核医学诊疗中辐射防护安全风险的根本原因分析及对策研究

目的:分析核医学诊疗中辐射防护安全的风险源,制定辐射防护安全管理对策并评价其应用效果。方法:组建辐射防护安全管理团队,采用关联规则进行辐射防护安全风险根本原因分析(RCA),制定物理-事理-人理(WSR)系统管理措施,提升核医学诊疗的辐射防护安全质量。随机选取在医院核医学科诊疗的1 000例患者,按照患者及其诊疗的医护技人员辐射防护安全管理方法不同将其分为对照组和观察组,每组500例,对照组辐射防护安全管理采用定期检测管理,观察组在对照组管理基础上采用WSR系统管理,记录对比两组核医学诊疗辐射防护的安全风险控制效果和控制能力考核得分。结果:观察组患者诊疗剂量过大和额外辐射伤害占比分别为3.2%(16/500)和1.4%(7/500),均低于对照组,其差异有统计学意义(x^(2)=12.373,x^(2)=7.202;P<0.05);观察组建筑环境、防护措施、剂量监测、安全意识及废弃物处理的风险源占比分别为2.4%(12/500)、7.0%(35/500)、5.4%(27/500)、3.6%(18/500)和0.8%(4/500),均低于对照组,其差异有统计学意义(x^(2)=15.062,x^(2)=15.661,x^(2)=16.550,x^(2)=20.230,x^(2)=18.109;P<0.05);观察组医护技人员的辐射防护理论、风险管理实操能力、辐射防护安全素养考核得分和总评分分别为(46.17±1.53)分、(27.32±0.95)分、(17.71±1.36)分和(91.22±2.94)分,均高于对照组,其差异有统计学意义(t=4.359,t=4.965,t=3.533,t=5.796;P<0.05)。结论:基于安全风险RCA的WSR系统管理模式,能够降低核医学诊疗辐射防护安全风险,改善核医学诊疗环境,降低患者及医护技人员辐射剂量,提高核医学科管理水平。

根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用

根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞,可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善,从而提高医护人员的安全责任意识,在医院内营造一种良好的安全文化。

根本原因分析法在脑胶质瘤患者手术安全管理中的应用研究

目的:探究根本原因分析(RCA)法在脑胶质瘤患者手术安全管理中的应用。方法:选取医院收治需进行手术治疗的88例脑胶质瘤患者,采用随机数表法将其分为对照组和观察组,每组44例。对照组给予常规手术安全管理,观察组在对照组安全管理基础上应用RCA法管理,利用"鱼骨图"找出导致手术部位错误发生的直接原因,制定并实施整改措施,对比两组患者手术期间不良事件发生率及患者对于手术安全管理的满意度。结果:观察组出现手术过程操作不当、手术感染、错误用药、术前准备不足、术中患者低体温、器械或异物留在患者体腔、患者在等候室内停留时间>30 min及术中输血输液过敏反应等不良事件明显低于对照组,两组不良事件发生率比较差异有统计学意义(x^2=4.889,P<0.05)。观察组的技术操作、工作态度、疾病宣教和总满意度评分明显高于对照组,两组比较差异有统计学意义(t=9.751,t=13.909,t=12.522,t=14.627;P<0.05)。结论:常规手术安全管理基础上应用RCA法能有效降低手术期间脑胶质瘤患者不良事件发生率,提高脑胶质瘤患者对手术安全管理的满意度。

根本原因分析法在Elekta Precise直线加速器维修管理中的应用

目的:探讨Elekta Precise直线加速器管理中引入根本原因分析(RCA)法的应用效果,提高开机率。方法:采用RCA法分析2012年6月至2019年9月医院临床在用的Elekta Precise直线加速器故障原因、处理方法和维修保养计划等,统计分析直线加速器故障频次、不同系统故障发生比率、故障与季节及使用年限的相关性,绘制故障因素鱼骨图及时修订维修保养计划,优化设备管理策略。结果:直线加速器故障频次共计174次,其中多叶准直器(MLC)故障占比最高(占55.75%),床运动、充气系统、水冷系统、磁控管、闸流管、机械运动、低剂量率、剂量监测和控制系统故障率分别占6.32%、5.17%、4.60%、3.45%、4.60%、3.45%、10.34%、2.87%和3.45%。夏季发生故障率较高;2012-2014年故障次数较多且维修时间较长。修订维修保养计划后故障率逐年下降;直线加速器开机率逐年上升,由2012年开机率的90%提升至2018年和2019年的99%。结论:Elekta Precise直线加速器维修管理中运用RCA法分析数据,及时制定和修改维修保养管理计划、优化设备管理策略,可提高直线加速器的开机率,降低故障发生率。

医疗不良事件根本原因分析法及应用

阐述了医疗不良事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的病人安全环境。

13例髋关节医疗事故的根本原因分析及对策研究

文章运用根本原因分析(Root Cause Analysis;RCA)的方法,对我市卫生监督所存档的13例髋关节医疗事故产生影响、类型、领域和多轴心原因进行分析,得出结果,并进行讨论,提出一些针对性建议。

利用RCA(根本原因分析法)提升出院病案归档率

目的:探讨出院病案在患者出院后及时归档,以保证相关医疗信息统计及时性、精准性,保障医疗质量与患者安全以及医院整体管理工作高效运行。方法:通过RCA(根本原因分析法)对病案延迟归档原因进行系统分析,发现影响病案及时归档的原因;依据国家卫计委相关要求,结合医院实际情况,将出院患者病历72h归档率达到100%的目标值,纳入医院8+1质量控制基本管理指标,相关部门进行常态化监管;强化病案重要性、病案管理理念、以及医务人员及时归档意识;临床医师及相关部门有效沟通,在保证病历质量的前提下,按时限及时归档;医院建立客观、可信、可控、可持续并且具备实际操作性的病案数据采集评价分析系统,利用信息化实现医院精细化管理。结果:利用RCA(根本原因分析法),采取措施进行PDCA持续改进管理,出院病历72h归档率不断提升。

根本原因分析法在提高呼吸机维修效率中的应用

目的:分析基于根本原因分析(RCA)法在呼吸机日常维修中的应用效果,以提高呼吸机的维修效率。方法:通过故障树模型对呼吸机维修的相关数据进行RCA,逐层寻找出呼吸机的故障原因为器械因素、人为因素和环境因素,其根本原因为无常备易损配件和工程师专业技能不足;针对器械因素和人为因素制定呼吸机维修效率提升措施。结果:通过按需库存常用配件、重视工程师培训考核以及利用维修数据寻找维修短板的方法,提高呼吸机维修效率,实施RCA法后呼吸机的1日修复率由实施前的68%提高至84%。结论:RCA法可找出影响呼吸机维修效率的根本原因,延长呼吸机使用寿命,提高呼吸机的安全性。

油气公司采用根本原因分析方法提高设备的可靠性

你的继续改进工作在取得初步成效后,是否仍以预定计划为中心而未取得实际进展?你们公司是否把长期存在的问题作为开展工作的动力?你们是否在不同的场所经常重复分析同样的问题?在你们公司里,对于什么是可靠性的问题,每个人是否都有不同的理解?我们公司在拉丁美洲5个国家中都有许多油田和气田,并且都遇到了困难,为了创造持久的利润,我们决定对不断改进的方法全面地进行标准化。改进的方法有:(1)把问题和机遇按轻重缓急依次排列起来;(2)分析这些问题和机遇的根本原因(RC);(3)开发和实施解决方法;(4)继续研究上述各种方法的利润。

根本原因分析法在影像归档及传输系统中避免图像传输错误不良事件的应用研究

目的:运用根本原因分析(RCA)法对患者影像归档及传输系统(PACS)图像传输错误的不良事件进行原因分析。方法:成立RCA小组对l例患者PACS图像传输错误事件进行调查,通过头脑风暴和鱼骨图方式,采用五问法查清影像图片错误不良事件的根本原因,制定有效的改进措施,控制此类事件再次发生。结果:经RCA法判定,l例患者PACS图像传输错误原因是甲乙患者名字同音。通过制定影像图片修改制度,完善住院患者影像检查流程,升级计算机断层扫描(CT)影像设备系统,加强人员培训等改进措施,有效减少了CT检查环节中错误的发生。RCA小组从2020年1月跟踪至2021年4月,影像图片无一发生错误,临床未再发生错误诊断事件。结论:运用RCA法分析医疗不良事件发生的根本原因,制定有效的改进措施,能有效防止类似事件再次发生。

地铁运营安全事件根本原因分析法及应用

阐述了地铁运营安全事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用作辅助说明。提出了地铁安全事件改善方式带入地铁运营管理文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行安全事件根本原因分析等质量改善工作,为乘客营造一种永续的乘车安全环境。

基于根本原因分析法的给药差错整改1例报道

药物安全不良事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一,严重影响患者的生命健康和医院的声誉。本文借鉴1例给药差错案例,按照根本原因分析法(root cause analysis method,RCA)的要求,使用问题树寻找近端原因、5 Why工具法确认根本原因,并针对其采取多部门联动的系统改进措施,完善药物安全管理系统。改进后,药师调剂规范率和护士药品配置二人核对率提高,药房潜在给药差错事件减少。对安全事件进行根本原因分析,易于制定有效、系统的改进措施,使解决方案切实有效。

根本原因分析法在大输液效期管理中的应用

目的 探讨如何运用根本原因分析法有效管理病区大输液效期。方法 应用根本原因分析法对我院2016年发生的两起大输液过期用药案例进行根因分析,拟定对策,实施改进。运用SPSS软件对比实施改善前后病区大输液管理效果。结果 实施改善后病区大输液摆放、积压、清查等管理情况相比实施改进前,差异具有统计学意义(P<0.05);改善前后病区过期大输液量由7袋减少为0袋;改善后大输液过期用药事件发生率为0。结论 根本原因分析法的应用能有效规范病区大输液管理,减少大输液过期用药事件的发生,营造安全稳定的医院文化。

IMDRF新版医疗器械不良事件原因调查研究结果术语及其在我国中文期刊文献的映射分析

目的:在解析国际医疗器械监管机构论坛(IMDRF)2023年发布的医疗器械不良事件《原因调研-调研结果》术语的分类、结构特点基础上,对我国中文期刊相关研究文献进行系统评价和术语词映射研究。方法:分析IMDRF《原因调研-调研结果》术语的分类、结构及术语词分布,从中国知网(CNKI)检索我国中文期刊有关医疗器械不良事件原因分析研究文献(检索起始时间不限至2023年3月31日),经文献评阅提取医疗器械不良事件原因术语词,建立原因术语词-篇文献矩阵,比较分析文献术语词与IMDRF《原因调研-调研结果》术语词的映射关系及对接匹配程度。结果:IMDRF《原因调研-调研结果》术语采用层级结构,一级术语词24个,二级术语词97个,三级术语词36个,共157个术语词。检索到中文期刊文献142篇,经系统评价确定样本文献89篇,提取医疗器械不良事件相关原因术语词65个;文献原因术语词对应IMDRF一级术语词的匹配率为83.33%,二级术语词的匹配率为49.48%,三级术语词的匹配率为50.00%。结论:IMDRF《原因调研-调研结果》术语为开展相关研究提供了一个术语规范框架,在开展术语转化研究的同时,提示需要结合我国特点加强医疗器械不良事件原因调研术语研究,制定术语标准、推动国际信息交互,为促进健康服务和医疗器械产业的高质量发展提供技术支撑。

航电电源板层间CAF短路失效机理及退化时间分析

目的掌握CAF失效机理MTTF分析方法,以便于在实际案例中实施工程优化决策,从而降低故障危害风险和寿命周期总费用。方法以某航电电源母板CAF失效为例,基于CAF失效机理的物理化学变化时间特性模型算法,建立电压、介质间距和MTTF变化关系,以辅助工程优化决策。结果基于仿真计算数据,形成对特定范围产品的改进和处置决策,从而限制失效危害风险的进一步扩散,降低了产品生命周期维护费用,并提升了客户满意度。结论掌握装备常见失效机理和采取适宜的应对措施,是持续改进装备可用性、可靠性和环境适应性的必要条件。

眼科手术眼别错误踪近差错事件的RCA分析

目的:运用质量管理工具进行眼科手术眼别错误踪近差错事件进行分析,找出非人为因素对该事件的影响并对其进行改善。方法:2018年郑州市某三级甲等医院眼科手术部发生的医疗/护理相关安全事件数据,运用根本原因分析(root cause analysis,RCA)对1例典型案例进行近端原因分析及通过对眼科手术全核查现状调查进行根本原因的分析,并采取措施提供解决方案,并于实施半年后评估整改成效。结果:运用RCA特定步骤组建小组完成根本原因分析后采取相关干预措施,手术安全核查执行率由65%提高至96%,至2019年12月底未发生相关类似踪近差错事件。结论:运用科学质量管理工具RCA,可有效减少眼别错误类似事件的发生。

头颈胸部肿瘤放疗伴失眠患者跌倒事件的RCA分析

目的:通过RCA分析法总结头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因,为临床护理提供参考。方法:选取2017年1月至2018年12月中国科学技术大学第一附属医院肿瘤放疗科的头颈胸部肿瘤伴失眠放疗患者为研究对象。对其中跌倒事件进行RCA分析,运用鱼骨图分析近端原因,采用书面头脑风暴法制定护理措施,对采取护理措施前后结果做统计学分析。结果:通过RCA分析法得出的致使头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因的有效控制能有效降低患者的跌倒次数。结论:护理人员及时有效的评估宣教,患者及家属的积极配合,合适的用药与环境等相关措施都能在一定程度上缓解患者的睡眠状况从而效防范跌倒的发生,减少放疗患者住院期间跌倒的发生。

输液风险管理中FMEA和RCA联合应用价值探讨

目的:探讨失效模式与效应分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)法在儿科门诊输液风险管理中的联合应用效果,以提高护理质量,确保患儿输液安全。方法:成立分析小组,绘制输液流程图,运用FMEA方法,列出儿科门诊输液过程中可能出现的失效模式,并对其中的关键失效模式利用RCA法进行分析和评估,找出影响静脉输液安全的根本原因,实施改进措施并评估实施后的效果。结果:改进措施实施后,静脉输液流程风险顺位前4位的风险优先指数(RPN)明显下降,患者对输液护理的满意度由实施前的78.09%上升至实施后的95.03%;护士对输液护理的满意度由实施前的83.79%上升至实施后的97.80%。结论:将FMEA和RCA联合应用于儿科门诊输液风险管理,可提高护理质量,并可有效减少儿科门诊输液室护理投诉与医护纠纷。

RCA在骨科医疗风险管理中的应用

本文介绍RCA基本概念、实施步骤以及国内骨科风险现状,并探讨RCA在骨科风险管理中的优势与应用思考。

根本原因分析法在医院不良事件管理中的应用实践

学习应用根本原因分析法(RCA)对医院不良事件进行管理应用实践,探讨根本原因分析法(RCA)在降低医院不良护理事件管理中的应用效果。方法 通过学习根本原因分析法(RCA)的基本过程,按照基本步骤对2018年上报的各类不良事件进行数据收集、信息分析、查找原因,制定工作流程、工作标准、防范措施,对改进流程的实施定期进行科室和管理部门的监督检查、过程管理,实施一年后,对2018年与2019年医疗不良事件发生情况进行数据分析对比。 结果 2019年医院发生医疗不良事件例数明显低于2018年的例数。结论 根本原因分析法(RCA)是一种有效的医院质量管理的工具和方法,可以帮助管理者从系统的角度寻找问题的根本原因,通过原因分析重视系统改进,制定整改措施并对实施过程进行监督管理,重视医护人员的安全意识教育和责任意识教育,通过警讯事件教育,鼓励医护人员积极报告安全隐患,不断改进防范措施,对减少医疗不良事件的发生具有较好的效果。