236例注意缺陷与多动障碍患者20年随访的结果

目的 研究注意缺陷与多动障碍儿童在成年后的结局。方法 使用中国精神障碍分类与诊断标准第三版 (CCMD - 3)对 2 0年前流行病学调查发现的注意缺陷与多动障碍患者进行随访 ,并与正常人群作对照分析。结果 2 36例注意缺陷与多动障碍患者 ,2 0年后有 2 0 8%症状完全消失 ,79 2 %有残留症状 ,11 4 %仍符合注意缺陷与多动障碍诊断标准。其社会经济状况差 ,罹患人格障碍、酒依赖、海洛因依赖者较多 ,与对照组比较有显著性差异。

rTMS对注意缺陷与多动障碍患者认知功能及脑源性神经营养因子的影响

目的探讨重复经颅磁刺激(rTMS)对注意缺陷与多动障碍(ADHD)的认知功能及脑源性神经营养因子(BDNF)的影响.方法选取2019年1月至2021年1月注意缺陷与多动障碍患者,分为观察组与对照组,各30例,分别于治疗前后采用SNAP-IV问卷调查评定ADHD患者病情严重程度,重复性成套神经心理状态测验(RBANS)评定患者的认知功能水平,同时检测外周血中脑源性神经营养因子含量.结果观察组注意缺陷多动障碍评定量表-父母版(SNAP-IV)注意缺陷、多动冲动因子分差值、RBANS总分差值及各因子分差值、BDNF差值高于对照组(P<0.05).治疗后观察组BDNF含量高于治疗前,RBANS总分以及各因子分高于治疗前(P<0.001).治疗过程中ADHD患者BDNF差值与RBANS总分差值及刻记忆、言语功能、注意功能以及延时记忆因子差值呈正相关(P<0.001).结论rTMS治疗可以改善ADHD患者认知功能损害,可能与提高BDNF水平有关.

成人注意缺陷多动障碍患者执行功能的4周正念和白噪音联合干预试验

目的:探讨正念和白噪音联合干预对成人注意缺陷多动障碍(ADHD)患者执行功能的改善效果。方法:选取成人ADHD患者45例,将其随机分为联合干预组、正念干预组和无干预组,联合干预组、正念干预组均进行正念干预,联合干预组同时加入白噪音,无干预组不施加任何干预措施。在基线及4周干预后使用N-back任务、Flanker任务、大小-奇偶转换任务、爱荷华博弈任务、ADHD评定量表测量工作记忆、抑制控制、认知灵活性、情感决策及ADHD症状。结果:4周干预后,联合干预组的抑制控制和认知灵活性任务的正确率均高于正念干预组,而反应时均低于正念干预组(均P<0.05)。联合干预组、正念干预组工作记忆、抑制控制、认知灵活性任务的正确率均高于无干预组,反应时及情感决策得分、ADHD总分及各维度得分均低于无干预组(均P<0.05)。结论:本研究提示,正念和白噪音联合干预在提高成人ADHD患者执行功能、减轻ADHD症状方面具有优势。

重复经颅磁刺激治疗注意力缺陷多动障碍患者的范围综述

注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是儿童最常见的神经发育障碍之一,其核心症状是注意力不集中、冲动和多动,严重影响儿童的认知、行为和情绪方面[1]。根据2023年儿童和青少年中ADHD的全球患病率的系统评价和荟萃分析研究结果表明,3至12岁儿童的患病率为7.6%,12至18岁青少年的患病率为5.6%[2]。

癫痫患者并发注意缺陷多动障碍风险预警模型构建与验证

目的:探讨癫痫患者并发注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)的危险因素,建立风险预警模型并进行验证。方法:选取2020年1月至2023年5月绍兴市第七人民医院120例癫痫患者,根据患者是否并发ADHD分为ADHD组和无ADHD组,对相关的临床特征进行Logistic回归分析,构建风险预警模型。结果:本研究共有120例癫痫患者,有38例患者共患ADHD,并发率为31.67%。Logistic回归分析结果显示,症状性癫痫(OR=7.116)、多病灶放电(OR=11.386)、病程>10年(OR=10.130)、首次发病年龄≤5岁(OR=9.116)和MRI脑部异常(OR=4.837)和联合用药(OR=6.257)是癫痫患者并发ADHD的独立危险因素(P<0.05)。模型回归方程Logit(P)=1.962×症状性+2.432×多病灶放电+2.316×病程(>10年)+2.210×首次发病年龄(≤5岁)+1.576×MRI脑部异常+1.834×联合用药-5.474。结论:癫痫患者并发ADHD受病症特征、发病年龄及家庭等因素影响,以此建立的风险预警模型具有较好的预测效能。

注意缺陷多动障碍共患对立违抗障碍儿童大脑皮质形态学特点

目的:探讨注意缺陷多动障碍(ADHD)共患对立违抗障碍(ODD)儿童的大脑皮质形态学特点。方法:选取符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)诊断标准的ADHD共患ODD儿童16例,不共患ODD的ADHD儿童20例,及性别、年龄匹配的36例正常对照儿童。采用中国修订韦氏儿童智力量表(C-WISC)评估智商。所有被试进行脑磁共振成像扫描及数据采集,采用FreeS urfer软件分析大脑皮质形态学指标。结果:ADHD伴ODD组[(6528.1±857.5)mm^(3)vs.(7591.2±657.3)mm^(3)]、ADHD不伴ODD组[(6867.2±841.3)mm^(3)vs.(7591.2±657.3)mm^(3)]左外侧颞上回脑区皮质体积均小于正常对照组(P<0.05),而ADHD伴ODD与ADHD不伴ODD两组间体积差异无统计学意义(P>0.05);ADHD组左外侧颞上回脑区皮质体积与ODD症状的相关无统计学意义(P>0.05)。3组间皮质厚度、表面积和曲率差异无统计学意义(均P>0.05)。结论:左外侧颞上回皮质体积减小可能是ADHD儿童的重要脑结构异常指征,共患ODD未改变这一特点。

小儿黄龙颗粒与小儿智力糖浆治疗注意缺陷多动障碍亚型的疗效对比

目的:探究小儿黄龙颗粒与小儿智力糖浆治疗注意缺陷多动障碍(ADHD)亚型的临床疗效对比。方法:选取江西省儿童医院2020年10月~2023年3月180例ADHD亚型患儿,按照随机数字法分为对照组90例和观察组90例,两组均包括A组ADHD注意力缺陷为主型30例、B组ADHD多动/冲动为主型30例、C组ADHD混合型30例,对照组采用小儿智力糖浆治疗,观察组采用小儿黄龙颗粒治疗。评估两组的Conners简明症状问卷(ASQ)评分、中医证候积分及注意缺陷多动障碍筛查量表(SNAP-Ⅳ)评分。结果:无论采用小儿黄龙颗粒还是小儿智力糖浆治疗,6 w后各ADHD亚型患儿的ASQ评分、中医证候积分及SNAP-Ⅳ评分均显著减低,差异有统计学意义(P<0.05);治疗6 w后观察组各ADHD亚型患儿ASQ评分、中医证候积分及SNAP-Ⅳ评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:小儿黄龙颗粒治疗ADHD各亚型的临床效果明显优于小儿智力糖浆,可有效改善各ADHD亚型患儿的临床症状,降低中医证候积分。

认知行为疗法对学龄期注意缺陷多动障碍患儿干预效果分析

目的探讨认知行为疗法(CBT)对学龄期注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿的干预效果。方法将72例学龄期ADHD患儿按随机数字表法分为观察组和对照组,各36例。对照组患儿给予药物治疗、常规护理及心理干预,观察组患儿在对照组基础上给予CBT干预。在干预前后应用儿童社交焦虑量表(SASC)、中文版SNAP-IV量表、社交反应量表(SRS)进行效果评价。结果干预后,两组患儿SASC和SRS评分均较干预前降低,且观察组低于对照组(P<0.01);观察组患儿SNAP-IV评分较干预前降低,且低于对照组(P<0.01)。结论CBT可缓解ADHD患儿社交焦虑程度和核心症状,提高社交能力,可为临床干预提供借鉴价值。

中医药治疗注意缺陷多动障碍研究文献可视化分析

目的基于科学知识图谱分析中医药治疗注意缺陷多动障碍(ADHD)相关研究,初步探索该领域的研究热点、前沿及趋势。方法检索中国知识资源总库(CNKI)建库至2022年12月27日收录的中医药治疗ADHD研究文献,运用CiteSpace6.1.R6软件绘制知识图谱。结果共纳入文献1038篇,该领域年发文量呈上升趋势,作者合作网络形成以韩新民、马融、王俊宏、李宜瑞为代表的研究团队,发文量最多的研究机构为南京中医药大学,各机构之间合作较少。关键词聚为12类,高频关键词为“儿童”“中医药疗法”“经验”“针刺”“疗效观察”。结论中医药治疗ADHD研究处于快速发展阶段,临床疗效及分子机制研究为主要研究内容,下一阶段研究或将围绕治疗方法、临床研究、病因病机、名医经验展开。

抽动及共患注意缺陷多动障碍患儿维生素D含量差异研究

目的探讨血清维生素D含量与抽动障碍(TD)发病及共患注意缺陷多动障碍(ADHD)的关系。方法选取2021年4月至2023年4月于攀枝花市中心医院儿科门诊确诊为TD的161名儿童为研究对象,根据是否共患ADHD分为单纯TD组(n=103)、TD+ADHD组(n=58),比较两组患儿维生素D含量差异情况。结果不同性别TD儿童25(OH)D含量无显著性差异(P>0.05);病程>12个月的TD儿童25(OH)D含量低于病程≤12个月的TD儿童,差异具有统计学意义(t=3.02,P<0.05);病程>12个月组TD儿童血清25(OH)D不足比例高于病程≤12个月组,差异有统计学意义(χ^(2)=6.88,P<0.05);中重度TD儿童的25(OH)D含量明显低于轻度TD儿童(t=3.64,P<0.05);中重度TD组儿童血清25(OH)D不足及缺乏比例明显高于轻度TD组,差异有统计学意义(χ^(2)=18.23,P<0.05);TD+ADHD儿童与单纯TD儿童的25(OH)D含量差异无统计学意义(P>0.05);TD+ADHD组儿童血清25(OH)D不足及缺乏比例高于单纯TD组,差异有统计学意义(χ^(2)=3.85,P<0.01)。结论维生素D缺乏程度与TD的病情、病程及合并ADHD的风险呈正相关性。

李宜瑞辨治注意缺陷多动障碍经验

注意缺陷多动障碍是儿童时期常见的以注意力不集中、多动和冲动为特征的精神-心理-行为障碍疾病之一。李宜瑞教授认为,本病系脏腑阴阳失调所致,心脾肾不足乃病机之本,常兼肝亢、痰湿等标证。临证时宜审慎辨证,用药以四君子汤为基础方,重视健脾,合用龙骨、首乌藤、白芍、石菖蒲、远志、益智、合欢皮、连翘等以增智养神、祛痰开窍,心脾肾同治;同时根据伴随症状进行加减用药,标本兼顾,以调和脏腑阴阳,从而改善注意缺陷多动障碍患儿的注意力、记忆力。

家庭辅助训练联合分阶综合运动干预对注意缺陷多动障碍患儿核心症状及认知功能的影响

目的探讨家庭辅助训练联合分阶综合运动干预在注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿中的应用价值。方法选取2021年1月至2023年2月九江市妇幼保健院收治的80例ADHD患儿作为研究对象,根据随机数字表法分为观察组(40例)和对照组(40例)。观察组采取家庭辅助训练联合分阶综合运动干预,对照组采取分阶段综合运动干预。比较两组的核心症状、认知功能、生活能力、家庭功能、干预效果及家属满意度。结果两组干预前的核心症状、认知功能、生活能力及家庭功能比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组的Conners父母症状问卷(PSQ)评分低于对照组,父母养育方式评价量表(EMBU)评分高于对照组分,差异有统计学意义(P<0.05);瑞文标准推理测验(RSPM)评分低于对照组,婴儿-初中社会生活能力量表评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组干预总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组家属满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论家庭辅助训练联合分阶综合运动干预可以改善ADHD核心症状与认知功能,并提高生活能力、家庭功能,改善家属满意度。

注意缺陷多动障碍患儿血清ACE2,TWEAK和CCL5水平检测及诊断价值研究

目的 探究血清血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2),细胞因子肿瘤坏死因子样细胞凋亡弱诱导因子(tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis,TWEAK)和CC趋化因子配体5(CC motif chemokine ligand 5,CCL5)水平在注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)患儿诊断、病情严重程度评估中的价值。方法 选取2022年10月~2023年10月在河北省儿童医院就诊的125例ADHD患儿记为ADHD组,另选105例在河北省妇幼保健中心体检的健康儿童为对照组,根据临床总体印象严重程度量表(CGI-S)将患儿分为轻中度组(n=83)和重度组(n=42)。ELISA方法检测血清ACE2,TWEAK,CCL5,促黄体生成素(LH)和催乳素(PRL)水平,联合型瑞文测验(CRT)和Conners父母症状问卷(PSQ)对患儿认知和行为状况进行评分。Spearman相关性分析重度组血清ACE2,TWEAK,CCL5与CGI-S,CRT,PSQ评分的相关性;受试者工作特征(ROC)曲线分析ACE2,TWEAK,CCL5对ADHD及严重程度的诊断价值。结果 ADHD患儿血清ACE2(284.35±92.34 pg/ml),TWEAK(2.56±0.76 pg/ml)水平低于对照组(379.23±106.28 pg/ml,3.52±1.12 pg/ml),CCL5水平(7.36±2.37ng/ml)高于对照组(5.24±1.63 ng/ml),差异具有统计学意义(t=7.244,7.703,7.753,均P<0.05);重度组患儿CRT,血清ACE2,TWEAK水平低于轻中度组(t=5.318,6.686,6.490),而PSQ,CCL5水平较高于轻中度组(t=5.220,6.134),差异具有统计学意义(均P<0.05);Spearman相关性分析结果显示,重度组患儿血清ACE2,TWEAK水平与CGI-S,PSQ评分负相关(r=-0.432,-0.453;-0.421,-0.426,均P<0.001),与CRT评分呈正相关(r=0.427,0.418,均P<0.001);CCL5与CGI-S,PSQ评分呈正相关(r=0.421,0.433,均P<0.001),与CRT评分呈负相关(r=-0.446,P<0.001)。血清ACE2,TWEAK和CCL5诊断ADHD发生的AUC分别为0.814,0.803和0.807,三者联合诊断的AUC为0.945,优于各自单独诊断(Z=5.439,4.258,5.576,均P<0.001);血清ACE2,TWEAK,CCL5诊断重度ADHD的AUC分别为0.853,0.796和0.805,三者联合诊断的AUC为0.930,优于各自单独诊断(Z=2.604,3.851,3.567,均P<0.001)。结论 血清ACE2,TWEAK在ADHD患儿血清中低表达,而CCL5高表达,三者表达水平具有相关性,并且诊断ADHD发生和严重程度具有较高的价值。

注意缺陷多动障碍儿童粗大动作技能与执行功能发展的特点及关系

目的探讨学龄期注意缺陷多动障碍(ADHD)儿童的粗大动作技能和执行功能的发展特点及其相关关系。方法2020年11月至2021年5月于北京大学第六医院和北京市海淀区万泉小学招募90例ADHD儿童,从该小学另募集年龄和性别匹配的正常发育儿童90例。采用儿童粗大动作发展测试量表第三版(TGMD-3)评估儿童的粗大动作技能,采用Stroop色词测验(SCWT)、Rey-Osterrich复杂图形测验(ROCFT)、连线测验(TMT)分别评估儿童的抑制控制、工作记忆和认知灵活性。结果ADHD儿童TGMD-3得分显著低于正常儿童(t=-6.275,P<0.001),SCWT、ROCFT、TMT测试结果均差于正常儿童(|t|≥1.986,P≤0.05)。ADHD儿童的TGMD-3得分与字义反应时(r=-0.261)、字义错误数(r=-0.404)、颜色错误数(r=-0.326)呈负相关(P<0.05),与延时结构记忆得分(r=0.228)呈正相关(P<0.05),与TMT-A反应时(r=-0.255)、TMT-A错误数(r=-0.329)、TMT-B反应时(r=-0.214)、TMT-B错误数(r=-0.474)呈负相关(P<0.05)。分层线性回归分析显示,ADHD儿童的TGMD-3得分仅对抑制控制和认知灵活性的测试结果具有预测作用(P<0.05),解释率分别为8.7%和22.5%。结论ADHD儿童的粗大动作技能和执行功能均存在发育滞后,且两者之间有一定关联,其中,粗大动作技能水平可在一定程度上影响抑制控制和认知灵活性的发展。

6~10岁注意缺陷多动障碍男童的执行功能发展特点

目的:探讨不同年龄段、不同亚型注意缺陷多动障碍(ADHD)男童的核心执行功能(抑制控制、工作记忆、认知灵活性)发展特点。方法:从北京市某三甲医院招募17名ADHD男童、北京市某公立小学1~4年级学生中筛查出48名ADHD男童。其中6~8岁41人,9~10岁24人,ADHD-PI型48人,ADHD-C型17人,募集年龄相差不超过半岁的正常发育男童65名为正常对照,分别采用Stroop色词测验(SCWT)、Rey复杂图形测验(ROCFT)、连线测验(TMT)评估被试儿童的抑制控制、工作记忆和认知灵活性。结果:整体分析显示,6~10岁ADHD男童的SCWT、ROCFT、TMT测试结果均显著差于正常男童(P<0.05);不同年龄段分析显示,6~8岁ADHD男童在核心执行功能任务中的测试结果均差于正常男童(P<0.05);9~10岁ADHD男童仅SCWT和ROCFT的测试结果差于正常男童(P<0.05);不同亚型分析显示,ADHD-PI和ADHD-C型在核心执行功能任务中的测试结果均显著差于正常男童(P<0.05);且与ADHD-PI型相比,ADHD-C型的SCWT测试结果更差(P<0.05)。结论:6~10岁ADHD男童存在核心执行功能缺陷,且低年龄段ADHD男童的核心执行功能损害范围更广;ADHD-C型的抑制控制缺陷重于ADHD-PI型。

注意缺陷多动障碍儿童盐酸哌甲酯用药特征及趋势分析

目的:分析近5年来某儿童医院注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿盐酸哌甲酯缓释片(MPH)处方特征及药物消耗趋势。方法:研究2018年至2022年ADHD患儿的MPH处方,对患儿的性别差异、年龄、单次取药量、就诊间隔及药物消耗模式进行分析。依据SPSS时间-序列模型对未来两年MPH的消耗量进行预测。结果:男女患儿的处方性别比由2018年的5.99下降为2022年的5.33;患儿平均就诊年龄约为10岁;2020年以后患儿就诊量大幅增加,2022年就诊人次是2018年的3.05倍;2022年MPH药物总DDDs是2018年的3.24倍。结论:近5年来苏州某儿童医院ADHD就诊量及MPH药物消耗量均呈上涨的趋势。

多参数生物反馈治疗联合舒尔特方格训练治疗儿童注意力缺陷多动障碍的疗效观察

通过观察多参数生物反馈治疗与舒尔特方格训练结合治疗,对儿童注意力缺陷多动症状的临床疗效如何。方法 通过随机对照的策略,挑选了46位小患者,按随机原则分为实验组以及对照组,各23名。实验组采取常规治疗外,还融入了多参数生物反馈治疗和舒尔特方格训练治疗,而对照组只使用了传统的治疗方案。结果 两组在性别、年纪和病程上的基础数据相差无几,都没有达到显著统计意义;实验组在疗效上明显优于对照组,这个差距有显著的统计学意义(P<0.05)。实验组在症状改善的耗时(汗多、梦多、动作多、无法集中注意力)上,明显少于对照组(P<0.05)。治疗后实验组在SNAP-IV评分、CGI评分等相关指标上均显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿不良反应发生率相比,实验组明显低于对照组,差异较大。结论 多参数生物反馈治疗联合舒尔特方格训练在治疗儿童注意力缺陷多动障碍方面,不仅能显著提高治疗效果,改善相关症状,且不良反应发生率较低,具有更好的临床应用前景。

中医药从“阴阳失调”理论调控cAMP/PKA信号通路治疗注意缺陷多动障碍的研究进展

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)难控制、易反复,严重损害儿童运动、情绪及学习生活。ADHD发病机制不明,涉及神经递质传递、神经炎症及氧化应激等,病机本质责之于“阴阳失调”。环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)/蛋白激酶A(protein kinase A,PKA)信号通路的激活可诱导一系列蛋白底物磷酸化而参与运动及学习记忆的形成,并能促进神经递质合成,抑制促炎因子和活性氧(reactive oxygen species,ROS)的释放而改善ADHD的核心症状,且该通路失调所导致的能量代谢障碍、神经冲动传递异常与中医“阴阳失调”理论不谋而合。中医药通过干预cAMP/PKA信号通路恢复阴阳平衡对儿童ADHD的防治发挥了重要作用,并有效解决了精神类药品在儿童中使用受限的问题。基于ADHD中医药研究的日益增多,本文阐述了cAMP/PKA信号通路的结构、传导及其与ADHD机制、中医病机及辨证分型的关系,归纳了中药复方、单体及单味中药干预cAMP/PKA信号通路治疗ADHD的研究现状,旨在为ADHD的中药药理学研究提供依据,丰富ADHD“阴阳失调”的中医理论内涵,为ADHD的防治提供新见解、新方向。

儿童注意缺陷多动障碍与肥胖的相关性及其潜在机制的研究进展

注意缺陷多动障碍(ADHD)是学龄期常见的神经发育障碍疾病,影响到儿童生活及学习,成年期的ADHD会有认知及品行障碍。近年来因生活习惯改变及社会压力等问题,ADHD的患病率日益增高,研究发现肥胖会加重ADHD的核心症状,对ADHD儿童的日常生活带来负面影响。越来越多的研究发现肥胖与ADHD之间存在广泛的联系,但目前研究方向是ADHD与肥胖共患病的病理机制,主要集中在影像学、神经生化以及遗传之间。本文旨在全面阐述肥胖影响ADHD的发病及其潜在病理生理机制,以促进ADHD患儿进行多方面医学管理,并对于研发治疗ADHD药物具有重要意义。

孕期全氟和多氟烷基化合物暴露与儿童注意缺陷/多动障碍关联性的系统综述和Meta分析

目的 通过Meta分析方法探究孕期暴露于全氟和多氟烷基化合物(Per-and Polyfluoroalkyl Substances, PFAS)与儿童发生注意缺陷/多动障碍(Attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)的关联性。方法 计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、CNKI、Wan Fang Data和VIP数据库,纳入孕期PFAS暴露与ADHD风险关联的观察性研究,并利用纽卡斯尔—渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)评估文献质量,采用R 4.2.1软件进行Meta分析。结果 总共纳入了10项合格文献,Meta分析结果显示,孕期暴露于PFHxS与儿童发展ADHD有关,高暴露相比于低暴露水平的OR(95%CI)=0.72(0.52, 1.00),其他暴露未发现关联性:PFOA、PFOS、PFNA和PFDA每升高1个ln单位,OR(95%CI)分别为1.23(0.98, 1.53)、1.23(0.93, 1.62)、1.36(0.83, 2.25)和1.10(0.71, 1.70)。亚组分析结果表明,学龄前儿童发生ADHD风险与其孕期PFAS和PFOS暴露相关:PFAS和PFOS每升高1个ln单位,OR(95%CI)分别为1.46(1.15, 1.85)和1.83 (1.16, 2.89)。结论 孕期暴露于PFHxS与儿童发生ADHD存在关联,未发现孕期暴露于PFOS、PFOS、PFDA和PFNA与ADHD发病有显著关联,学龄前儿童患ADHD的风险升高受孕期母亲血清PFAS浓度的潜在影响。