基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。

根因分析法结合6S管理法在微波治疗仪技术管理的应用效果分析

目的:探讨根因分析(RCA)法结合6S管理法在微波治疗仪技术管理中的应用效果。方法:选取医院在用的10台微波治疗仪,将2018年1-12月使用微波治疗仪的35 646人次治疗数据纳入对照组,2019年1-12月使用微波治疗仪的36 028人次治疗数据纳入观察组。对照组的微波治疗仪采用常规方法管理,观察组在常规管理基础上收集2018年微波治疗仪使用中发生的不良事件及使用中存在的问题,运用RCA法查找原因、绘制鱼骨图,结合6S管理法进行管理。采用自制调查问卷调查两组仪器操作者对微波治疗仪使用相关知识掌握情况,对比分析两组不良事件发生率和设备维修情况以及两组仪器操作者对微波治疗仪使用相关知识掌握情况。结果:观察组使用中患者不良事件发生数和设备维修频次均少于对照组,其差异有统计学意义(x^2=7.251,x^2=8.153;P<0.05);观察组仪器操作者对微波治疗仪使用的适应证、维护方法、照射距离、额定功率、使用时间和健康教育知识掌握情况均高于对照组,其差异有统计学意义(x^2=33.368,x^2=51.385,x^2=30.448,x^2=15.215,x^2=18.86,x^2=65.934;P<0.05)。结论:RCA法结合6S管理法对微波治疗仪临床应用进行管理,可降低设备故障率,节约设备维修成本,提高设备使用安全性,提高护理服务质量与效率。

1例医院相关性VTE事件的根因分析

组建RCA团队,回顾性分析1例医院相关性VTE事件发生过程,对事件根本原因进行剖析,从明确防治流程、开展分层次培训与考核、加强质量控制等方面进行改进,使VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率显著提升,致死性PTE发生率显著下降。

根因分析法对1例PICC导管接头滑脱移位至心脏的分析及改进

目的应用根因分析法(RCA)分析1例PICC导管接头滑脱移位至心脏的原因,并提出整改措施。方法运用根因分析法分析1例治疗间歇期出现PICC导管接头滑脱并移位至心脏的原因。结果该患者经介入治疗,取出导管,1周后出院。针对原因,进一步提出整改措施,后面无此类事件发生。结论肿瘤患者行PICC置管化学治疗中,治疗间歇期导管的维护及并发症的预防对PICC置管患者至关重要,需要予以密切关注,避免不良事件发生。

基于RCA与全程监管的儿童专科医院抗菌药物管理实践

目的 规范美罗培南临床使用,促进合理用药。方法 通过根因分析法,研究美罗培南不合理使用的原因,根据原因设计使用前、中、后的各项管理措施,实施全流程管理及专档管理。结果 2018年4月—2021年3月,美罗培南使用前病原微生物送检率维持在98%以上,住院患儿的药物使用率总体呈线性下降趋势(y=-0.815x+3.0033,R^(2)=0.8744)。第二阶段与第一阶段相比,变化不明显(χ_(2)=3.235,p=0.072),第三阶段较第二阶段明显下降(χ_(2)=124.687,p<0.001)。美罗培南的AUD、使用金额等也呈下降趋势。耐碳青霉烯类耐药菌的检出率均为0。结论 基于RCA及全程监管可促进美罗培南的合理规范使用。