品管圈活动在降低住院患者口服药漏发率中的研究

目的探索品管圈活动在降低住院患者口服药漏发率中应用效果。方法运用品管圈的管理方法,找出住院患者口服药漏发原因,进行分析、讨论、制定改进措施及效果评价。结果开展品管圈活动前住院患者口服药漏发率为15.99%,目标值为6.95%,活动后降至1.72%,病人满意度由原来的82%上升至95%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论开展品管圈活动,优化发药流程,改善不规范护理行为,能有效降低住院患者口服药漏发率,减少药物浪费,确保患者服药到口,保证用药安全,提高患者满意度。

品管圈活动在降低肿瘤患者口服药漏发率中的应用

目的通过品管圈法降低患者口服药漏发率。方法以10人为1个圈,按主题选定、活动计划拟定、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进10个步骤实施。结果患者口服药的漏服率由活动前的5例/w下降到活动后的1.5例/w。结论品管圈活动的开展不仅能够降低口服药的漏发率,规范护理流程,做到护理质量的持续改进,还能提高全员的工作积极性及品质改善的能力,增强团队协作精神与凝聚力。

根因分析法在住院患者口服药漏发质量改进中的应用

目的探讨实施根因分析法在护士降低住院患者口服药漏发率的应用效果。方法选择2017年9月15日至9月29日3761发药人次为对照组,10月9日至10月23日的3325发药人次为实验组,对照组靠发药护士的自觉性按照常规发放药物;实验组进行根因分析法实施质量改进;比较两组患者口服药漏发率。结果实验组实施根因分析法质量改进后住院病人口服药漏发率小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施护理根因分析法真实评价了护理工作质量,确定住院病人口服药漏发主要原因,降低漏发率,提高护理质量。

预防气象报文迟发漏发措施研究

对于机场的安全工作,气象报文的迟发漏发具有相当不良的后果。机场天气报告和机场预报是飞行气象情报的重要组成部分,发布两者信息内容是机场气象台的重要责任。但是由于各种各样的原因,迟发漏发还是时有发生。气象报文的迟发和漏发会构成不安全事件及工作质量差错中的一般差错或严重差错。接下来笔者将对具体迟发漏发的案例进行分析,并且探索改进的方法。

品管圈在降低出院患者带药漏发率中的应用

总结了品管圈活动在降低出院患者带药漏发率中的应用方法及效果。主要包括组成品管圈,确定主题,制定活动计划,把握现况,设定目标,分析原因并制定对策。认为品管圈活动可降低出院带药漏发率,对提高护理服务质量,降低不良事件发生率,推动管理工作的开展和促进个人能力的提升都产生积极的影响。

一起信号漏发未被及时发现导致开关拒动的案例分析

介绍一起因"控制回路断线"信号漏发而未被及时发现,导致遇故障开关拒动,造成事故范围扩大的案例,通过具体分析找出内在原因,针对暴露出的问题提出相应的防范措施。望该案例分析对监控运行人员和运维人员都有一定的参考价值和思考意义。

品管圈在降低一日清单漏发率中的应用

目的研究品管圈方法用于降低一日清单漏发率的效果。方法科室组成7人的品管圈小组,主题为降低一日清单漏发率。结果经过品管圈活动后,一日清单漏发率由23.7%降至3.87%,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论品管圈活动有效降低一日清单漏发率,提升患者满意度。

均值-标准差控制图中σ估计量的比较

在均值-标准差(x-s)控制图中,对总体参数σ (总体标准差)的估计至关重要。文章通过规范研究和实证研究,系统比较了合并标准差s_(p)和现有国标中的s以及以二者为基础构造的统计量σ1、σ2,认为sp不仅计算更直接,而且在其基础上构造的统计量σ1可以大大提高控制图诊断过程的准确性。因此,应该改进现行的均值一标准差常规控制图中关于标准差控制图中心线的设置(用sp替代s)以及总体参数σ估计量(用σ1替代σ2)的国家标准,更好地发挥该统计工具在企业过程管理中的作用。

胶济铁路事故,能否换来“亡羊补牢”

70多个生命、400多名伤者、两列相撞的火车、被迫中断20多个小时线路……这一切仅仅是因为一条漏发的调度命令?庞大的铁路系统为何如此脆弱?千里之堤,溃于蚁穴。

变电站遥信误报问题分析和解决

针对遥信误发、漏发问题产生的原因,从技术角度进行较全面分析并提出解决方案。

物流企业过程能力指数置信限分析

文章介绍了几种常用的过程能力指数置信下限的计算方法,分析和比较了各种计算方法的性能和优缺点,指出在应用过程能力指数监控物流工业过程和评价过程性能时,必须仔细考虑小样本情况下能力指数统计估计的不确定性风险。

民航西南气象观测预警与上报系统的实现

民航西南气象观测预警推送及信息上报系统以提高民航西南地区气象安全质量为出发点,通过实时监控西南地区40多家机场气象台例行观测报告的发报情况从而提供预警服务。同时统计气象报文迟发与漏发情况并信息上报至民航西南各地区监管局。系统底层调用第三方WebService短信API来实时推送信息。该系统极大的提高了中心预警服务与信息上报的实时性与主动性,有效的提升了中心对外服务的质量和效率以及民航气象安全质量管理水平。

腹腔镜直肠癌超低位前切除术造口回纳后再发吻合口漏危险因素分析

目的探讨腹腔镜直肠癌超低位前切除术(Ls-uLAR)并发直肠吻合口漏病人的转归,并对造口回纳后再发吻合口漏的危险因素进行初步分析。方法回顾性分析北京大学第一医院普通外科2012年1月至2020年12月同一手术团队完成的Ls-uLAR并发吻合口漏的31例直肠癌病人的临床资料及随访结果,对造口回纳后再发吻合口漏的临床特征及危险因素进行分析。结果371例接受Ls-uLAR的病人中有31例(8.4%)术后并发吻合口漏。其中预防性造口术后吻合口漏23例(23/307,7.5%),其转归为:1例围手术期死亡,1例吻合口复发再次行经腹-会阴联合切除术,6例吻合口重度狭窄难以回纳,15例经保守治疗吻合口漏临床愈合(其中2例因肺转移而放弃回纳);无预防性造口术后吻合口漏8例(8/64,12.5%),其转归为:1例围手术期死亡,2例急诊行回肠造口,5例经保守治疗愈合。符合吻合口漏临床愈合标准的15例病人于初次术后3~16个月行造口回纳,其中8例(8/15,53.3%)再次出现吻合口漏。单因素分析结果显示:新辅助放化疗(是vs.否:100.0%vs.30.0%,P=0.026)、初次术中出血量(>50 mL vs.≤50 mL 87.5%vs.14.3%,P=0.010)及吻合口内镜下缺血征象(有vs.无:85.7%vs.25.0%,P=0.041)与再发吻合口漏相关。8例再发吻合口漏病人表现为骶前脓肿并继发不完全性肠梗阻4例,反复发作肛周脓肿和肛瘘2例,直肠阴道瘘2例。所有再发漏病人经保守治疗1~2个月均未能愈合,除1例直肠阴道瘘拒绝再次造口外,其余7例均改行横结肠造口。结论腹腔镜直肠癌超低位前切除术并发吻合口漏结局不良,继发吻合口狭窄及回纳后再发吻合口漏的风险较高,对吻合口漏病人的临床愈合标准、造口回纳时机和手术方式,尤其是新辅助放化疗后病人仍有待进一步研究。