主动脉残余夹层诊疗现状与修复前景

当前开放手术和腔内手术对急性主动脉夹层患者的初次修复只是部分治疗,远端破口与残余夹层持续影响患者的远期预后。理想的治疗策略应以微创、简便、安全、有效的方法修复全主动脉病变。本文将从残余夹层对患者预后的影响,现有诊疗策略及发展趋势等方面展开述评,为主动脉残余夹层诊疗策略优化提供部分参考。

基于CT影像对急性主动脉残余夹层解剖特征分析及其对临床指导价值

目的测量分析急性主动脉夹层患者围手术期主动脉CTA影像资料,总结残余夹层病理解剖特点,以期指导进一步临床治疗。方法采用回顾性队列研究设计,根据入排标准,纳入2021年12月至2022年10月单中心224例急性主动脉夹层住院患者,根据Stanford分型分为2组。收集围手术期(术前或术后60天)主动脉CTA影像资料,测量相关指标,描述主动脉残余夹层的病理解剖特征。结果测量范围内无远端破口患者4例(1.8%),识别出远端破口648个。A、B、C段破口分别为211个(32.6%)、203个(31.3%)、234个(36.1%)。主动脉A、B、C段破口平均为(0.9±1.1)个、(0.9±0.9)个、(1.0±1.2)个。对应破口平均面积为(34.9±46.7)mm^(2)、(29.0±30.5)mm^(2)、(18.6±23.9)mm^(2)。破口距腹腔干上、下缘的平均距离为(36.8±33.2)mm、(2.3±3.8)mm;距SMA上、下缘的平均距离为(2.3±4.1)mm、(1.2±2.6)mm;距左肾动脉上、下缘的平均距离为(0.1±0.6)mm、(38.5±24.4)mm;距右肾动脉上、下缘的平均距离为(0.7±2.6)mm、(8.1±17.3)mm。腹腔干真腔供血151例(67.4%);双腔供血49例(21.9%);假腔供血24例(10.7%)。SMA真腔供血187例(83.5%);双腔供血32例(14.3%);假腔供血5例(2.2%)。左肾动脉真腔供血150例(67.0%);双腔供血27例(12.1%);假腔供血47例(21.0%)。右肾动脉真腔供血148例(66.1%);双腔供血30例(13.4%);假腔供血46例(20.5%)。双肾动脉真腔供血83例(37.1%);双腔供血4例(1.8%);假腔供血1例(0.5%)。结论本组AAD患者主动脉远端破口总数为(2.9±1.9)个,1.8%患者无远端破口。A、B、C段破口平均面积为(34.9±46.7)mm^(2)、(29.0±30.5)mm^(2)、(18.6±23.9)mm^(2)。61.2%患者腹腔动脉分支段存在破口且破口与腹腔动脉分支位于同一水平。腹腔动脉分支中肾动脉最常受夹层累及,SMA受夹层累及最少见。研究解释了现有修复方法存在局限性的解剖基础,为后续修复技术的设计提供了一定的理论依据。

急性主动脉夹层近端修复术后远端残余夹层的再干预:主动脉腔内全程重塑装置(AERD)的应用

目的总结单中心3年随访结果评估主动脉腔内全程重塑装置(AERD)的中期临床疗效。方法2019年1月至2019年6月四川大学华西医院心脏大血管外科的18例主动脉夹层近端修复术后残余夹层的患者接受了AERD治疗,对其进行术后3年随访,完成血管增强CT复查。主要结局指标为全因死亡和支架相关死亡。次要结局指标包括分支动脉通畅率、再次手术率和严重不良事件。通过形态学指标评估AERD治疗远端残余夹层的有效性。结果17例完成了术后3年随访,1例失访。随访期间无支架相关死亡及分支动脉闭塞发生,无新发严重不良事件。12例完成影像学复查,AERD术后3年患者真腔明显扩张,假腔显著缩减,真腔体积(52.39±22.32)cm^(3)对(74.34±14.64)cm^(3)(P<0.01),假腔体积(50.42±25.44)cm^(3)对(32.32±31.75)cm^(3)(P<0.01)。尤其在肾动脉下平面和肾动脉下5 cm平面,真腔最小直径[(0.96±0.30)cm对(1.41±0.21)cm,(0.83±0.22)cm对(1.65±0.16)cm,P<0.001]和面积的增加[(1.23±0.40)cm^(2)对(1.94±0.44)cm^(2),(1.27±0.66)cm^(2)对(2.50±0.46),P<0.001]、假腔直径的变小[(2.40±0.40)cm对(1.07±0.49)cm,(2.29±0.43)cm对(0.91±0.79)cm,P<0.001],差异较术前均有明显统计学意义。结论AERD治疗远端残余夹层的中期效果令人满意,促进了远端主动脉正性重塑,具有良好的安全性和有效性。

主动脉腔内全程重塑装置(AERD)治疗Stanford B型主动脉夹层术后远端残余夹层临床效果

目的评估主动脉腔内全程重塑装置(aortic endovascular remodeling device,AERD)在Stanford B型主动脉夹层术后远端残余夹层治疗中的安全性和有效性。方法采用前瞻性队列研究设计,根据入排标准,纳入2022年1月至2023年12月,共60例Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术(TEVAR)术后患者,利用AERD进行治疗,收集术前术后CTA影像资料,采用计算机三维重建流体力学进行分析,评估术后远端主动脉重塑情况。结果术后30天内无主要不良事件发生,无与主动脉夹层相关死亡。术后短期结果显示,应用AERD治疗Stanford B型主动脉夹层术后远端残余夹层是安全的。AERD治疗明显增加夹层段真腔体积,增幅达到88.44%,同时AERD治疗明显减少夹层段假腔体积,减幅达到61.04%,效果显著。AERD治疗除对支架远端主动脉真腔最长径和肠系膜上动脉上缘主动脉真腔最长径无明显影响外,相比于主动脉真腔最长径的变化,主动脉真腔最短径的变化更为显著,支架远端主动脉真腔最短径增幅32.29%,主动脉短径最窄处真腔最短径增幅204.15%,肠系膜上动脉上缘主动脉真腔最短径增幅80.76%,肾动脉下缘主动脉真腔最短径增幅115.26%,左髂动脉开口处真腔最短径增幅152.01%,右髂动脉开口处真腔最短径增幅144.21%,AERD显著促进Stanford B型主动脉夹层术后远端主动脉良性重塑。结论AERD在Stanford B型主动脉夹层术后远端残余夹层治疗中安全有效,术后早期就能促进真腔扩张、假腔缩减,促进Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后主动脉远端良性重塑。

心脏术后Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

目的 总结心脏手术后StanfordA型主动脉夹层的治疗经验.方法 2006年12月至2019年3月,36例心脏术后A型主动脉夹层的患者接受二次手术治疗,男性30例,女性6例;年龄26~74岁,平均(53.8±11.3)岁.首次心脏手术为非主动脉夹层手术20例,包括主动脉瓣置换9例、二尖瓣置换3例、二尖瓣成形1例、双瓣置换3例、冠状动脉旁路移植2例、主动脉根部置换1例和室间隔缺损修补1例.首次心脏手术为夹层手术的有16例,包括单纯升主动脉置换术后主动脉弓部扩张2例、升主动脉+右半弓置换术后弓部扩张11例、Bentall+孙氏手术后右冠吻合口漏1例、升主动脉+右半弓置换近端吻合漏1例、升主置换+孙氏手术后近端吻合口漏1例.本次手术距首次手术0.3~11年,平均(5.6±3.2)年.结果 所有36例患者均施行了主动脉夹层手术,体外循环90~409 min,平均(224.5±78.7)min;主动脉阻断60~207min,平均(107.2±39.4)min.34例深低温停循环、低流量选择性脑灌注患者低流量时间16~47 min,平均(25.6±8.2)min.死亡2例(5.6%);术后并发症6例(16.7%).生存患者随访1~148个月,平均(40.3±20.3)个月,随访期间无夹层破裂、截瘫和死亡.结论 心脏手术后A型主动脉夹层患者或A型主动脉夹层术后根部残余夹层或远端弓部扩张患者应及时手术治疗,但手术难度及风险均较初次主动脉手术增加,因此进行心脏手术时应特别注意主动脉操作的规范和准确,一旦心脏术后再发A型夹层则应尽量施行全弓支架象鼻手术,可获得较好的近远期临床效果.

Stanford A型主动脉夹层近端修复术后远端主动脉重塑的研究进展

开胸置换胸主动脉,消除近心端内膜破口为治疗Stanford A型主动脉夹层的经典方法,但术后部分患者远端主动脉仍存在残留破口,会导致其假腔因持续灌注而出现不同程度的瘤样扩张。由于远端主动脉重塑不佳与患者远期预后密切相关,相关影响因素的探究近期引起学者们的重视。本文就Stanford A型主动脉夹层开放术后远端主动脉不良重塑的机制和危险因素作简要综述,有助于评估开放手术策略和近远期预后。