性MOJ经皮肝胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)和经内镜胆道引流(endoscopic biliary drainage,EBD)的种植性转移率的临床对照研究。检索时限均从建库至2017年10月。应用比值比(odds,OR)和95%可信区间(confidence,CI)评价结局指标。用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入10项研究,其中PTBD组1 085例、EBD组1 379例。分析结果表明,两种术前胆道引流方式的种植性转移率显著不同(OR 4.91,95%CI 0.23～0.53,P<0.00001)。亚组分析发现,在腹膜种植性转移和导管种植性转移上,EBD组均明显少于PTBD组(OR 3.34,95%CI 0.31～0.74,P=0.0008;OR 4.47,95%CI 0.12～0.44,P<0.00001);并且,这一优势在肝门部胆管癌、远端胆管癌和胰腺癌同时得到验证(OR 2.76,95%CI0.17～0.74,P=0.006;OR 3.50,95%CI 0.17～0.60,P=0.0005;OR 6.62,95%CI 0.19～0.40,P<0.00001)。结论本Meta分析显示,在可切除性MOJ的术前胆道引流的选择上,经内镜胆道引流后种植性转移发生率更低,但目前尚缺乏充足的循证医学证据支持。

经皮肝胆管穿刺引流和经内镜鼻胆管引流在肝门部胆管癌患者术前胆道引流中的安全性及有效性

目的探讨经皮肝胆管穿刺引流(PTCD)和经内镜鼻胆管引流(ENBD)在肝门部胆管癌(HCCA)患者术前胆道引流(PBD)中的安全性和有效性。方法依据PBD方式的不同将83例行HCCA根治术的患者分为PTCD组(n=45)和ENBD组(n=38)。比较两组患者PBD前后的肝功能指标,包括总胆红素(TBIL)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、谷氨酰转移酶(GGT)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT),比较两组患者的减黄时间、围手术期指标(手术时间、术中出血量、术后住院时间)及并发症发生情况。结果ENBD组患者的减黄时间为(17.25±5.37)天,长于PTCD组患者的(14.84±4.63)天,差异有统计学意义(P﹤0.05)。PBD后,两组患者的TBIL、AST、ALT、GGT水平均低于本组PBD前,且PTCD组患者的TBIL、AST、GGT水平均低于ENBD组,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。两组患者胆道感染、胰腺炎、腹痛、电解质紊乱、肝功能不全、出血、脱管、肿瘤瘘道转移的发生率比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。结论对于HCCA根治术患者,术前PTCD和ENBD均具有优势及不足,而前者的减黄效果更好,HCCA选择性胆道引流可首先考虑PTCD作为初始治疗。

加速康复理念在梗阻性黄疸术前胆道引流中的应用探讨

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通过基于循证医学证据的围术期优化处理措施,减少手术对患者的生理、心理创伤及应激,降低手术风险,加速术后康复。20余年来,ERAS在国际上快速发展,已有关于普外科、妇产科、泌尿外科、胸心外科、骨科等领域的相关指南[1-6],近年来,ERAS在国内也发展迅速,在肝胆胰外科领域有多项共识颁布[7-9]。外科手术是重要的治疗方式之一,还涉及药物治疗、介入治疗,甚至心理治疗等。ERAS的核心理念为优化治疗流程中的具体措施,减少医疗行为中的创伤应激,加快患者的康复进程,我们称之为加速康复理念(enhanced recovery concept,ERC)。ERC不仅在外科领域得到了广泛应用,也逐渐在内科、急诊以及肿瘤化疗等相关领域得到了拓展[10-11]。

肝门部胆管癌合并梗阻性黄疸患者术前胆道引流疗效分析

探讨术前胆道引流(PBD)治疗肝门部胆管癌伴梗阻性黄疸的疗效。方法:回顾性分析2010年1月至2019年12月在上海交通大学附属第一人民医院行肝门部胆管癌根治术204例的临床资料。男99例,女105例,平均年龄(63±13)岁。所有患者均签署知情同意书,符合医德医风的规定。随机分为PBD组(142例)和对照组(62例)。根据引流方法的不同,PBD组分为PTCD组(60例)和ERCP组(82例)。观察各组的一般情况及围手术期情况。两组住院时间比较采用T检验,并发症发生率比较采用卡方检验。结果:PBD组术后肝功能衰竭发生率为12.7%(18/142),围手术期死亡率为5.6%(8/142),明显低于对照组的27.4%(17/62)和14.5%(9/62)(χ2=6.600,4.457;P<0.05),PBD组术后胆道感染发生率为31.7%(45/142),明显高于对照组的17.7%(11/62)(χ2=4.216,P<0.05)。PBD组术后住院时间(14±6)d,明显长于对照组(12±5)d(t=2.367,P<0.05),PTCD组术后出血和胆道感染发生率分别为3.3%(2/60)和21.7%(13/60),明显低于对照组(P<0.05)ERCP组(13.4%(11/82)和39.0%(32/82)(χ2=4.234,4.822;P<0.05)。结论:PBD可降低术后肝功能衰竭的发生率和围手术期死亡率,提高手术安全性。PTCD术后胆道感染和出血的危险性低于ERCP。

恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关指南质量评价

目的了解全球恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关指南的现状并对其进行评价,为恶性梗阻性黄疸患者的治疗提供参考。方法计算机检索PubMed、Embase、中国知网(CNKI)、万方数据库和中国生物医学文献数据库(CBM),收集全球已发布的恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关的临床实践指南(CPGs),检索时限均从建库至2021年6月1日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料,4名评价者使用临床指南研究与评价工具Ⅱ(AGREEⅡ)对纳入的指南进行质量评价。结果共纳入18部指南,其中强推荐15部,弱推荐3部,6个领域的平均得分率依次为:范围和目的84.18%,参与人员78.28%,制定的严谨性67.68%,清晰性79.01%,应用性67.94%,编辑独立性79.51%。每部指南包括6个领域,国内指南平均得分率42.10%,而国际指南平均得分率85.52%。结论不同国家和地区恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关指南质量不一,我国相关指南的总体质量与国际指南相比,存在差距,尚需进一步按照国际指南的规范和流程进行完善。各指南推荐的术前胆道引流方式也存在差异。

术前胆道引流与肝门部胆管癌一项欧洲的多中心研究

背景由于高分辨率磁共振及多排计算机断层扫描能准确非侵入性判断肝门部胆管癌的分期，有必要重新评价术前胆道引流（PBD）在肝门胆管癌治疗过程中的优缺点。目前关于肝切除治疗肝门部胆管癌是否需要术前胆道（PBD）仍争论不休。而且术前最佳血清胆红素水平的范围仍缺乏明确的指导性意见，这项研究的主要目的是探讨当前欧洲多个中心对肝门胆管癌肝切除治疗的经验。