清醒开颅术:麻醉医师的挑战

清醒开颅术结合皮层电刺激、神经导航、电生理技术,使得神经外科能够最大程度安全地切除脑肿瘤,提高功能区病灶手术的效果、患者的总生存率和无进展生存率。在各种大脑功能区定位的方法中,术中唤醒的麻醉技术是一项极其重要的手段,实施充分的头皮神经阻滞、制定恰当合适的麻醉策略、充分掌握气管管理技术以及严密防范术中、术后并发症都是至关重要的关键步骤。清醒开术属于高风险手术范畴,术中需要多方协作,麻醉医师必须充分了解手术过程以及术中可能出现的各种情况,进行预防、处理,同时与患者、外科医师、电生理监测医师保持积极沟通配合,以确保手术安全有效的进行。

右美托咪定联合瑞芬太尼用于清醒开颅手术的麻醉体会

目的探讨全程清醒开颅切除功能区脑肿瘤手术的麻醉方法的安全性,有效性及舒适性。方法回顾性分析11例行脑功能区脑肿瘤切除术的患者。患者建立静脉通路后,开始持续泵注右美托咪定0.5μg/kg和瑞芬0.06μg/(kg·min),术中患者保留自主呼吸,并根据呼吸次数及呼气末二氧化碳随时调节药物泵注速度。记录患者入室时(T_1),放置三钉头架时(T_2)、开颅时(T_3)、定位切除脑肿瘤时(T_4)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸次数(RR),并记录术中有无发生上呼吸道梗阻、术中是否使用血管活性药物。结果所有手术均顺利完成,无一例出现语言和运动功能障碍,无一例发生术中严重上呼吸道梗阻。放置三钉头架时血压稍有升高,但与入室时平均动脉压相比无统计学意义(P>0.05),开颅时血流动力学平稳,平均动脉压与入室时相比无统计学意义(P>0.05)。有一例患者出现轻度打鼾,SpO_2下降至90%,但将患者叫醒后SpO_2便上升至100%。结论术前充分的与患者沟通,完善的神经阻滞及局麻,术中患者成功的配合,右美托咪定及瑞芬太尼联合泵注,用于全程清醒开颅手术是一种安全、有效、舒适的麻醉方式。

香港中文大学医学院采用影像导航技术“清醒开颅”

香港中文大学医学院引进电脑辅助和导航显微镜技术，为部分脑肿瘤病人进行“清醒开颅术”微创脑外科。

全身麻醉下保留自主呼吸的清醒开颅术手术期护理一例

病例介绍患者,女,24岁。半年前患者出现间歇性肢体抽搐伴双眼凝视症状,无大小便失禁,无肢体麻木,乏力等不适,2个月前再次出现上述症状后前往我院,门诊以“癫痫,左额顶叶占位”于2015年5月8日收入我院神经外科。头颅增强MRI提示：左额顶交界部占位,血管畸形？平素体质良好,无手术史、过敏史、输血史,无传染病。

右旋美托咪定在清醒开颅手术中的应用

背景 右旋美托咪定（dexmedetomidine,DEX）作为一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,具有剂量依赖性的镇静、催眠和镇痛作用,同时还具有交感神经抑制、稳定血流动力学、抑制应激反应以及无呼吸抑制等药理学性质,因此被越来越多地用于清醒开颅手术围术期. 目的 综述DEX在清醒开颅手术应用的相关进展. 内容 阐述清醒开颅手术的麻醉挑战、DEX的药理学特点及其在清醒开颅术的具体应用. 趋向 DEX应用于清醒开颅手术具有独特的优势,其应用前景广阔.

脑胶质瘤清醒麻醉开颅和全麻开颅术后疗效比较

目的比较清醒麻醉开颅和全麻开颅对脑功能区胶质瘤术后的疗效。方法回顾性分析80例脑胶质瘤病例资料,其中清醒麻醉(awake anesthesia,AA)开颅40例(AA组),全身麻醉(general anesthesia,GA)开颅40例(GA组)。结果两组在术中失血量、手术时间、术后癫痫发生率、术后1周语言和肢体功能改善率无明显差异。术后AA组肿瘤全切程度比GA组高,住院时间比GA组短,恶心呕吐发生率比GA组低,术后2个月的KPS比GA组高。结论AA下行开颅脑功能区胶质瘤切除术安全可行,可提高肿瘤全切程度,为临床肿瘤切除提供指导。

两种不同通气装置在神经外科术中唤醒手术中的应用对比

目的对比喉罩与高流量鼻导管(HFNC)两种不同通气装置在清醒开颅手术中的安全性和有效性。方法60例接受清醒开颅手术的患者被随机分配使用喉罩(L组)和HFNC(H组)进行麻醉气道管理。收集和分析不同时间点(T0:麻醉诱导前;T1:麻醉诱导后15 min;T2:唤醒阶段;T3:再次麻醉后15 min)术中血气分析数据、大脑松弛评分(BRS)、胃窦容量和不良事件。结果T2时H组血氧饱和度高于L组,动脉血二氧化碳分压低于L组(P<0.05),其余时间点2组血氧饱和度和二氧化碳分压无统计学差异(P>0.05)。L组的氧合指数在T0、T1、T3均显著高于H组,但在T2却显著低于H组(P<0.05)。2组患者在硬脑膜悬吊和T2的BRS评分及术前、术后的胃窦容量均无统计学差异(P>0.05)。在通气工具插入相关并发症方面,L组的咽痛率和术后咳嗽发生率显著高于H组(P<0.05),H组鼻塞发生率高于L组(P<0.05)。术中不良反应包括低氧血症、癫痫发作、体动、口干和寒战2组均无统计学差异(P>0.05)。结论HFNC应用于清醒开颅手术能达到喉罩的氧合效果,且在唤醒阶段更具优势,不会造成气压伤和颅内压增高的情况。

监测麻醉与睡眠-清醒-睡眠技术用于脑功能区肿瘤手术术中唤醒的对比观察

目的:对比观察监测麻醉与睡眠-清醒-睡眠技术在脑功能区肿瘤手术术中唤醒的安全性和有效性。方法:选择脑功能区肿瘤病人32例,随机数字表法均分为监测麻醉(MAC)组和睡眠-清醒-睡眠麻醉(AAA)组。分别在MAC和AAA麻醉下行清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。记录病人上头架前后、切皮前后、颅骨钻孔前后和缝皮前后MAP和HR变化。计算麻醉药、升压药和降压药用量,并记录唤醒时间、手术结束到出室时间和不良反应发生情况。结果:与AAA组相比较,MAC组上头架前后、切皮前后、颅骨钻孔前后和缝皮前后MAP和HR变化幅度明显偏小,麻醉药和升压药量明显偏少,唤醒和出室时间明显缩短,术后恶心发生明显减少,缺氧、二氧化碳蓄积和呼吸抑制次数明显增多(P均<0.05)。结论:MAC和AAA均可安全用于脑功能区肿瘤手术术中唤醒;MAC较AAA唤醒更快,血流动力学更稳定,围术期恶心呕吐发生率更低,但更易出现可接受的呼吸抑制。

镇静清醒麻醉下手术切除语言功能区脑胶质瘤

目的探讨清醒麻醉下手术切除语言功能区胶质瘤并保全其语言功能的可行性及其治疗效果。方法选择位于语言功能区的脑胶质瘤患者10例,实施头皮神经干阻滞麻醉后全程清醒开颅手术,切除肿瘤中维持患者进行出声连续计数的语言功能监测,使尽可能全切肉眼可见肿瘤而保存功能脑区。结果清醒开颅手术全过程中麻醉满意,手术中患者能很好地完成语言监测配合,其中8例患者实现肿瘤的肉眼全切;术后未出现手术相关性语言障碍并发症;随访6～20个月,无肿瘤复发病例。结论局部阻滞麻醉下全程清醒手术能很好保障脑功能区病灶的开颅切除,术中出声连续计数的语言功能监测对安全切除语言功能区肿瘤有重要定位指导意义。

脑功能区胶质瘤手术治疗策略进展

功能区胶质瘤的手术一直是神经外科的挑战,既要尽可能多地切除肿瘤,又要尽量保留运动语言等重要神经功能。近年来诸多新技术的应用使手术有了改观,多模态神经导航引入了功能磁共振成像以及神经纤维束的影像,提高了手术的准确性;术中磁共振成像及术中超声的优势是实时成像;清醒开颅及皮质电刺激术中功能作图技术评估神经功能最佳;应用肿瘤特异性荧光成像可在术中依靠荧光辨别肿瘤组织。以上新策略改善了手术效果,给患者带来福音。

超声引导下头皮神经阻滞用于脑功能区肿瘤切除术中唤醒一例

病人,女,21岁,体重58kg。因突发一过性右上肢抽搐并晕厥2周,再发一过性右上肢抽搐3天入院。头颅CT及MRI检查提示左顶叶肿瘤性病变,少突胶质细胞瘤可能性大。拟在术中唤醒联合神经电生理和颅脑超声定位下行功能区脑肿瘤切除术。由于肿瘤邻近皮质运动区,术中唤醒后只需要患者配合运动手脚,决定行睡眠-清醒-睡眠技术（asleep-awake-asleep,AAA）,喉罩保护气道。

雷米芬太尼在神经外科手术中的应用

雷米芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药，起效迅速，停药后迅速清除：临床剂量的雷米芬太尼对于颅内压（intracranial pressure，ICP）和脑血流CO2反应性影响小，可引起剂量依赖性MAP下降，从而影响脑灌注压（cerebral perfusion pressure．CPP）：神经外科开颅手术应用雷米芬太尼持续输注，术中血流动力学平稳．术后恢复迅速，清醒质量高．有利于早期进行神经功能评定，术后应充分镇痛，从而避免由于疼痛不适引起颅内压增高、颅内出血等不良事件；雷米芬太尼应用于清醒开颅技术具有一定的优势；雷米芬太尼TCI技术用于开颅手术更有利于术中维持循环稳定。

右美托咪啶用于脑功能区手术术中唤醒麻醉的观察

目的观察右美托咪啶应用于脑功能区手术术中唤醒麻醉的有效性及安全性。方法 15例择期脑功能区(运动区病灶)手术患者,麻醉诱导为丙泊酚靶控输注(Cp 4 mg·L^(-1))、顺苯磺酸阿曲库铵、瑞芬太尼(Cp 3μg·L^(-1))。气管插管后2 min,丙泊酚Cp调整为2.5 mg·L^(-1),瑞芬太尼Cp调整为2μg·L^(-1),先在10 min内缓慢泵入右美托咪啶负荷量1μg·kg^(-1),然后以0.2~0.7μg·kg^(-1)·h^(-1)维持。右美托咪啶负荷量输注结束时,停止丙泊酚TCI。外科医师在手术开始时拟定唤醒时间点(T_0),在T_0前10 min瑞芬太尼Cp减少为0.5μg·L^(-1),右美托咪啶减少为0.2μg·kg^(-1)·h^(-1)。患者自主呼吸恢复后,若能按指令活动双手及双足,即视其为清醒。观察唤醒时间、唤醒质量、唤醒期间不良事件、围唤醒期生命体征以及术终即刻外科医师和术后第2天随访时患者对术中唤醒实施过程的满意度。结果唤醒时间(11.5±3.7)min;唤醒质量Ⅰ级加Ⅱ级93.3%;唤醒期间不良事件平均发生率6.67%;外科医师和患者对术中唤醒实施过程的满意度分别为(96.8±4.6)分和(90.4±5.9)分。结论右美托咪啶可安全有效地应用于脑功能区手术术中唤醒麻醉,具有唤醒时间短,唤醒质量高,唤醒期间不良事件发生率低,外科医师及患者对术中唤醒实施过程满意度高等优点。