协同治理视角下医保欺诈行为监管效果研究

目的:从政治、经济、法律、社会、协同五个维度构建医保欺诈行为监管效果评价指标体系,运用该体系对三个样本地区的监管效果进行评价。方法:运用文献研究法和专家咨询法构建评价指标体系,运用灰色关联综合评价法进行效果证实评价。结果:样本地区监管效果总体参差不齐,在政治效果、经济效果、协同治理理念等方面取得一定成效,但在社会效果、公众参与、欺诈相关法律法规知晓等方面存在不足。结论:从信用管理体系、公众参与意愿、相关法律法规宣教等方面入手,提高医保欺诈行为监管效果。

协同治理视角下医保欺诈行为监管体系优化研究

目的:基于协同治理视角,从监管主体、监管客体、监管手段和反馈机制四个维度优化社会医疗保险欺诈骗保行为监管体系。方法:通过对样本地区现场调查和相关人员的深度访谈,了解各地医保欺诈行为及监管现况。结果:研究发现,样本地区存在着智能监控系统未能交流共享、监管力量不足、行政处罚与协议处理边界不清、共赢的协同治理氛围尚未形成等问题。结论:优化智能监控系统、建立健全相关法律规制、增强监管力量、积极创造互惠共赢的协同治理环境。

医保欺诈行为举报中公众参与窘境及成因探究——基于江苏的实践调研

目的:探讨医保欺诈公众参与举报的现实窘境及成因。方法:通过现场问卷调查和管理人员访谈收集到相关数据资料,随后构建结构方程模型,对举报窘境成因进行实证分析。结果:政策知晓对公众参与举报产生了负面影响;风险感知并未降低公众参与举报的积极性;公众的欺诈识别能力存在不足,无法及时发现欺诈案件是妨碍其参与举报的又一重要因素。结论:可从优化举报奖励政策、完善举报基础设施、强化反欺诈宣教工作等方面突破医保欺诈公众参与现实窘境。

协同治理视角下医保基金欺诈行为监管体系优化研究

目的:医保欺诈行为造成医保基金的严重损失。基于协同治理视角,从监管主体、监管客体、监管手段和反馈机制四个维度优化社会医疗保险欺诈骗保行为监管体系。方法:通过对样本地区现场调查和相关人员的深度访谈,了解各地医保欺诈行为及监管现况。结果:研究发现,样本地区存在着部门间信息不共享,联合监管机制运行受阻、医保欺诈界定不够明确,基金监管立法层次较低、监管力量不充足,专业化水平偏低、互惠共赢的协同治理氛围未形成,治理主体的主动性偏弱等问题。结论:发展医保智能化监管,完善联合监管机制、丰富立法,细化医保监管的法律法规、加强稽核队伍专业化培训,规范医保信息编码体系、营造互惠共赢的协同治理环境,加强治理主体激励举报机制。