激光打孔心肌血运重建术新进展

激光心肌血运重建术(TMIR)是利用激光在缺血的左心室壁制造多个心肌隧道,以促使心腔内的氧合血经隧道注入心肌内,并通过心肌大量的窦状隙及冠状动脉交通网营养该区域心肌。在60年代用针穿刺左心室壁造成孔道改善心肌缺血的基础上Mirhoseini等在70年代末开始了TMLR的实验研究。80年代围绕TMLR的组织学、生理学、生物物理学等方面的研究报道较多,低功率二氧化碳激光TMLR作为冠脉搭桥(CABG)的辅助方法也开始用于临床。90年代在高功率二氧化碳激光成功地用于人心脏跳动下心肌打孔手术后,TMLR成为单独治疗晚期重症冠心病的另一种新方法。1994年尸检发现了激光孔道长期通畅并内皮化及与周围心肌血窦相沟通的组织学证据。近年来,有关TMLR在(1)促进血管内皮生长方面的实验研究,(2)用磁共振成像(MRI)、单光子发射计算机断层(SPECT)和正电子断层扫描(PET)、心肌造影超声(MCE)等手段进行临床随访,(3)临床开展的心脏搏动条件下CABG结合TMLR,(4)TMLR术式及其适应证的选择等实验与临床应用方面均有很大进展。

超声心动图在激光打孔心肌血运重建术中的应用

对于有弥漫性冠脉小血管病变不能接受经皮冠状动脉血管成形术和冠状动脉搭桥术的患者,激光打孔心肌血运重建术(TMLR)为改善心肌血液供应提供了一种新手段。超声心动图检查成为TMLR中不可缺少的诊断技术。本文重点讨论多巴酚丁胺超声心动图、经食管超声心动图、心肌造影超声心动图,以及心肌内冠状动脉血流显像技术在TMLR中的应用价值。

激光、机械心肌打孔血运重建机制的探讨及比较

经皮冠状动脉介入和冠状动脉搭桥术,作为重要的心肌血运重建方式,挽救了大量冠心病患者的生命;但是,针对弥漫性血管病变患者,上述两种治疗方法受到了很大的限制。基于室腔-孔道-心肌窦状隙梯度灌注理论的心肌打孔术,已由最初的机械针刺途径发展为目前的激光方式,为大量冠心病患者的治疗带来了曙光。现就二者促进血运重建、改善心肌灌注、缓解心绞痛症状的机制作一文献综述及比较。

激光心肌打孔血运重建术

激光心肌打孔血运重建术 (TML R)是继“搭桥”和血管成型手术的第三种治疗心脏病的手术方法 ,具有开胸小、创伤小、失血少、操作难度低、手术时间短和费用低等优点 ,为那些不适合前两种手术的缺血性心脏病人提供了生存的机会 ,得到了激光医学界的普遍关注。大量临床研究结果证明 TML R可有效地改善心肌血液灌注 ,消除胸闷、心绞痛等症状 ,提高病人的生活质量。针对迄今出现的 TML R手术的不同试验结果和争议的问题进行了深入的分析 ,尤其对 TML R手术的治疗机理、参数选取、术后疗效、应用前景以及存在的难题做了细致全面的论述和探讨 ,为今后 TML

用于心肌打孔血运重建的激光器

１激光心肌打孔血运重建术由于冠状动脉病变造成心肌血液流通不畅，血流量减少，供血不足，产生心肌梗塞，病人发生心绞痛症状，严重者导致死亡。对于这一病症，Ｍｅａｒｎ在１９２８年就提出了左心室血液直接灌注心肌的概念，并于１９３３年在精细解剖学研究中发现人类心...

30例激光心肌打孔血运重建术

目的探讨激光心肌打孔血运重建术（ＴＭＬＲ）治疗重症冠心病的疗效。方法对冠心病患者气管内插管全身麻醉，经左侧第五肋间做前外侧切口进胸，在食管超声探头（ＴＥＥ）监测下施术，平均打孔（３１．４±４．９）个（２６～４２个），通畅率９６％。全组无心腔内腱索、瓣膜和传导组织损伤。术后死亡３例，存活２７例，平均随访（７．４±６．１）个月（１～１８个月），心绞痛缓解两级和两级以上者２６例（９６．３％），３～６个月时心脏核素检查显示打孔区域心肌灌注由（４２±１８）％升至（５３±２２）％（Ｐ＜０．０１），未打孔区域无明显变化。结论ＴＭＬＲ术能有效缓减心绞痛，改善心肌供血，为重症冠心病患者带来了希望。

经皮激光心肌血运重建术治疗严重冠心病患者的疗效和随访结果

目的报告和分析经皮激光心肌血运重建术(PMR)治疗严重冠心病患者的疗效和随访结果。方法采用EclipseTMR 2000DP钬激光系统行PMR,激光输出能量4J、功率3.5W、波长2.1uM、脉宽200uS。结果34例PMR操作全部完成,平均每例打孔22±6个,术后,加拿大心脏协会(CCS)心绞痛级别由术前3.2±0.4减轻至0.5±0.6(P<0.01),心绞痛减轻大于或等于Ⅱ级或消失的病例占85.3%,LVEF(n=22)由治疗前0.45±0.12增加至0.57±0.13(P<0.01);多数患者心电图缺血型ST-T改变有程度不同的改善;ECT(n=13)示缺血改善者8例。平均随访(48±9)个月,平均CCS心绞痛级别为0.7±0.8,较术前改善大于或等于Ⅱ级者仍占79.4%。并发症包括:术中激光脉冲发放时均有室性期前收缩;急性心包填塞3例,其中1例经抢救后死于心源性休克。结论对反复发作心绞痛的严重冠心病患者,PMR是一种安全和有效的治疗选择,能够显著改善临床症状和心肌缺血。

高功率CO_2激光心肌血运重建术50例临床报告

目的总结应用高功率ＣＯ２激光对５０例冠心病患者实施激光心肌血运重建术（ＴＭＬＲ）的临床经验并初步评价ＴＭＬＲ的临床效果。方法经左前外侧第五肋间或肋床小切口进胸，在心脏跳动下行ＴＭＬＲ。分析术中使用的激光能量及左心室各壁穿透率。采用酶动力学法监测围术期心肌酶变化，以评价心肌损伤。术后随访患者心绞痛及心肌灌注的改善情况。结果术后８ｈ血清肌酸磷酸激酶同工酶（ＣＰＫＭＢ）较术前明显升高（Ｐ＜００５），２４ｈ达峰值，为４０ＩＵ／Ｌ±２４ＩＵ／Ｌ，但未超过术前（１５ＩＵ／Ｌ±１０ＩＵ／Ｌ）的２倍。全组每孔平均使用脉冲激光能量为３５．６Ｊ±１２．３Ｊ，平均穿透率为９３．６％；心尖处使用激光能量最大（３７．４Ｊ±１０．８Ｊ），穿透率则最低（８３．８％）。术后３、６、１２个月心绞痛分级分别为２．１±０．３、１．７±０．３、１．７±０．３，较术前（３．７±０７）均有明显改善（均为Ｐ＜０．０５）。术后单光子发射型计算机断层扫描示心肌灌注有不同程度的改善。术后早期（３０天内）死亡率为２％（１／５０）。结论应用高功率ＣＯ２激光施行ＴＭＬＲ安全、有效。ＴＭＬＲ可明显缓解心绞痛，改善心肌灌注。术中打孔顺序适当可缩短手术时间，游离心?

急性心肌梗死区KTP激光心肌血运重建术激光孔道演变规律的实验研究

目的研究急性心肌梗死犬行KTP激光心肌血运重建术后激光孔道演变规律,探讨KTP激光心肌血运重建术的作用机制。方法结扎犬左前降支中段造成急性心肌梗死模型,在梗死区行KTP激光心肌血运重建,于术后第1、2和3个月取心脏行组织学及免疫组化检查。结果术后第1个月,激光孔道部分通畅,孔道内有大量成纤维细胞、胶原纤维和新生的毛细血管,血管内充满红细胞;术后第2个月,激光孔道大部分被胶原纤维充填,有较多的新生的毛细血管,血管内充满红细胞;术后第3个月,激光孔道基本被胶原纤维充填,只有少量的毛细血管。Ⅷ因子抗原免疫染色标记激光孔道内血管结果显示,术后第1个月每高倍视野的血管记数和血管面积最大,术后第2、3个月,血管记数和血管面积进行性减少。结论KTP激光孔道早期具有血运功能,可能是KTP激光心肌血运重建术作用机制之一;但KTP激光孔道不能保持长期通畅。

负荷超声心动图检测KTP激光心肌血运重建术后心肌存活性

目的 研究KTP激光心肌血运重建术 (TMLR)对梗死局部心肌存活性的影响。方法 家犬 12只 ,随机分为TM LR组和对照组 ,每组 6只 ,结扎左前降支中段 ,造成急性心肌梗死犬模型 ,TMLR组在梗死区以KTP激光行TMLR。术后动物饲养 2～ 3个月 ,采用多巴酚丁胺负荷超声心动图 ,检测心肌的存活性。结果 负荷超声心动图检查发现 ,TMLR组给予5 μg/(kg·min)多巴酚丁胺后室壁收缩增厚率、室壁运动幅度和室壁运动速度均有不同程度的改善 ,但当多巴酚丁胺剂量增大到 10 μg/(kg·min) ,前壁的室壁收缩增厚率、室壁运动幅度和室壁运动速度反而又减低 ;而对照组给予多巴酚丁胺 5 μg/(kg·min)和 10 μg/(kg·min)后 ,室壁收缩增厚率、室壁运动幅度和室壁运动速度进行性减低。 结论 KTP激光TMLR后梗死局部部分心肌保持存活。

1405例冠状动脉旁路移植、激光心肌血运重建术的临床分析

目的总结冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）和激光心肌血运重建术（TMLR）中的治疗难点、围术期处理要点，以提高冠心病患者的外科治疗效果。方法1997年5月～2006年1月，1405例冠心病患者中在体外循环下行CABG 825例，其中单纯CABG 666例，CABG＋心瓣膜手术98例，CABG＋室壁瘤手术55例，CABG＋左心房粘液瘤摘除术2例，CABG＋室间隔穿孔修补术2例，CABG＋升主动脉成形术1例，CABG＋纵隔内肿瘤切除术1例；非体外循环下CABG（OPCAB）500例；单纯TMLR30例，CABG＋TMLR50例。结果每例移植旁路血管2.9±1.0支。住院死亡42例（3．0％），死亡原因包括出血、心肌梗死、低心排血量综合征、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等。术后发生并发症70例，包括出血、低心排血量综合征、心肌梗死、肾功能不全等，均经积极的对症处理后治愈或好转。术前心绞痛（CCS）为Ⅲ～Ⅳ级的1177例患者中，术后1154例（98．0％）改善为0～Ⅰ级。术后随访857例（62．9％），随访时间8．3±2．9个月。随访6个月时788例（91．9％）无心绞痛发作，复查超声心动图提示：左心室射血分数0．66±0.10，较术前提高7．9％，生活质量较术前大为提高。结论CABG已成为治疗冠心病最有效的常规手术，只要能正确掌握适应证，有效地加强围术期管理，便可以扩大手术适应证范围，降低手术死亡率和并发症发生率，提高手术疗效。

激光心肌血运重建术与VEGF基因治疗犬心肌缺血心功能的变化

目的 观察 TML R联合 VEGF1 65c DNA治疗心肌缺血犬后心功能的变化。方法 健康杂种犬 36只 ,随机分为 VEGF1 65基因组、空质粒组 ,激光心肌打孔为对照组 (n=12 ) ,结扎冠状动脉造成急性心肌缺血后 6 0 min分别行CO2 激光心肌打孔和基因转染。采用热稀释法和彩色多谱勒超声心动图检测心排量 (CO)和左心室射血分数(L VEF)。结果 治疗后 6周和 12周 VEGF1 65c DNA组 L VEF和 CO显著高于激光打孔组 (P<0 .0 5 ) ,以治疗后 12周最为显著。结论 犬急性心肌缺血后采用激光心肌打孔联合 VEGF1 65基因治疗可显著改善心功能。

自体骨髓干细胞移植联合激光心肌血运重建及冠状动脉旁路移植术治疗心肌梗死的研究

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是危害人类健康的主要疾病之一,在我国,随着经济发展和人民生活水平的提高,其发病率和病死率呈逐年上升的趋势[1].针对冠心病的治疗,目前常用的药物、介入及手术治疗都仅仅是改善局部缺血心肌的供血,挽救存活心肌.……

兔自体骨髓间充质干细胞移植联合激光心肌血运重建治疗急性心肌缺血

背景:应用骨髓间充质干细胞移植修复坏死心肌,改善心脏功能已受到广泛关注。最近有报道指出激光具有促进骨髓间充质干细胞治疗心肌缺血的作用。目的:观察兔自体骨髓间充质干细胞移植联合激光心肌血运重建治疗急性心肌缺血的效果。设计、时间及地点:随机对照动物实验,于2006-01/07在安贞医院外科实验室完成。材料:成年雄性新西兰大白兔32只,随机分为4组:模型对照组、细胞移植组、激光组、联合组,8只/组。方法:造模前3d,经兔双侧胫骨穿刺抽取骨髓,经密度梯度离心和换液法分离纯化骨髓间充质干细胞,并行BrdU标记。各组兔均在全麻下结扎冠状动脉前降支建立急性心肌缺血模型,2周后,模型对照组在标记部位分3点注射0.6mLα-MEM培养基;细胞移植组同法注射等量第4代骨髓间充质干细胞悬液,细胞总数约3×106个;激光组应用高功率CO2治疗仪进行激光心肌打孔3个,功率为5J;联合组在标记点先行激光打孔,再在孔道周围心肌中层注射等量细胞悬液。主要观察指标:治疗4周后取出心脏,采用抗BrdU及抗肌钙蛋白T双重免疫组化染色检测骨髓间充质干细胞在梗死区心肌存活及分化情况,采用抗CD146免疫组化染色测定毛细血管密度,通过超声测定左室射血分数,通过计算心尖部位位移趋势及运动速度(应变)评价心肌阶段运动功能。结果:细胞移植组、联合组均检出岛状分布的双染阳性细胞,胞核呈黑色、胞浆呈棕色。与模型对照组比较,细胞移植组、激光组、联合组治疗区血管密度均显著增加(P均<0.05),且联合组增加幅度明显高于细胞移植组、激光组(P均<0.05),细胞移植组、激光组血管密度基本相似。与治疗前比较,治疗后4周细胞移植组、联合组左室射血分数、心尖段位移和应变值均明显改善(P<0.05),且与模型对照组、激光组比较差异有显著性意义(P<0.05)。结论:兔自体骨髓间充质干细胞可在心肌微环境内存活并分化为心肌样细胞,移植后联合激光心肌血运重建在增加心肌毛细血管密度方面优于单纯细胞移植或激光心肌血运重建治疗,在提高心脏功能方面的优势尚需进一步分析。

激光心肌血运重建术结合转VEGF基因对缺血心肌侧枝循环的影响

为明确激光心肌血运重建术 (Transmyocardiallaserrevascularization ,TMLR)与转血管内皮生长因子 (Vascularen dothelialgrowthfactor,VEGF)基因相结合能否促进侧枝循环建立 ,我们在猪的急性心肌缺血模型上 ,用冠脉造影观察了TMLR、TMLR +VEGF对缺血心肌侧枝循环的影响。结果显示 ,与术后即刻或单纯缺血组相比 ,TMLR(Rentrop记分 1 4± 0 9)、TMLR +VEGF(Rentrop记分 2± 0 5 )均能显著促进侧枝循环建立 (P均 <0 0 5 ) ;TMLR +VEGF组较TMLR组侧枝有增多的趋势。分时间点统计显示 ,TMLR +VEGF组 4周为 2± 0 8,8周为 2± 0 0 ,TMLR组 4周为 2± 0 0 ,8周为 1± 1 0。其中TMLR +VEGF组 4周、8周和TMLR组 4周结果无差异 ,而TMLR组 8周与其他各组相比均呈下降的趋势。提示与TMLR相比 。

经皮激光心肌血运重建术的初步临床应用(附14例报告)

目的 初步评价采用钬：ＹＡＧ激光器及其导管系统对冠心病患者行经皮激光心肌血运重建治疗（ＰＭＲ）的方法学和临床疗效。方法 １４例病人均为男性，平均年龄（６３．３ ± ７．５）岁，心绞痛史（７．３±７．０）年。病例选择标准：①药物治疗无效的Ⅲ、Ⅳ级心绞痛；②冠状动脉病变不宜作经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ）或冠状动脉旁路移植术；③左室射血分数（ＬＶＥＦ）≥４５％；④６个月内无心肌梗死病史；⑤心电图、平板试验或ＥＣＴ检查有心肌缺血证据；⑥超声检查左室壁最大舒张期厚度≥８ｍm。操作方法：先作ＲＡＯ30°和ＬＡＯ60°左室造影，冻结在最大舒张期作为定位参照；将激光系统心电同步调整在Ｔ波易损期前３0ｍs，校正实际激光能量；经大腔引导管送入激光导管，对缺血左心室壁进行激光打孔，深度控制在６ｍm以内；在屏幕上标示出打孔部位和序号以保护打孔均匀。随访观察心绞痛级别、心电图、心脏超声、ＥCT、心肌酶等。结果 每例平均打孔（１７．５ ± ４．１）个，发放脉冲（６８．１± ９．３）个，能量（ １３５．８ ± １８．２）Ｊ．ＰＭＲ操作中病人无不适，操作时间（ ８７．５ ± ２４．３） min， Ｘ线透视时间（２３．5±７．６）min。未发生心包填塞等并发症。随访（